Czym jest krwotok podpajęczynówkowy?

Krwotok podpajęczynówkowy to krwawienie z dużych i średnich tętnic czaszki do przestrzeni okołomózgowych. Są to tak zwane tętnice wewnątrzczaszkowe. Oprócz uszkodzenia spowodowanego krwawieniem skurcze naczyń krwionośnych prowadzą do zmniejszenia dopływu krwi do mózgu. Może to uszkodzić tkankę mózgową (udar, apopleksja) i prowadzić do wielu poważnych powikłań. Ze względu na duże ryzyko kolejnego krwawienia konieczne jest szybkie leczenie neurochirurgiczne.

Rocznie na 100 000 mieszkańców stwierdza się 12 nowych przypadków krwotoku podpajęczynówkowego. Krwotok podpajęczynówkowy najczęściej dotyka osób w wieku 40–60 lat. Wskaźnik śmiertelności jest wysoki i wynosi około 51 %. Pomimo leczenia neurochirurgicznego 30–50% chorych, którzy przeżyli krwotok, doznaje szkód następczych, np. zaburzeń percepcji, ograniczenia aktywności fizycznej i obniżenia jakości życia.

Przyczyny

Przyczyną krwawienia jest pęknięcie tętnicy (w około 75–80% przypadków jest to tętniak) lub wrodzona wada budowy naczynia krwionośnego (10%). Z reguły tętniaki znajdują się na gałęziach dużych tętnic mózgu. Palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, zażywanie kokainy i wysokie spożycie alkoholu należą do najważniejszych możliwych do uniknięcia czynników ryzyka krwotoku podpajęczynówkowego. W niektórych rodzinach krwotok podpajęczynówkowy występuje częściej. Kobiety są nieco bardziej narażone.

Mózg otaczają trzy opony mózgowo-rdzeniowe. Środkowa to pajęczynówka (opona pajęcza). W przypadku krwotoku podpajęczynówkowego krwawienie występuje w przestrzeni pod tą warstwą, tj. poza mózgiem. U osób dorosłych kości czaszki są twarde i nie może dojść do ich rozsunięcia. Krwawienie zwiększa ciśnienie wewnątrz czaszki. Na mózg jest wywierany silny nacisk, wskutek czego może zostać uszkodzony.

Objawy

Ten rodzaj krwotoku mózgowego zwykle zaczyna się od nagłych i silnych bólów głowy, o intensywności nieznanej wcześniej choremu. Ból zwykle zaczyna się od jednej strony lub z tyłu głowy. Często występuje sztywność karku i nudności. Obfite krwawienie może prowadzić do zaburzeń uwagi. U 25% chorych następuje spadek uwagi w ciągu 15 minut. Niektórzy są zdezorientowani. 10–50% może odczuwać skurcze, a następnie niezwykle silne bóle głowy. Około 15% chorych umiera w fazie ostrej.

Jednak możliwy jest również mniej ciężki przebieg. U jednej trzeciej chorych początkowo ból głowy jest umiarkowany, ale nasila się w ciągu kilku minut. U niektórych osób mniej poważny obraz kliniczny wskazuje na możliwość wystąpienia późniejszego ciężkiego krwawienia. Krwawienie ostrzegawcze powoduje silne bóle głowy, wrażliwość na światło, nudności, sztywność karku i utrzymuje się przez 1–3 dni. Ból głowy może być jedynym objawem nawet u 40% chorych. Czasem może się całkowicie cofnąć się w ciągu kilku minut lub godzin.

Jednak w przypadku nagłego i bardzo silnego bólu głowy należy natychmiast zasięgnąć porady lekarskiej.

Diagnostyka

Intensywne i nagłe bóle głowy ze sztywnością karku i następnie obniżonym poziomem świadomości to typowe objawy krwotoku podpajęczynówkowego. W przypadku podejrzenia chorego należy natychmiast hospitalizować. Często trudno jest wykluczyć ten stan wyłącznie na podstawie wywiadu i badania lekarskiego. Diagnozę przeprowadza się za pomocą tomografii komputerowej (TK) mózgu.

Badanie metodą tomografii komputerowej pozwala wykryć większość krwawień. Jednak najmniejsze krwawienia mogą pozostać niezauważone. Badanie TK jest szybsze niż obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (RM), ponadto bardziej precyzyjnie wykrywa krwawienie w ciągu pierwszych 24 godzin. Prawdopodobieństwo wykrycia krwotoku podpajęczynówkowego w trakcie TK mózgu wykonanej tego samego dnia wynosi 92–95%, trzeciego dnia 74%, a po upływie trzech tygodni szanse spadają do zera.

Gdy pomimo prawidłowych wyników TK nadal istnieje silne podejrzenie choroby, wykonuje się badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (punkcję lędźwiową). Pozwala to na wykrycie krwi w płynie wokół rdzenia kręgowego (mózgowo-rdzeniowym), gdyż jest on bezpośrednio połączony z wypełnionymi płynem jamami w mózgu oraz wokół niego. Punkcja lędźwiowa pozwala wykryć nawet najmniejsze krwawienie.

Obrazowanie radiologiczne naczyń (angiografia) lub angio-TK lokalizuje krwawienie i wykrywa tętniaka. Jest to także wstępne badanie przed zabiegiem chirurgicznym. Warunkiem zarówno badania, jak i zabiegu chirurgicznego jest stabilny stan pacjenta.

W przypadku stwierdzenia krwawienia z tętniaka należy zapobiec ponownemu krwawieniu poprzez najszybsze możliwe wdrożenie leczenia.

Leczenie

Leczenie ma na celu zapobiegnięcie dalszemu krwawieniu i ograniczenie już spowodowanych uszkodzeń. Wczesna diagnostyka i leczenie pozwalają na wykonanie zabiegu chirurgicznego i mogą zapobiec ponownemu krwawieniu. Pacjentowi zaleca się pozostawanie w łóżku oraz unikanie wszelkich wysiłków.

Leczenie farmakologiczne bólu opioidami służy łagodzeniu sytuacji stresujących, które wywołują ból podnoszący ciśnienie tętnicze, co zwiększa ryzyko ponownego krwawienia. Tętniaka najlepiej usunąć w ciągu 48 godzin metodą klipsowania mikrochirurgicznego albo embolizacji wewnątrznaczyniowej.

W przeszłości główną metodą leczenia był zabieg chirurgiczny na otwartej czaszce, polegający na znalezieniu miejsca krwawienia i zaciśnięciu klipsem wybrzuszenia naczynia krwionośnego. Po udanej operacji ryzyko krwawienia jest już niewielkie. Możliwość leczenia chirurgicznego w przypadku tej choroby zależy od wieku pacjenta, wielkości i lokalizacji tętniaka oraz od tego, czy gałęzie naczyniowe wychodzą bezpośrednio z tętniaka.

Leczenie tętniaków za pomocą klipsów

Embolizacja wewnątrznaczyniowa jest obecnie jedną z najczęściej stosowanych metod leczenia. Ta procedura jest małoinwazyjna. Polega na wprowadzeniu cewnika do tętnicy mózgu do punktu, w którym znajduje się krwawienie/tętniak. Wybrzuszenie w naczyniu krwionośnym jest wypełniane sprężynkami, które ostatecznie prowadzą do krzepnięcia (koagulacji) krwi w tętniaku. Na dłuższą metę zabieg ten daje lepsze efekty i jest bezpieczniejszy niż zastosowanie konwencjonalnej metody chirurgicznej. Skutecznie zapobiega ponownemu krwawieniu. Jednak leczenie wymaga częstych badań kontrolnych i uzupełniających. W niektórych przypadkach tętniak wymaga ponownego leczenia i materiał musi zostać wprowadzony ponownie.

W ostrej fazie pacjenci z krwotokiem podpajęczynówkowym powinni być uważnie monitorowani na oddziale intensywnej terapii. Tętniak jest leczony metodą embolizacji lub klipsowania w ciągu zaledwie kilku godzin na sali operacyjnej lub w centrum angiografii, natomiast całe leczenie na oddziale intensywnej terapii trwa co najmniej dwa tygodnie.

Po wypisaniu ze szpitala niezbędne są również badania kontrolne. Ich częstotliwość oraz rodzaj zależy od zastosowanego postępowania.

Rokowanie

Krwotok podpajęczynówkowy jest ostrym i bardzo niebezpiecznym stanem. Najbardziej niebezpiecznym jego powikłaniem jest krwawienie nawracające. Uszkodzenie mózgu z trwałymi ograniczeniami funkcjonalnymi może się utrzymywać. Ponadto może również prowadzić do padaczki. U około 51% wszystkich pacjentów krwotok podpajęczynówkowy jest śmiertelny. 30–50% osób, które przeżyły krwotok, cierpi na trwałe powikłania. Rok po krwotoku podpajęczynówkowym wielu pacjentów, nawet po wyzdrowieniu, nadal zgłasza bóle głowy, zaburzenia koncentracji, a także depresję i deficyty uwagi.

Dodatkowe informacje

• Bóle głowy
• Krwotok podpajęczynówkowy – informacje dla lekarzy

Autorzy

• Markus Plank, mgr, dziennikarz medyczny i naukowy, Wiedeń
• Lek. Kalina van der Bend, recenzent