Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Wyrośla adenoidalne (vegetationes adenoidales, „polipy“) to hiperplazja migdałka gardłowego (tonsilla pharyngea) w górnej tylnej części nosogardzieli.
• Powoduje ona mechaniczną niedrożność i w następstwie nawracające stany zapalne nosogardzieli, co może skutkować różnymi chorobami okolic ucha, nosa i gardła oraz całego organizmu.
  • Przerost migdałka gardłowego jest najczęstszą przyczyną obturacyjnego zespołu bezdechu sennego w wielu dziecięcym.¹
  • Niedrożność nosa z wadą zgryzu i oddychaniem przez usta („twarz adenoidalna“).
  • Przewlekłe zapalenie górnych dróg oddechowych i oskrzeli.
  • Przewlekłe zaburzenia wentylacji trąbki słuchowej z niedosłuchem i zaburzeniami rozwoju mowy.
  • Przewlekłe zapalenia ucha środkowego prowadzące do powstania perlaka.
  • Ogólne opóźnienie rozwojowe wynikające z niedotlenienia.

Epidemiologia

• U dzieci we wszystkich grupach wiekowych, w tym u noworodków.
• Szacuje się, że 20% wszystkich małych dzieci cierpi na nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych. U wielu z nich konieczna jest opinia lekarza specjalisty w kwestii konieczności usunięcia migdałków podniebiennych i/lub migdałka gardłowego.²
• Adenotomia
  • W zachodnich krajach uprzemysłowionych należy do najczęstszych zabiegów chirurgicznych w wieku dziecięcym, o czym świadczą między innymi dane z Holandii.²
    • >15 000 dzieci zoperowano w 2009 roku: 16 przypadków na 1000 dzieci w wieku od 0–4 lat i 5,5 przypadków na 1000 dzieci w wieku 5–9 lat.
    • U 60% dzieci uzasadnieniem wskazania do leczenia operacyjnego były nawracające zakażenia układu oddechowego.
• Obok tonsilektomii adenotomia jest najczęstszą operacją wykonywaną w dzieciństwie.

Etiologia i patogeneza

• Rozwój hiperplazji w wyniku (nawracającego) zapalenia.
• Powstanie „błędnego koła“: zapalenie – hiperplazja – niedrożność/zastój wydzieliny – ponowne zapalenie.
• Oprócz czynników zakaźnych do powstawania stanów zapalnych przyczyniają się alergie i narażenie na antygeny. Pod uwagę bierze się także wpływ występowania refluksu żołądkowo–przełykowego (GERD), a także niekorzystne działanie czynników dietetycznych, szczególnie bogato węglowodanowych.³

Czynniki predysponujące

• Zakażenia górnych dróg oddechowych.
• Alergie.

ICD–10

• J35.2 Przerost migdałka gardłowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowe objawy
  • Nosowy głos, oddychanie przez usta, niedrożność nosa, zaburzenia snu, częste zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych.
  • Możliwe zaburzenia słuchu (niedosłuch przewodzeniowy), opóźniony rozwój fizyczny (niedobór wagi i zaburzenia wzrostu), zaburzenia rozwoju mowy i dolegliwości alergiczne.
  • Wady zgryzu (zaburzenia w obrębie kości twarzoczaszki).
  • Nadpobudliwość, moczenie nocne.³
• Badanie fizykalne: wykrywanie przerostu migdałka gardłowego za pomocą rynoskopii tylnej.

Diagnostyka różnicowa

• Młodzieńczy włókniak nosogardła.
• Nowotwór złośliwy.
• Znaczna hiperplazja migdałków podniebiennych.
• Niekompletna atrezja nozdrzy tylnych.
• Ciało obce w jamie nosowej.
• Przerost małżowin nosowych.
• Zakaźny i alergiczny nieżyt nosa.
• Torbiel Tornwaldta.

Wywiad lekarski

• Objawy
  • Niedrożność nosa, stałe oddychanie przez usta, nosowy głos.
  • Śluzowo–ropna wydzielina z nosa.
  • Zwiększona podatność na zakażenia, nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych.
  • Głuchota, niedosłuch.
  • Nawracające zapalenia ucha środkowego.
  • Chrapanie, nocne przerwy w oddychaniu.
  • Zaburzenia snu, senność w ciągu dnia.
  • Opóźniony rozwój mowy.
  • Przewlekłe zapalenie oskrzeli.
  • Zwiększona skłonność do zapalenia zatok.

Badanie fizykalne

• Obserwacja
  
  • Otwarte usta, zmęczona twarz, płaskie fałdy nosowo–wargowe, powiększone węzły chłonne (facies adenoidea).
  • Czasami zaczerwienienie i wyprysk w okolicy górnej wargi i nosa.
• Kontrola jamy ustnej
  • Ocena migdałków podniebiennych.
  • Nieprawidłowe ustawienie zębów.
  • W zaawansowanych przypadkach wyrośla adenoidalne są widoczne w badaniu gardła poza tylną krawędzią podniebienia miękkiego.
    • W wyniku rozrastającej się tkanki adenoidalnej może dojść do ograniczenia ruchomości podniebienia miękkiego.
• Badanie palpacyjne węzłów chłonnych szyjnych.
• Otoskopia: możliwe surowicze zapalenie ucha – pogrubiona błona bębenkowa, płyn w uchu środkowym i ograniczona ruchomość błony bębenkowej.
• Możliwa głuchota przewodzeniowa (próba Rinnego i Webera ze stroikiem).

Diagnostyka specjalistyczna

• Badanie lekarskie laryngologiczne
  • Rynoskopia tylna
    • Wyrośla adenoidalne poprzedzielane bruzdami, pokrywające górną część i tylną ścianę nosogardzieli, część nozdrzy tylnych i ewentualnie ujścia trąbki słuchowej.
  • Elastyczna endoskopia nosa w diagnostyce różnicowej.
  • Mikrootoskopia.
• Diagnostyka słuchu
• Audiometria progowa.
• Przejściowe otoemisje akustyczne wywołane (transiently evoked otoacoustic emissions – TEOAE).
• Tympanometria i w razie potrzeby tubomanometria do oceny wentylacji ucha środkowego.
• Diagnostyka alergologiczna w razie wskazówek w wywiadzie lekarskim.
• Diagnostyka bezdechu sennego w razie wskazówek w wywiadzie lekarskim.
• Diagnostyka rozwoju mowy.

Dalsza diagnostyka

• Przed operacją należy wykluczyć zaburzenia krzepnięcia.
  • Obowiązkowy wywiad dotyczący krzepliwości krwi przy użyciu zweryfikowanego kwestionariusza.
  • W przypadku nieprawidłowości, dalsza diagnostyka laboratoryjno–chemiczna układu krzepnięcia.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku nieprawidłowych wyników w wywiadzie lekarskim lub otoskopii.
• U dzieci, które odczuwają dolegliwości wynikające z obrazu klinicznego choroby.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów.
• Zapobieganie chorobom wtórnym i opóźnieniom rozwojowym.

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku samego przerostu migdałka gardłowego bez innych objawów leczenie zachowawcze w rozumieniu wyczekującej obserwacji
• Od 6. roku życia następuje fizjologiczna inwolucja migdałka gardłowego, która kończy się w okresie dojrzewania.
  • Dlatego na późniejszym etapie leczenie chirurgiczne należy zalecać z większym umiarem.
• W przypadku wtórnych zapalnych objawów wyrośli adenoidalnych z poważnymi dolegliwościami (nawracająca skłonność do zakażeń z gorączką, uporczywe problemy z związane ze stanami zapalnymi uszu) przewaga leczenia chirurgicznego nad obserwacją jest niewątpliwa, lecz nie jest tak w przypadku mniej nasilonych objawów.

Zalecenia dla pacjentów i osób bliskich

• Dzieci należy bezwzględnie chronić przed biernym paleniem.
• Wyższe ułożenie głowy w łóżku może zmniejszyć obrzęki i niedrożność podczas snu.
• Członkowie rodzin/opiekunowie dzieci z wyroślami adenoidalnymi powinni w związku z zaburzeniami słuchu otrzymać informacje na temat wpływu słuchu na rozwój mowy i języka.

Leczenie farmakologiczne

• Steroidy donosowe/aerozol do nosa są jedną z opcji.
  • Ograniczają wielkość przerostu migdałka gardłowego i zmniejszają niedrożność.⁴
  • Mogą mieć korzystny wpływ na przerost migdałka gardłowego.⁵
  • Zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi.
• W leczeniu przerostu migdałka gardłowego nie należy stosować steroidów o działaniu układowym, antybiotyków ani leków przeciwhistaminowych.
• Niewskazane są krople do nosa/aerozol o działaniu obkurczającym.

Leczenie chirurgiczne

• Adenotomia może być przeprowadzona jednocześnie z paracentezą lub założeniem rurek tympanostomijnych.
• Z reguły zabieg ten wykonuje się ambulatoryjnie.
  • Przez 24 godziny musi być zapewniona ciągła opieka i obserwacja.

Adenotomia, wskazania

• 4 lub więcej epizodów nawracającego ropnego nieżytu nosa w ciągu ostatnich 12 miesięcy u dzieci w wieku poniżej 12 lat.
• Utrzymujące się objawy zapalenia migdałka gardłowego po 2 kuracjach antybiotykowych
  • leczenie antybiotykiem stabilnym wobec beta–laktamazy powinno trwać co najmniej 2 tygodnie
  • w przypadku nawracających stanów zapalnych wskazane jest wykonanie diagnostyki w celu zidentyfikowania patogenu.
• Zaburzenia snu z niedrożnością nosa występujące od co najmniej 3 miesięcy.
  • zespół obturacyjnego bezdechu sennego (obstructive sleep apnea syndrom, OSAS)
  • wtórne moczenie nocne
  • chrapanie.
• Nosowanie zamknięte, hiponosowość, niestabilny rezonans.
• Zapalenie ucha środkowego z wysiękiem do jamy bębenkowej przez ponad 3 miesiące lub z towarzyszącym drenażem jamy bębenkowej.
• Wada zgryzu lub nieprawidłowości rozwojowe w obszarze ustno–twarzowym, udokumentowane ortodontycznie i/lub stomatologicznie.
• Powikłania sercowo–płucne, w tym serce płucne, nadciśnienie płucne i przerost prawej komory związany z obturacją górnych dróg oddechowych.
• Nawracające ostre i przewlekłe zapalenie ucha środkowego z wysiękiem do jamy bębenkowej w wieku 4 i więcej lat.
• Przewlekłe nawracające zaburzenia wentylacji wyrostka sutkowatego w postaci ostrego i/lub przewlekłego zapalenia wyrostka sutkowatego lub nawracających zapaleń ucha środkowego lub zaburzeń wentylacji trąbki słuchowej z retrakcją błony bębenkowej.
• Objawy wtórne, takie jak twarz adenoidalna.

Adenotomia, technika chirurgiczna

• Standardową procedurą jest tradycyjne łyżeczkowanie instrumentalne.
  • Zabieg wykonywany jest w pozycji leżącej na plecach po intubacji dotchawiczej przez usta lub z zastosowaniem opcji mechanicznej wentylacji nadgłośniowej przy odchyleniu głowy.
  • Wyrośla adenoidalne usuwa się w znacznej części, używając do tego celu noża pierścieniowego i kleszczyków chwytających, wprowadzanych przez jamę ustną.
  • Usuwanie części migdałka gardłowego, sięgających do tylnych nozdrzy wykonuje się w razie potrzeby pod kontrolą endoskopową.
  • Śródoperacyjne tamowanie krwi przy użyciu
    • Tamponu nasączonego środkiem zwężającym naczynia krwionośne (ksylometazolina) lub
    • Elektrokoagulacji pod kontrolą endoskopu lub lusterka.
• Wypis po kontroli anestezjologicznej i laryngologicznej w dniu operacji, jeśli nie stwierdzono obrzęku, krwawienia z nosa, duszności, przedłużającego się działania narkozy.

Metody alternatywne

• Dostępne są różne metody alternatywne:
  • elektrokauteryzacja
  • microdebriding/shaving
  • chirurgia radiofrekwencyjna/koblacja
  • chirurgia laserowa.
• Nie da się określić przewagi żadnej z procedur pod względem utraty krwi, czasu operacji, powikłań i kosztów.
• Zaletą konwencjonalnego łyżeczkowania jest możliwość przeprowadzenia badania histologicznego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przerost migdałka zmniejsza się wraz z wiekiem i w nosogardzieli powstaje więcej miejsca.
• W przypadku przedoperacyjnego ubytku słuchu i/lub zaburzeń wentylacji ucha środkowego, należy po adenotomii przeprowadzić badanie ambulatoryjne ze sprawdzeniem błony bębenkowej, tympanometrią, tradycyjnym badaniem słuchu lub otoemisją akustyczną.
• Laryngologiczna kontrola rany po adenotomii.

Powikłania adenotomii

• Tymczasowa obrzęk błony śluzowej z nosowaniem zamkniętym.
• Tymczasowy ból przy przełykaniu.
• Przemijająca niedrożność nosa z zaburzeniem wentylacji trąbki słuchowej i wysiękiem do jamy bębenkowej.
• Tymczasowe upośledzenie czynnościowe zamknięcia podniebienia miękkiego ze zwracaniem nosem pokarmów stałych i płynów.
• Krwawienia pooperacyjne
  • pierwotne (występujące w ciągu pierwszych 24 godzin)
  • wtórne (występujące po 24 godzinach od operacji)
  • w wyjątkowych przypadkach ciężkie krwawienie pooperacyjne o przebiegu śmiertelnym
    • przed operacją obowiązkowy kwestionariusz dotyczący krzepliwości krwi!
• Uszkodzenie zębów, urazy nosa, w tym chrząstki, spowodowane przez narzędzia chirurgiczne.
• Zakażenia ran.
• Urazy ujścia trąbki słuchowej z zaburzeniami wentylacji.

Rokowanie

• Rokowanie jest zwykle dobre, choć mogą wystąpić nawroty.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Wyjaśnienie obrazu klinicznego i możliwych następstw.
• Po adenotomii
  • Unikanie wysiłku fizycznego (w przypadku uczęszczaniu do żłobka, przedszkola, szkoły – przez 3 dni oraz zajęć sportowych szkolnych i pozaszkolnych – przez 7 dni).
  • W przypadku krwawienia pooperacyjnego konieczna jest natychmiastowa konsultacja lekarska (laryngologiczna).

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Przerost migdałka gardłowego.

Ilustracje