Informacje ogólne

Definicja

• Tworzenie się kamienia w gruczole ślinowym lub w przewodach gruczołu ślinowego.¹
• Istnieją trzy gruczoły ślinowe:
  • ślinianka przyuszna (glandula parotis)
  • ślinianka podżuchwowa (glandula submandibularis)
  • ślinianka podjęzykowa (glandula sublingualis).
• Kamienie najczęściej (80–90%) zlokalizowane są w przewodzie wyprowadzającym ślinianki podżuchwowej.

Epidemiologia

• W angielskim badaniu częstość występowania objawowej kamicy ślinianek wynosiła od 1 na 15 000 do 1 na 30 000 osób rocznie.²
• Tworzenie kamieni stanowi połowę wszystkich chorób gruczołu ślinowego.¹
• Częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet (3:2).³
• Najczęściej występuje w wieku średnim (31-55 lat)³i dotyczy ślinianek podżuchwowych (80-90% przypadków).⁴

Etiologia i patogeneza

• Tworzenie kamieni związane jest z zastojem śliny i następuje w wyniku działania czynników miejscowych– zaburzeń wydzielania, mikrolitów, ewentualnie z udziałem bakterii.
• Równoczesne zapalenie gruczołu nie jest rzadkością, prawdopodobnie w wyniku urazu.
• Ślinianka podżuchwowa ma długi i szeroki kanał wyprowadzający, który może być podatny na zaleganie wydzieliny i odkładanie się kamieni.
• Odwodnienie i stosowanie leków antycholinergicznych może sprzyjać powstawaniu kamieni.

ICD–10

• K11 Choroby gruczołów ślinowych.
  • K11.5 Kamica ślinianek.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wyczuwalny obrzęk ślinianek lub ich przewodów wyprowadzających.
• W wywiadzie obrzęk i ból gruczołów ślinowych, zwykle z obrzękiem podczas przyjmowania pożywienia.
• W przypadku konieczności obrazowania: RTG, USG, ewentualnie RM lub TK.
• Istotne dla leczenia są:
  • symptomatologia (bezobjawowa lub z różnymi objawami)
  • wielkość, liczba i utrwalenie (ruchome, stałe) kamieni
  • lokalizacja (przewód dystalny, obszar wnęki, układ przewodów śródmiąższowych)
  • rodzaj przeszkody (kamienie, ciała obce, zwężenie, zdarzenia mieszane).

Diagnostyka różnicowa

• Świnka.
• Zapalenie ślinianki.
• Zespół Sjögrena/zaburzenie autoimmunologiczne.
• Guzy.
• Sarkoidoza.

Wywiad lekarski

• Ból i obrzęk, uczucie napięcia nad ślinianką po jedzeniu.
• Często powtarzające się zapalenie ślinianki (ostry ból, obrzęk, tkliwość, wydzielina ropna).
• Również zdarza się niekiedy tylko bezbolesny obrzęk.

Badanie fizykalne

• Badanie przedmiotowe z oględzinami i oburęcznym badaniem palpacyjnym gruczołów ślinowych, przewodów wyprowadzających.
• Wyczuwalny kamień w przedniej części jamy ustnej (dotyczy kamieni w pobliżu ujścia ślinianki podżuchwowej).
• Prawdopodobnie wyczuwalny kamień w ujściu ślinianki przyusznej na brodzie (najlepiej badać oburęcznie).
• Możliwe wyczuwalne kamienie również w samym gruczole ślinowym.

Diagnostyka specjalistyczna

• Po badaniu fizykalnym, sonografia jest metodą obrazowania diagnostycznego pierwszego wyboru.
• Badanie ultrasonograficzne jest przydatne do wykrywania kamieni oraz do wizualizacji tkanki gruczołowej.
  • Wadą sonografii jest niedostateczna ocena głębokiego odcinka ślinianki przyusznej.
  • Jako alternatywę można zastosować rezonans magnetyczny (MRT)/ tomografię komputerową (TK).
• Kamienie można również zobaczyć za pomocą standardowych promieni rentgenowskich.
  • Zdjęcia wykonuje się pod różnym kątem, ale niektóre kamienie są przepuszczalne dla promieni rentgenowskich.
• Sialendoskopia pozwala bezpośrednio uwidocznić przyczynę niedrożności.
  • Możliwość bezpośredniej interwencji (irygacja, ekstrakcja, fragmentacja [laserowa], poszerzenie, podanie leków, biopsja).
• Sialografia: badanie RTG z podaniem środka cieniującego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli obrzęk utrzymuje się przez kilka dni, zalecane jest skierowanie do laryngologa.
• Skierowanie jest wskazane również w przypadku nawrotów.
• W praktyce laryngologicznej należy sondować przewód wyprowadzający chorego gruczołu sondami do przewodu ślinowego lub plastikowymi cewnikami bez lub ze stymulacją śliny (kwas cytrynowy, kwas askorbinowy, pilokarpina).

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.
• Zapobieganie powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie polega na manipulacji i ewentualnie chirurgicznym usunięciu kamienia i leczeniu infekcji.
• Pacjenci mogą delikatnie masować śliniankę i jej przewód wyprowadzający oraz próbować „wymasować“ kamień.
• Jeśli to możliwe, należy przerwać stosowanie leków antycholinergicznych.

Farmakoterapia

• Sialagogi, czyli substancje stymulujące pracę ślinianek
  • Bromoheksyna i pilokarpina nie są dopuszczone do leczenia kamicy ślinianek.
  • Piokarpina jest wskazana do stosowania w przypadku wywołanej radioterapią suchości w ustach i zespołu Sjögrena.
  • Guma do żucia i ssanie cytryny mogą stymulować wydzielanie śliny.
• Nawodnienie, płyny do płukania jamy ustnej.
• Wskazane może być leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne za pomocą leków z grupy NLPZ.

Antybiotykoterapia

• W przypadku bakteryjnego zapalenia gruczołu ślinowego.
• Przed rozpoczęciem leczenia należy pobrać materiał na posiew bakterii.
• W początkowej terapii empirycznej można zastosować aminopenicylinę i inhibitor beta–laktamazy:
  • np. amoksycylina + kwas klawulanowy 3 x 625 mg do 3 x 1000 mg doustnie
  • alternatywy
    • cefalosporyny (np. cefaleksyna 3–4 x 1 g doustnie) 
    • klindamycyna (4 x 300 mg doustnie) 
    • flukloksacylina (3–4 x 1 g doustnie – niedostępna w Polsce) plus metronidazol (3 x 400 mg doustnie) w razie potrzeby.
• Wybór antybiotyku należy dostosować po wyniku badania bakteriologicznego i antybiogramu.
• Antybiotykoterapia powinna być stosowana przez 10 dni.
• W bardzo ciężkich przypadkach terapia dożylna (leczenie nie jest stosowane w podstawowej opiece zdrowotnej).

Procedury interwencyjne

• Rozcięcie ujścia z marsupializacją lub bez niej wraz z rekonstrukcją lub bez.
• Interwencyjna sialendoskopia.
• Manipulacje wewnątrzprzewodowe pod kontrolą USG.
• Dostęp łączony: sialendoskopia ślinianki przyusznej i otwarcie ślinianki od zewnątrz.
• Pozaustrojowa litotrypsja falą uderzeniową.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Zapalenie ślinianki.
• Powtarzające się epizody i zaburzenia przepływu śliny mogą prowadzić do obturacyjnego zapalenia ślinianek.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Kamica ślinianek.

Ilustracje

Gruczoły ślinowe, przegląd

Ultrasonografia, zapalenie ślinianki z kamieniem