Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Bolesne, ostre zakażenie błony śluzowej ucha środkowego, zwykle spowodowane wstępującym zakażeniem z nosa i gardła przez trąbkę Eustachiusza, w przypadku towarzyszącego lub wcześniejszego zakażenia górnych dróg oddechowych (zakażenie nosowe).^1-2
  • Możliwe jest również zakażenie egzogenne w wyniku perforacji błony bębenkowej.
• Ostre zapalenie ucha środkowego (acute otitis media – AOM) i wysiękowe zapalenie ucha środkowego to różne etapy ciągłego zapalenia ucha środkowego.
  • AOM charakteryzuje się obecnością wysięku w jamie bębenkowej i szybkim wystąpieniem jednego lub więcej objawów zapalenia w uchu środkowym, takich jak: otalgia, wyciek z ucha, gorączka lub drażliwość u dziecka.3
  • Wysiękowe zapalenie ucha środkowego charakteryzuje się obecnością wysięku w jamie bębenkowej bez ostrych objawów zapalenia.3
    • Może wystąpić jako choroba pierwotna lub jako następstwo AOM.
• Nawracające ostre zapalenie ucha środkowego.
  • Co najmniej 3 nawroty choroby w ciągu 6 miesięcy.
• Przewlekłe zapalenie ucha środkowego.
  • Utrzymujące się ponad 3 miesiące zapalenie, ze stałym lub okresowym wyciekiem treści śluzowej lub ropnej z ucha, zwykle z perforacją błony bębenkowej i ubytkiem słuchu.

Epidemiologia

• AOM może wystąpić łącznie u 2/3 wszystkich dzieci w ciągu pierwszych 3 lat życia.
• Zachorowalność  (niemieckie badanie LISA):
  • w 1. roku życia: 18,7%  
  • w 2. roku życia: 31,6 % (pierwsze zachorowanie: 25,6%)
  • w 3. roku życia: 31,7 % (pierwsze zachorowanie: 19,6%)
  • najczęstsza przyczyna stosowania antybiotykoterapii u niemowląt
  • średnia liczba epizodów zapalenia ucha środkowego w ciągu pierwszych dwóch lat życia: 2,2 na dziecko
  • leczenie szpitalne z powodu powikłań (zapalenie wyrostka sutkowatego, perforacja błony bębenkowej) jest ogólnie rzadkie, ze szczytową częstością między 13. a 18. miesiącem zycia)
  • wartości te są porównywalne z innymi europejskimi badaniami kohortowymi.^2,4
•  Spadek zachorowalności
  • W skali międzynarodowej, po wprowadzeniu szczepień przeciwko pneumokokom dla dzieci, zaobserwowano niewielki trend spadkowy zapadalności na AOM.

Etiologia i patogeneza

• Wysoka częstość występowania i zwykle samoistna poprawa wskazują, że zapalenie ucha środkowego jest zjawiskiem powszechnym, w dużej części podobnym do przeziębienia  – a więc częścią stopniowego kształtowania się układu odpornościowego dziecka.¹
• AOM prawie zawsze jest wtórne do wstępującego zapalenia błony śluzowej nosa, gardła, krtani lub przewodu słuchowego.
• Przyczyną częstego występowania AOM w wieku dziecięcym jest m.in. budowa anatomiczna – krótki i poziomy przebieg trąbki słuchowej, jej niedrożność spowodowana obrzękiem i przerost migdałka gardłowego.
  • Budowa anatomiczna sprzyja przedostawaniu się drobnoustrojów z nosogardła do ucha środkowego.

Mikrobiologia

• Najczęstszymi patogenami bakteryjnymi są Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae.
  • U prawie połowy dzieci można jednocześnie wykryć wirusy w uchu środkowym, zwłaszcza wirusy RSV, grypy i paragrypy.
• Szczególne postaci, takie jak krwiopochodne zapalenie ucha w przebiegu szkarlatyny lub odry, są obecnie rzadkie.

Czynniki predysponujące

• Czynnikami ryzyka są predyspozycje genetyczne, wiek pierwszego zakażenia i zwiększona ekspozycja na patogeny układu oddechowego⁵:
  • rozszczep podniebienia
  • wąskie warunki anatomiczne
  • niedojrzały układ odpornościowy u niemowląt 
  • przerost migdałka gardłowego, zapalenie migdałków
  • wcześniejsze epizody ostrego zapalenia ucha środkowego
  • refluks przełykowo-gardłowy i zarzucanie treści z nosogardła do ucha
  • ryzyko zachorowania jest zwiększone w przypadkach, gdy rodzice lub rodzeństwo również często chorowali na zapalenie ucha.
• Do innych czynników ryzyka należą:
  • uczęszczanie do żłobka w pierwszych 2 latach życia
  • bierne palenie tytoniu
  • liczne rodzeństwo
  • brak karmienia piersią w pierwszych 3 miesiącach życia
  • niski status społeczny
  • używanie smoczków
  • skaza alergiczna
  • płeć męska.

ICD-10

• H65 Nieropne zapalenie ucha środkowego.
  • H65.0 Ostre surowicze zapalenie ucha środkowego.
  • H65.1 Inne ostre, nieropne zapalenie ucha środkowego.
• H66 Ropne i nieokreślone zapalenie ucha środkowego.
  • H66.0 Ostre ropne zapalenie ucha środkowego.
  • H66.9 Zapalenie ucha środkowego, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Do postawienia rozpoznania wymagane są trzy kryteria:
  1. ostry początek choroby: nagłe wystąpienie gorączki, złego samopoczucia, drażliwości u młodszych dzieci lub bólu ucha u starszych dzieci i dorosłych
  2.  objawy zapalenia ucha środkowego: zaczerwienienie błony bębenkowej i ból ucha
  3. w badaniu otoskopowym potwierdzona obecność płynu w jamie bębenkowej, o czym świadczy:
     
     • uwypuklenie błony bębenkowej z widocznym, niekiedy ropnym wysiękiem
     • poziom płynu lub pęcherzyki powietrza za błoną bębenkową
     • wystąpienie wycieku z ucha w ciągu ostatnich 24 godzin.

Diagnostyka różnicowa

• Wysiękowe/wydzielnicze zapalenie ucha: obecność wydzieliny bez objawów infekcji.
• Zapalenie ucha zewnętrznego:
  • ból przy ucisku chrząstki ucha
  • ból przy pociąganiu za płatek ucha.
• Zaczerwieniona błona bębenkowa u niemowląt, które krzyczą/płaczą.
• Zapalenie błony bębenkowej.
• Półpasiec uszny.

Wywiad

• Główny objaw: ból ucha z towarzyszącą zwykle gorączką.
• Często poprzedzające przeziębienie.
• Objawy często pojawiają się w nocy lub gdy dziecko idzie spać.
• Dziecko jest niespokojne, łapie się za ucho.
• Stan ogólny: osłabienie, gorączka 38–39°C.
• Pogorszenie słuchu/niedosłuch.
• W przypadku samoistnej perforacji ból zmniejsza się, pojawia się wyciek wydzieliny z przewodu słuchowego.

Badanie fizykalne

• Do postawienia rozpoznania wymagane jest badanie otoskopowe.

Procedura badania otoskopowego

• W celu oceny przewodu słuchowego i błony bębenkowej, należy odciągnąć małżowinę uszną do tyłu i do góry.
  • Badania nie należy przeprowadzać na siłę.
• Zawsze należy zbadać i porównać oboje uszu.
  • Do oceny należy zapewnić dobre oświetlenie.
• Najpierw powinno się zbadać zdrowe ucho (zwłaszcza u małych dzieci, łatwiej jest uzyskać współpracę pacjenta) – unikanie rozprzestrzeniania się drobnoustrojów w przypadku nie zmieniania lejka otoskopu.

Typowe wyniki badań w otoskopii

• Klasycznie błona bębenkowa w AOM jest przekrwiona, matowa, bez refleksu, uwypuklona (głównie w części wiotkiej), mniej elastyczna.
• Zwykle na początku jest czerwona, czasem białawo-łuskowata (infekcja wirusowa), później przybiera żółtawe zabarwienie (infekcja bakteryjna).
• Perforacja błony bębenkowej może być niewidoczna.
• Ruchomość błony bębenkowej można ocenić za pomocą otoskopii pneumatycznej. Prawidłowa ruchomość przemawia przeciwko ostremu zapaleniu ucha środkowego.⁶

Badania uzupełniające 

• Tympanometria
  • Trudno dostępna w praktyce.
  • Może wspierać diagnozę, ale ma ograniczoną swoistość.
  • Jej wynik zwykle nie zmienia strategii leczenia.
• Badanie mikrobiologiczne
  • W przypadku istotnie powikłanego i nawracającego zapalenia ucha, wymagana jest diagnostyka mikrobiologiczna.
• Badania krwi
  • Niezalecane w rutynowym postępowaniu.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Wskazania do skierowania do laryngologa:
  • pogorszenie stanu zdrowia pomimo stosowanej antybiotykoterapii
  • nawracające AOM
  • sytuacja, gdy błona bębenkowa nie jest widoczna lub diagnoza jest niepewna
  • jeśli pacjent ma założoną rurkę tympanostomijną
  • przerost migdałków podniebiennych i/lub migdałka gardłowego. 
• Wskazania do hospitalizacji:
  • w przypadku wystąpienia powikłań, np. zapalenia wyrostka sutkowatego
  • w przypadku niepowodzenia antybiotykoterapii doustnej (dzieci z silnymi wymiotami lub niemowlęta w wieku poniżej 6 miesięcy)
  • pacjenci ze stanem po wszczepieniu implantu ślimakowego w ciągu ostatnich 2 miesięcy.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie bólu.
• Wyleczenie zakażenia.
• Uniknięcie powikłań.

Ogólne informacje o leczeniu

• U większości dzieci możliwa jest początkowo dostosowana do ryzyka strategia czekania (tzw. „czujne wyczekiwanie”), dzięki której w wielu przypadkach można uniknąć antybiotykoterapii.

Antybiotykoterapia w zakażeniach laryngologicznych?

• U pacjentów z prawidłową odpornością, większość przypadków AOM ustępuje samoistnie i nie wymaga antybiotykoterapii.
• Zalecana terapia objawowa obejmuje leki o działaniu przeciwbólowym/przeciwzapalnym.
• Wskazania do natychmiastowej antybiotykoterapii tylko w przypadku:
  • ciężkiego zapalenie ucha środkowego
  • dzieci w wieku poniżej 6 miesiący 
  • dzieci w wieku poniżej 2 lat z obustronnym AOM
  • wycieku z ucha z utrzymującymi się dolegliwościami (ból i/lub gorączka)
  • pacjentów z czynnikami ryzyka, m.in. niedobór odporności, ciężkie choroby podstawowe, grypa, rurki tympanostomijne, wady czaszki
• Nawet w przypadku gorączki i/lub wymiotów zaleca się obserwację przez 24–48 godzin i zalecenie antybiotyku w przypadku pogorszenia lub braku poprawy po tym czasie.
  • Ważna jest odpowiednia edukacja i współpraca z rodzicami.
  • W przypadku braku możliwości ponownej konsultacji z lekarzem w ciągu 48 godzin (np. weekend). 

Uczęszczanie do placówek opieki zbiorowej

• Stan ogólny i obecność gorączki decydują o tym, czy dziecko może pójść do żłobka lub przedszkola.

Zalecenia dla pacjentów

• Uniesienie głowy może nieco złagodzić ból.
• Środki przeciwbólowe w razie potrzeby, nie więcej niż zalecana dawka maksymalna.
• Aerozol do nosa z lekiem obkurczającym i żucie gumy (u starszych dzieci) mogą poprawić wentylację trąbki Eustachiusza, dzięki czemu ułatwiony jest odpływ wydzieliny z ucha środkowego.
• Odpoczynek fizyczny.
• Kontrola temperatury ciała.
• Odpowiednie nawodnienie, zwiększona podaż płynów w czasie gorączki.

Farmakoterapia⁷

Antybiotykoterapia

• W niepowikłanym AOM zaleca się czujne wyczekiwanie (obserwację) przez 24–48 godzin bez podawania antybiotyków.
• Metaanaliza Cochrane dotycząca skuteczności antybiotyków w AOM⁸
  • ​​w krajach rozwinietych większość przypadków AOM ustępuje samoistnie i bez powikłań
  • w przypadku większości dzieci z łagodną postacią choroby uzasadnione wydaje się podejście obserwacyjne, oparte na wyczekiwaniu
  • antybiotyki prawdopodobnie nie mają wpływu na ból w czasie 24 godzinach
  • antybiotyki mają niewielki wpływ na ból w dniach następnych i tylko umiarkowany wpływ na liczbę dzieci z perforacjami błony bębenkowej, epizodami zapalenia ucha środkowego po stronie przeciwnej i nieprawidłowymi wynikami tympanometrii
  • stosowanie antybiotyków należy rozważyć w kontekście możliwych szkód: na każde 14 dzieci leczonych antybiotykami, jedno dziecko doświadczyło zdarzenia niepożądanego (np. wymioty, biegunka lub wysypka)
  • postępowanie kliniczne powinno kłaść nacisk na porady dotyczące odpowiedniego leczenia przeciwbólowego i ograniczenia stosowania antybiotyków.
• Zalecany czas trwania leczenia antybiotykiem wynosi 5–10 dni.⁹
• W pojedynczym badaniu z randomizacją, antybiotykoterapia skracała okres z płynem w uchu środkowym, upośledzeniem słuchu i ryzykiem przedłużającego się surowiczego zapalenia ucha.¹⁰
• Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu ucha środkowego jest zalecane:
  • u dzieci poniżej 6. miesiąca życia
  • u dzieci z wysoką gorączką (powyżej 39^oC), znacznie nasilonymi dolegliwościami bólowymi i wymiotami
  • u dzieci poniżej 2 roku życia z obustronnym zapaleniem ucha środkowego
  • u chorych z wyciekiem z ucha
  • u dzieci z wadami twarzoczaszki, zespołem Downa, z zaburzeniami odporności i nawracającymi zapaleniami ucha.
• W przypadku wskazań do zastosowania antybiotyku
  • Leczenie I rzutu:
    • czas leczenia:
      • u dzieci <2. roku życia: 10 dni
      • u dzieci >2. roku życia i dorosłych: może być skrócony do 5 dni.
    • amoksycylina:
      • u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg: 1500–2000 mg co 12 godzin
      • u dzieci o masie ciała <40 mg: 75–90 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin
  • • w przypadku alergii typu nienatychmiastowego na penicyliny (reakcja typu opóźnionego) należy zastosować cefalosporynę II generacji, np. cefuroksym w dawce 500 mg co 12 godzin przez 10 dni, u dzieci 30mg/kg w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni.
    • w przypadku alergii anafilaktycznej na penicyliny należy zastosować makrolid – klarytromycynę w dawce 250–500 mg co 12 godzin, a u dzieci o masie ciała <40 kg: 15–20 mg/kg m.c. na dobę w dwóch dawkach podzielonych co 12 godzin
  • Leczenie II rzutu: 
    • amoksycyklina z kwasem klawulanowym:
      • u dorosłych i dzieci o masie ciała >40kg: 1g co 8 godzin lub 2g co 12 godzin
      • u dzieci o masie ciała <40kg: 80-90/6,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin

Środki przeciwbólowe/przeciwgorączkowe

• Stosowanie paracetamolu lub ibuprofenu
  • Ibuprofen może być nieco silniejszym środkiem przeciwbólowym.
  • Wady: stosowanie jako syrop możliwe tylko od 3. miesiąca życia.
• Paracetamol dawkowanie:
  • maks. 60 mg/kg m.c. na dobę
  • 3–4 dawki dziennie.
• Ibuprofen dawkowanie:
  • maks. 20–30 mg/kg m.c. na dobę (zgodnie z ChPL maks. 30 mg/kg m.c. na dobę)
  • podawany w 3–4 dawkach podzielonych (co 6–8 godzin).
• Kwas acetylosalicylowy
  • Przeciwwskazany jako lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy u dzieci ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Reye'a w zakażeniach wirusowych.
• Krople do nosa
  • Z patofizjologicznego punktu widzenia możliwe korzyści, zwłaszcza w towarzyszącym nieżycie nosa.
    • W przypadku udrożnienia błony śluzowej nosa obserwuje się lepszy drenaż, lepsze przyjmowanie płynów przez dziecko i lepszy sen (brak dostępnych badań kontrolowanych).
• Nie ma dowodów na skuteczność kropli do uszu zawierajacych składniki o działaniu przeciwbólowym lub anestetycznym.

Inne terapie

• Paracenteza
  • Nacięcie błony bębenkowej nie jest zalecane jako interwencja terapeutyczna w AOM.
    • Brak statystycznej różnicy w zakresie szybszego ustępowania objawów; paracenteza prowadziła do zwiększenia częstości uporczywych infekcji.
• Założenie rurki tympanostomijnej
  • Może być przydatne w przypadku nawrotów.
  • Założenie drenu u dzieci z nawracającym AOM wydaje się zmniejszać częstość występowania nawracających zapaleń ucha w ciągu pierwszych 6 miesięcy. Skutki wykraczające poza ten okres nie są wystarczająco udokumentowane.¹¹
• Rezygnacja ze smoczka?
  • Wykazano związek między stosowaniem smoczków a nawracającymi infekcjami ucha, ale nie ma jednoznacznie potwierdzonych dowodów na związek przyczynowy.^12-13

Zapobieganie

Szczepienie

• Haemophilus influenzae
  • Szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae typu B jest obecnie zalecane dla wszystkich dzieci (bakteria ta jest czynnikiem etiologicznym m.in. zapalenia nagłośni, zapalenia opon mózgowych, zapalenia płuc).
  • Szczepienie jest skierowane tylko przeciwko otoczkowym szczepom Haemophilus influenzae typu B i dlatego nie chroni przed ostrym zapaleniem ucha środkowego, ponieważ jest ono zwykle wywoływane przez nieotoczkowe szczepy Haemophilus.
• Pneumokoki
  • W skali międzynarodowej, po wprowadzeniu szczepienia przeciw pneumokokom, zaobserwowano niewielką tendencję spadkową częstości występowania AOM u dzieci.
  • Względne zmniejszenie ryzyka wystąpienia ostrego zapalenia ucha środkowego wywołanego przez pneumokoki o 86% przy zastosowaniu szczepionki 13-walentnej w porównaniu ze szczepionką 7-walentną.13
  • Metaanaliza Cochrane.14
    • Znaczące zmniejszenie ryzyka względnego dla AOM wywołanego pneumokokami.
    • Brak dowodów na ograniczenie zapalenia ucha spowodowanego innymi patogenami.
• Grypa
  • Wydaje się, że szczepienie nie zmniejsza ryzyka AOM lub zmniejsza je tylko nieznacznie.¹⁵

Dalsze postępowanie

• Unikanie czynników ryzyka:
  • dym papierosowy 
  • karmienie butelką
  • używanie smoczków.
• Guma do żucia – wg metaanalizy Cochrane¹⁶
  • Regularne żucie gumy zmniejsza nawroty zapalenia ucha środkowego.
  • Żucie gumy musi jednak odbywać się kilka razy dziennie przez długi okres czasu, co raczej nie jest wskazane dla małych dzieci.
• Krople do nosa lub preparaty doustne o działaniu ściągającym
  • Wątpliwy efekt zapobiegawczy.
• Adenoidektomia lub adenotonsillektomia
  • Brak skuteczności w zapobieganiu nawrotom, dlatego obecnie nie są zalecane.¹⁷
• Karmienie piersią
  • Wydaje się zmniejszać ryzyko zachorowania.
• Probiotyki – według metaanalizy Cochrane¹⁸
  • Prawdopodobnie mogą zmniejszyć zachorowanie na ostre zapalenie ucha środkowego u zdrowych dzieci bez jego nawracających epizodów.
  • Zmniejszają ogólną liczbę zakażeń wymagających stosowania antybiotyków (NNT 8).
  • Na podstawie dostępnych danych nie można określić optymalnego szczepu bakteryjnego, dawkowania, czasu leczenia i czasu podawania.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zwykle występuje po infekcji górnych dróg oddechowych/przeziębieniu z nagłym silnym bólem ucha i gorączką.
• Znaczne złagodzenie bólu w przypadku samoistnego pęknięcia błony bębenkowej.
• Spontaniczne ustąpienie objawów w około 60% przypadków w ciągu pierwszych 24 godzin, w około 80–85% w ciągu pierwszych 2–3 dni i w 90% po 4–7 dniach.

Powikłania

• Poważne powikłania zdarzają się bardzo rzadko.
• Najczęstszym powikłaniem AOM (biernym) jest przejściowa utrata/pogorszenie słuchu spowodowana obecnością wysięku w jamie bębenkowej i pęknięciem błony bębenkowej.
• Wysiękowe/wydzielnicze zapalenie ucha środkowego
  • Synonim: seromukotympanum.
  • Nagromadzenie surowiczego i/lub śluzowego płynu w przestrzeniach ucha środkowego bez objawów ostrego (ropnego) zapalenia.
  • Często zdarza się po ostrym zapaleniu ucha środkowego.
    • Zasadniczo oznacza fazę restytucji.
  • Zazwyczaj występuje uczucie ucisku z (często obustronnym) ubytkiem słuchu.
    • Ubytek słuchu może mieć negatywny wpływ na rozwój językowy i socjalizację dzieci.
  • Przedłużający się, jednostronny wysięk w jamie bębenkowej u dorosłych, wymaga diagnostyki specjalistycznej, gdyż przyczyną mogą być (rzadko) guzy w okolicy nosogardła. 
• Przewlekłe zapalenie ucha środkowego
  • Perforacja błony bębenkowej trwająca dłużej niż 3 miesiące, z wyciekiem z ucha i niedosłuchem przewodzeniowym.
• Zapalenie wyrostka sutkowatego
  • rzadko (1,8–3,8 na 10 000 epizodów AOM)
    • brak zmniejszenia częstości występowania zapalenia wyrostka sutkowego przy zastosowaniu antybiotyków
  • typowe: obrzęk zauszny powodujący przesunięcie małżowiny usznej (ucho może wyglądać jak „odstające”).
• Inne powikłania wewnątrzczaszkowe, takie jak rozwój zakrzepicy żył zatokowych, otogenne zapalenie opon mózgowych, zapalenie błędnika, niedowład twarzy lub ropień mózgu, są bardzo rzadkimi powikłaniami AOM. 

Rokowanie

• Rokowanie po każdym epizodzie AOM jest dobre, ale u niektórych dzieci mogą wystąpić nawroty choroby.

Dalsze postępowanie

• Wizyty kontrolne w czasie leczenia AOM, w tym konsultacje telefoniczne.
• Cele: 
  • W przypadku utrzymujących się dolegliwości w czasie leczenia objawowego dokonanie ponownej oceny i rozważenie antybiotykoterapii.
  • W przypadku dzieci, u których zastosowano już antybiotykoterapię, w razie jej niepowodzenia należy rozważyć skierowanie do laryngologa.
  • Wykrywanie ewentualnych powikłań we wczesnym stadium.
• W przypadku zaobserwowania zaburzeń rozwoju mowy, podejrzenia niedosłuchu lub utrzymującego się wycieku z ucha – kontrola laryngologiczna z pytaniami o ubytek błony bębenkowej lub przewodzeniowy ubytek słuchu.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ostre zapalenie ucha środkowego

Ilustracje