Czym jest nowotwór krtani?

Krtań (larynx) znajduje się w dolnej części gardła i stanowi przejście z gardła do tchawicy. Składa się z kilku chrząstek tchawiczych, mięśni i strun głosowych. Z zewnątrz największa chrząstka krtani, zwłaszcza u mężczyzn, widoczna jest jako tak zwane jabłko Adama. Nagłośnia zamyka krtań, gdy jemy, pijemy lub połykamy, chroniąc nas przed dostaniem się cząstek jedzenia lub śliny do tchawicy. Struny głosowe służą do regulowania przepływu oddechu i wytwarzania głosu, który powstaje w wyniku napinania i rozluźniania strun głosowych oraz dzięki przepływowi powietrza powodującego drgania strun głosowych.

Nowotwór krtani, znany także jako rak krtani, często rozwija się w odpowiedzi na przewlekłe palenie tytoniu i spożywanie alkoholu lub połączenie obu tych czynników. Nowotwór krtani jest diagnozowany każdego roku u około 5 na 100 000 osób. Mężczyźni chorują znacznie częściej niż kobiety ze względu na częstsze używanie wyrobów tytoniowych i picie alkoholu. Mediana wieku zachorowania wynosi 64 lata dla kobiet i 66 lat dla mężczyzn.

Nowotwór krtani jest często klasyfikowany na podstawie lokalizacji: nad strunami głosowymi (nadgłośniowy), na poziomie strun głosowych (głośniowy) lub poniżej strun głosowych (podgłośniowy – rzadki rodzaj). Nowotwór, który pojawia się w którymkolwiek z tych miejsc, może z czasem rozprzestrzenić się na struny głosowe i wpłynąć na brzmienie głosu.

Przyczyny

Nowotwór krtani rozwija się na powierzchni błony śluzowej w odpowiedzi na ekspozycję na substancje rakotwórcze, z których najczęstszą przyczyną jest nikotyna. Ryzyko zachorowania rośnie wraz ze czasem trwania i ilości używania tytoniu. Istnieją przesłanki wskazujące na to, że ryzyko jest zwiększone przy jednoczesnej dużej częstości spożywania alkoholu.

Wykazano, że wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV), zwłaszcza typu HPV 16, są ważnym czynnikiem powodującym powstanie nowotworu jamy ustnej i gardła. Nowotwory powiązane z HPV występują zwykle u młodszych pacjentów i najczęściej pojawiają się w okolicy języka lub szyi, ale mogą one powodować również nowotwór krtani (raka krtani).

Ryzyko wystąpienia nowotworu krtani wydaje się być zwiększone przy zawodowym narażeniu na nikiel i azbest. Możliwe jest również, że rak krtani występuje w związku z długotrwałą chorobą refluksową.

Objawy

Utrzymująca się chrypka bez obecności zakażenia dróg oddechowych jest typowym objawem nowotworu dotykającego struny głosowe. Inne objawy mogą obejmować częste odchrząkiwanie, drapanie w gardle, przewlekły kaszel i świsty słyszalne podczas wdechu, a czasami także i wydechu (stridor). Mogą też wystąpić zmiany innego rodzaju lub całkowita utrata głosu. W zaawansowanym stadium, gdy guz stopniowo rozprzestrzenia się na sąsiednie tkanki, pojawiają się zaburzenia połykania i ból podczas przechodzenia kęsa pokarmowego przez przełyk, może to być również odczuwane jako ucisk w gardle. Jeśli nowotwór rozprzestrzenia się do naczyń limfatycznych szyi, widoczne są obrzęknięte węzły chłonne. Późne objawy nowotworu krtani obejmują krwawienie, utrudnione oddychanie z powodu zwężenia wejścia do tchawicy, widoczny obrzęk gardła, ból ucha i utratę masy ciała.

Objawy takie jak chrypka i zmiany głosu występują wcześnie, gdy guz rozwija się na poziomie strun głosowych (głośni). Jeśli guz znajduje się poniżej lub powyżej strun głosowych, chrypka pojawia się dopiero później, gdy guz rozrośnie się na tyle, że osiągnie poziom głośni, zatem takie objawy są zwykle zauważane i diagnozowane dopiero później.

Rozpoznanie

Klasyczna historia choroby z uporczywą chrypką i wywiadem wskazującym na palenie tytoniu lub spożywanie alkoholu daje podstawy do podejrzenia raka. Osoby cierpiące na inne uporczywe problemy z połykaniem lub oddychaniem również powinny zostać skierowane do specjalisty laryngologa. Podczas badania personel medyczny może użyć lusterka lub endoskopu (laryngoskopia pośrednia), aby uwidocznić struny głosowe i wykryć zmiany w postaci guza. Endoskop giętki jest wprowadzany przez nos w znieczuleniu miejscowym gardła. W badani można również wyczuć powiększone węzły chłonne na szyi.

Za pomocą szpatułki intubacyjnej (laryngoskopia bezpośrednia) u laryngologa lub w szpitalu mogą być pobrane próbki tkanek guza (biopsja). Badanie to może być wykonane tylko w znieczuleniu. Pobrana tkanka jest następnie badana pod kątem obecności komórek nowotworowych przez patomorfologa. Jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone, wykonuje się dodatkowe badania. Obejmują one badanie rentgenowskie płuc w celu wykrycia ewentualnych przerzutów, jak również tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny w celu uzyskania obrazu rozległości samego guza i wszystkich dotkniętych węzłów chłonnych szyjnych. W niektórych przypadkach może być również konieczne usunięcie węzłów chłonnych z szyi lub dokładniejsze zbadanie płuc za pomocą tomografii.

Terapia

Rodzaj leczenia zależy od zaawansowania raka krtani. Po zakończeniu diagnostyki można określić stadium choroby i zaplanować terapię. Na wczesnym etapie choroby, kiedy guz rośnie w sposób ograniczony, jest on zwykle operowany lub napromieniany. Operacja i promieniowanie mogą być również stosowane w połączeniu, szczególnie w przypadkach ograniczonych do fałdów głosowych istnieje możliwość wykonania zabiegu chirurgicznego w postaci ablacji laserowej lub ablacji skalpelem, które zwykle przeprowadza się przez usta (transoralnie). W innych przypadkach operacja może być wykonana również z dostępu przez żuchwę. W zależności od rozległości może być konieczne usunięcie części krtani (laryngektomia częściowa) lub całości (laryngektomia). Następnie tchawica i przełyk zostają całkowicie oddzielone od siebie, a droga dostępu do tchawicy zostaje utworzona przez przednią skórę szyi (tracheostomia). W przypadku zajęcia węzłów chłonnych szyjnych należy je usunąć w sposób rozległy. Wszelkie ubytki można pokryć przeszczepami skóry z innych części ciała. Chemioterapia jest dostępna jako opcja leczenia uzupełniającego, ale jak dotąd może być traktowana jako środek leczniczy tylko w połączeniu z radioterapią (jednoczesna radiochemioterapia). W bardzo zaawansowanych stadiach z rozległym rozsiewem często nie ma już możliwości uzyskania wyleczenia. Celem leczenia jest wówczas złagodzenie objawów i utrzymanie dobrej jakości życia. Promieniowanie jest nadal możliwe do zastosowania celem złagodzenia objawów.

Kluczowe jest rzucenie palenia, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu raka krtani lub innych nowotworów, np. płuca, a także innych chorób, takich jak uszkodzenia naczyń krwionośnych. Zaleca się również ograniczenie spożywania alkoholu.

Konsekwencje terapii

Całkowitemu usunięciu krtani (laryngektomia) towarzyszy utrata głosu, a także trwałe powstanie tracheostomii, czyli połączenia między tchawicą a skórą szyi, dzięki któremu możliwe jest oddychanie. Pacjenci po operacji nie mogą już oddychać przez nos lub usta, do czego na początku może być bardzo trudno się przyzwyczaić. Tracheostomia musi się najpierw zagoić i być utrzymywana w stanie otwartym za pomocą plastikowej rurki. Ponieważ we wczesnym okresie po operacji drogi oddechowe są bardzo podrażnione, dochodzi do zwiększonej produkcji śluzu, co powoduje kaszel. Nadmiar śluzu można również odessać. Z czasem podrażnienie zmniejsza się, a produkcja śluzu powraca do normy. Po wygojeniu się tracheostomii można usunąć kaniulę. Ze względu na to, że po wycięciu krtani brakuje strun głosowych, nie jest możliwe wydawanie głosu. Istnieje kilka sposobów na umożliwienie ponownego mówienia.

Napromieniowanie w obszarze szyi może nieść ze sobą skutki uboczne, takie jak obniżony metabolizm z powodu upośledzenia pracy tarczycy. Ponadto pojawić się może suchość ust, uszkodzenie błony śluzowej i zwiększone ryzyko próchnicy zębów. Do działań niepożądanych radioterapii należą także choroby dziąseł i uszkodzenia kości szczęki (martwica popromienna). Częścią podstawowej opieki nad pacjentami poddawanymi napromienianiu w obszarze głowy i szyi jest standardowy program pielęgnacji jamy ustnej:

• Mycie zębów miękką szczoteczką
• Nić dentystyczna
• Płyny do płukania jamy ustnej bez agresywnych składników
• Regularne nawilżanie ust

Zalecenia żywieniowe

Bezpośrednio po operacji do przełyku wprowadza się rurkę, aby umożliwić podawanie pokarmu, ponieważ przełykanie może być bardzo bolesne, a szwy chirurgiczne muszą się prawidłowo zagoić. Podczas opieki pozabiegowej wprowadza się normalną dietę, tak wcześnie jak jest to możliwe.

Po laryngektomii zmysł węchu może być zmniejszony. Dzieje się tak dlatego, że podczas oddychania powietrze nie przepływa już przez nos, lecz bezpośrednio do płuc przez otwór w gardle – tracheostomię. Niektórzy pacjenci mogą ponownie nauczyć się odczuwać zapachy, pompując powietrze do nosa poprzez ruchy w jamie ustnej. Podczas jedzenia należy zwrócić uwagę, aby nie było zbyt gorące, ponieważ nie można już schłodzić jedzenia dmuchając na nie lub wciągając powietrze do ust. W niektórych przypadkach podczas operacji usuwa się także fragment gardła, dlatego choremu może być trudno przełknąć twarde lub suche pokarmy.

Napromieniowanie okolic głowy i szyi może powodować zaburzenia połykania, ból, zmiany w odczuwaniu smaku, a także zmniejszone wydzielanie śliny i spadek apetytu. Chemioterapia może skutkować nudnościami i prowadzić do utraty apetytu. Ważne jest, by jeść i pić wystarczająco dużo, żeby zachować siły w walce z chorobą. Pomocne mogą okazać się poniższe porady:

• Należy jeść częściej, ale mniejsze porcje.
• Należy jeść miękkie pokarmy, takie jak jajecznica, omlet, tłuczone ziemniaki, zupy, makaron, twaróg, ryby lub kasza. Można dodać sosy i buliony, aby ułatwić połykanie potraw. Suche pokarmy, takie jak tosty lub herbatniki, mogą zwiększyć ból w ustach.
• Należy pić dużo płynów.
• Należy unikać tłustych, gorących, kwaśnych lub pikantnych potraw.
• Należy unikać spożywania alkoholu i palenia papierosów.

W większości szpitali pracują dietetycy, którzy mogą doradzić najlepszy skład diety dobranej do indywidualnych potrzeb.

Rokowania

Rokowanie zależy przede wszystkim od lokalizacji i stadium zaawansowania nowotworu, średnio wskaźnik przeżycia 5 lat po leczeniu wynosi około 60–70%. Rokowanie jest dobre w przypadku diagnozy we wczesnym stadium (raki T1–T2, bez przerzutów do węzłów chłonnych). W przypadku operacji endoskopowej z użyciem lasera 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi ok. 90 %. Po usunięciu bardzo ograniczonych małych raków głośni (T1) 5-letni wskaźnik przeżycia przekracza 90%. Raki krtani należą do nowotworów szyi i głowy o najlepszym rokowaniu. Zasadniczo przeżywalność jest niższa w przypadku choroby bardziej zaawansowanej i przerzutów do węzłów chłonnych szyi.
Nawrót raka występuje najczęściej (85%) w okresie od 1 do 3 pierwszych miesięcy po terapii. Wskazane jest, aby w okresie po zakończeniu terapii zwracać uwagę na powracające lub nasilające się dolegliwości, jak również obrzęki węzłów chłonnych, a w przypadku zauważenia nieprawidłowości konsultować się z lekarzami prowadzącymi.

Dodatkowe informacje

• Nowotwór krtani, głos
• Napromieniowanie głowy i szyi
• Choroba refluksowa
• Rzucanie palenia, zalecenia
• Palenie tytoniu a ryzyko zachorowania na raka
• Nowotwór krtani (rak krtani) – informacje dla personelu medycznego

Autorzy

• Marleen Mayer, lekarz, Mannheim
• Anna Zwierzchowska, lekarz rezydent, Kraków (edytor/recenzent)