Co może być przyczyną krwiomoczu?

Nagła zmiana barwy moczu na czerwoną może się wydawać przerażająca. Jest wiele możliwych przyczyn czerwonego zabarwienia moczu, a obecność w nim krwi to tylko jedna z nich. Źródło krwawienia może być zlokalizowane w drogach moczowych: począwszy od nerek, przez dowolny odcinek moczowodów, pęcherz moczowy, na cewce moczowej skończywszy. Sporadycznie krew pojawiająca się w moczu może również pochodzić z narządów płciowych lub odbytu. U kobiet krew w moczu może pojawić się w związku z menstruacją.

Czerwone zabarwienie moczu występuje nie tylko z powodu obecności krwi, lecz także spożycia niektórych potraw, np. buraków. Leki i suplementy żelaza lub witaminy także przyczyniają się do zmiany koloru moczu. W przypadku ograniczonego przyjmowania płynów zagęszczony mocz przybiera ciemną barwę. Niektóre rzadkie choroby metaboliczne (np. porfiria) też powodują wydalanie czerwonego moczu. Ponadto krew w moczu może występować przejściowo na skutek wysiłku fizycznego lub gorączki.

Termin makrohematuria oznacza pojawienie się w moczu wyraźnie widocznej krwi. Mocz może mieć wówczas barwę od jasnoczerwonej po ciemnobrązową lub czarną w zależności od przyczyny krwawienia, którą niezależnie od tego zawsze należy wyjaśnić.

Obecności krwi w moczu nie musi towarzyszyć jego zabarwienie. Jeżeli ilość czerwonych krwinek lub czerwonego barwnika krwi w moczu jest niewielka, jego zabarwienie jest słabo widoczne (mikrohematuria). Wówczas obecność krwi w moczu może zostać przypadkowo stwierdzona podczas rutynowego testu paskowego.

Hematuria odpowiada za 5–10% skierowań do urologa. Na całym świecie od 2 do 30% ludzi cierpi na krwiomocz; występuje on częściej wraz z wiekiem. Krew w moczu występuje rzadziej u dzieci i młodzieży (1-2,5%).

Przyczyny 

Makrohematuria

Najczęstsze przyczyny wyraźnie przebarwionego na kolor czerwony u dorosłych moczu (makrohematuria) to zakażenia dróg moczowych lub choroby prostaty, a rzadziej nowotwory. Krew w moczu może być również objawem kamicy, choroby nerek lub urazu dróg moczowych doznanego podczas wypadku.

Najważniejsze możliwe przyczyny to:

• infekcje dróg moczowych (zapalenie miedniczek nerkowych lub pęcherza moczowego);
• choroby gruczołu krokowego (infekcje, łagodny rozrost gruczołu krokowego, rak);
• rzadko występujące zakażenia, które obejmują również drogi moczowe (schistosomatoza, gruźlica);
• urazy (nerek, moczowodów, pęcherza, cewki moczowej itp.);
• choroby nerek (np. kłębuszkowe zapalenie nerek);
• kamienie nerkowe /moczowe;
• rak (nerki, prostaty lub pęcherza moczowego);
• niektóre choroby krwi (hemofilia, anemia sierpowata) lub niektóre choroby autoimmunologiczne (np. ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń);
• przebarwienia spowodowane nagromadzeniem mioglobiny (substancji wytwarzanej przez komórki mięśniowe) lub hemoglobiny (czerwonego barwnika krwi), zwane mioglobinurią lub hemoglobinurią;
• żywność (np. buraki lub jeżyny);
• leki (m.in. inhibitory konwertazy angiotensyny, allopurynol, cyklofosfamid, lit, witamina B12, furosemid, tiazyd, doustne środki antykoncepcyjne lub antybiotyki);
• wysiłek fizyczny;
• gorączka.

 Mikrohematuria u dorosłych

Przypadki krwi obecnej, lecz niewidocznej w moczu (mikrohematuria) wynikają czasem z błędów pomiarowych lub innych przyczyn, które nie wymagają leczenia. Podobnie jak w przypadku makrohematurii, przyczyną mogą być jednak infekcje (np. infekcja pęcherza moczowego lub nerek), kamienie w drogach moczowych, choroba nerek lub guz.

Mikrohematurię wykrywa się czasem podczas badania rutynowego lub profilaktycznego. Jeśli nie można ustalić przyczyny mikrohematurii, zaleca się wykonanie badania kontrolnego z użyciem pasków testowych do badania moczu (testu paskowego). W dwóch przypadkach na trzy przyczyna pozostaje nieznana. Gdy dwie z trzech próbek szybkiego testu na mocz są dodatnie, uwzględniono czynniki zakłócające i brak jest dodatkowych dowodów na chorobę podstawową, mówimy fachowo o „trwałej bezobjawowej izolowanej hematurii”.

Mikrohematuria u dzieci

Możliwe przyczyny mikrohematurii u dzieci to urazy/wypadki, zakażenia dróg moczowych, kamica, zwiększone wydalanie wapnia (hiperkalciuria) lub wrodzone wady rozwojowe nerek lub dróg moczowych. Jedynie w bardzo rzadkich przypadkach przyczyną choroby jest nowotwór. U dzieci może również występować mikrohematuria niemająca znaczenia klinicznego.

Diagnostyka

Ponieważ krew w moczu może być objawem szerokiego spektrum chorób, pierwszym krokiem jest szczegółowy wywiad medyczny. Przede wszystkim lekarz musi wykluczyć inne przyczyny zabarwienia moczu lub wyników uzyskanych w szybkim teście paskowym, takie jak, np. spożycie pewnych pokarmów, przyjmowanie leków, wysiłek fizyczny lub menstruacja. Lekarz musi zapytać pacjenta o inne dolegliwości, czynniki ryzyka i okoliczności towarzyszące objawom.

Wiele z możliwych chorób wywołuje typowe objawy, np.: niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego. Zwykle dotyczy ono aktywnych seksualnie młodych kobiet, które dodatkowo odczuwają pieczenie i ból przy oddawaniu moczu, a także silne i częste parcie na mocz. Oprócz hematurii, typowe objawy (np. charakterystyczny ból) wywołują takie schorzenia jak zapalenie gruczołu krokowego u mężczyzn lub kamienie w drogach moczowych.

Jednakże brak jakichkolwiek objawów też może stanowić wskazówkę. Wtedy należy wziąć pod uwagę raka pęcherza moczowego. Wiadomo, że następujące czynniki zwiększają ryzyko wystąpienia złośliwej choroby urologicznej:

• wiek (>35 lat);
• płeć męska;
• palenie tytoniu (również po rzuceniu palenia);
• kontakt zawodowy z aminami aromatycznymi / pochodnymi aniliny;
• leczenie cyklofosfamidem;
• przypadki występowania raka pęcherza w rodzinie;
• pobyt w strefie, w której występuje bilharcjoza (zwłaszcza w tropikach).

Jeśli brak jest czynników ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy, można przyjąć postawę wyczekującą, raz do roku przechodząc kontrolę lekarską i badania lekarskie (m.in. pomiar ciśnienia tętniczego, oznaczenie stężenia białka w moczu, badania czynności nerek).

Jeśli do lekarza przychodzi dziecko z objawem krwi w moczu, lekarz zadaje pytania mogące potwierdzić lub wykluczyć choroby nerek. Czy dziecko miało ostatnio infekcję gardła? Czy jednocześnie występuje wysypka skórna? Czy występują problemy ze stawami? Czy dziecko cierpi na bóle brzucha?

Dalsze postępowanie zależy od wyników wywiadu. W przypadku jawnego zapalenia pęcherza przy braku okoliczności obciążających (np. gorączki, bólu nad nerkami, ciąży, zaawansowanego wieku, cukrzycy) z reguły nie są konieczne dalsze badania.

Badania laboratoryjne krwi i moczu dostarczają dalszych informacji na temat czynności nerek, ewentualnych procesów zapalnych czy czynników chorobotwórczych. Kształt czerwonych krwinek w moczu może pomóc w ustaleniu pochodzenia krwawienia (badanie mikroskopowe). W razie potrzeby stosuje się różne metody obrazowania, takie jak USG, TK, RM czy urografia RM.

Osoby, u których występuje krew w moczu, z chorobą nerek w wywiadzie, nadciśnieniem tętniczym, a także z innymi odbiegającymi od normy parametrami w badaniu moczu należy skierować do nefrologa.

Leczenie

Krwiomocz sam w sobie nie wymaga leczenia. Leczenie ewentualnych chorób podstawowych nie jest takie samo, ponieważ każda wymaga innego postępowania.

W wielu przypadkach infekcje bakteryjne leczy się za pomocą antybiotyków. W innych przypadkach jak np.: kamica - dolegliwości ustępują samoistnie. W przeciwnym razie, w zależności od lokalizacji i rozmiaru kamienia, można rozważyć rozbicie falą uderzeniową (ESWL), ureterorenoskopię (URS), procedury małoinwazyjne (przezskórną nefroskopię i litolapaksję, PCNL) lub laparoskopową operację otwartą.

Złośliwe guzy pęcherza leczy się operacyjnie, miejscową immunoterapią, chemioterapią, radioterapią lub połączeniem wyżej wspomnianych metod.

Dodatkowe informacje

• Niepowikłana infekcja dróg moczowych
• Łagodny przerost gruczołu krokowego
• Kamienie nerkowe
• Rak pęcherza moczowego
• Rak prostaty
• Nadciśnienie tętnicze
• Antybiotykoterapia
• Palenie szkodzi zdrowiu
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Hematuria – informacje dla lekarzy

Autorzy

• Magda Łabęcka, lekarz, Kraków (recenzent)
• Hannah Brand, absolwentka studiów medycznych (Cand. med.), Berlin
• dr med. Susanne Meinrenken, dziennikarka medyczna, Brema
• Dorit Abiry, doktorantka w Instytucie Medycyny Ogólnej, Uniwersyteckie Centrum Medyczne Hamburg-Eppendorf