Co to jest nadreaktywny pęcherz moczowy?

Zespół pęcherza nadreaktywnego objawia się naglącym parciem na mocz, z mimowolnym wyciekiem moczu lub bez, zazwyczaj z częstym oddawaniem moczu, występującym również w nocy. Jeśli naglącemu parciu na mocz towarzyszy nietrzymanie moczu (naglące nietrzymanie moczu), mówi się o „mokrym” pęcherzu nadreaktywnym. W przeciwnym przypadku stan ten określa się jako „suchy” pęcherz nadreaktywny. Zespół pęcherza nadreaktywnego określa się skrótem angielskim: overactive bladder (OAB), natomiast nietrzymanie moczu określa się skrótem polskim: NTM. Definicja nadreaktywnego pęcherza moczowego wyklucza zakażenia i inne choroby podstawowe, które mogą powodować podobne objawy. Dawniej nazywano tę chorobę drażliwym pęcherzem moczowym. Objawy występują zarówno u osób młodych, jak i starszych, i w większości przypadków mogą być leczone przez lekarza rodzinnego.

Nadreaktywny pęcherz moczowy uważa się za zaburzenie o dużej liczbie niezdiagnozowanych przypadków. Wiele osób cierpi na te dolegliwości, ale nie zgłasza się z nimi do lekarza. Z tego powodu dane dotyczące występowania są obarczone pewnym stopniem niepewności. Według statystyk nadreaktywny pęcherz moczowy występuje u około 16% społeczeństwa. Ponieważ nocne oddawanie moczu, nagłe parcie na mocz i częste oddawanie moczu są powszechnymi zjawiskami w populacji, nie ma wyraźnego rozróżnienia między dyskomfortem a chorobą, ani jasnych wytycznych co do tego, kiedy leczenie staje się konieczne.

Pęcherz nadreaktywny występuje prawdopodobnie równie często u mężczyzn i kobiet. Częstość występowania wzrasta z wiekiem. Poniżej 35. roku życia na nadreaktywny pęcherz moczowy cierpi około 7% populacji, a wśród osób powyżej 75. roku życia odsetek ten wynosi ponad 30%. U 55% kobiet z nadreaktywnym pęcherzem moczowym dochodzi do mimowolnego oddawania moczu, podczas gdy u mężczyzn odpowiedni wskaźnik wynosi tylko 16%.

Przyczyna

Objawy nadreaktywnego pęcherza moczowego spowodowane są mimowolnymi skurczami mięśnia pęcherza (wypieracza) lub nasilonymi sygnałami przekazywanymi z pęcherza do mózgu. Normalnie skurcze te lub sygnały powinny występować wówczas, gdy pęcherz w dużym stopniu jest wypełniony moczem, ale u pacjentów z pęcherzem nadreaktywnym występują one już przy częściowym wypełnieniu pęcherza. Osłabione hamowanie bodźców w ośrodkowym układzie nerwowym powoduje brak równowagi między bodźcami pobudzającymi, a hamującymi. Upośledzenie funkcji pęcherza może być spowodowane również zmianami w ścianie pęcherza.

Wiele osób cierpiących na fibromialgię wykazuje objawy pęcherza nadreaktywnego. Zmiany organiczne spowodowane cukrzycą (cukrzyca typu 1 i cukrzyca typu 2), udarem, chorobami rdzenia kręgowego, chorobami płuc, zaparciem i zaburzeniami poznawczymi mogą również przyczyniać się do rozwoju pęcherza nadreaktywnego.

Objawy

Dominującym objawem jest częste, naglące parcie na mocz. Osoby dotknięte tą chorobą chodzą do toalety ponad osiem razy na dobę, a także muszą oddawać mocz w nocy. Mimowolne oddawanie moczu związane z nagłym parciem na mocz jest problemem u niektórych pacjentów z nadreaktywnym pęcherzem moczowym („mokra” postać OAB), ale nie u wszystkich („sucha” postać OAB). Często przy naglącym parciu na mocz pacjenci nie są w stanie powstrzymać moczu i dotrzeć do toalety na czas.

Nadreaktywny pęcherz moczowy jest zaburzeniem, które wpływa na jakość życia i może prowadzić do izolacji społecznej oraz depresji. Wiele osób nie szuka pomocy, ponieważ wstydzi się swoich dolegliwości, odczuwa lęk przed ewentualną operacją, uważa, że problemu nie da się wyleczyć, lub postrzega go jako normalną i nieuniknioną konsekwencję starzenia się.

Diagnostyka

W większości przypadków diagnozę stawia się na podstawie wywiadu lekarskiego i wykluczenia innych możliwych przyczyn. Dodatkowo, wykonuje się badanie moczu w celu wykluczenia zakażenia układu moczowego (ZUM). U pacjentek przeprowadzane jest również badanie ginekologiczne. Jeśli występują typowe objawy z częstym, naglącym parciem na mocz, z mimowolnym wyciekiem moczu lub bez, lub koniecznością korzystania z toalety w nocy, zwykle nie ma wątpliwości co do rozpoznania. Przydatne może być prowadzenie dzienniczka wizyt w toalecie przez dwa do pięciu dni, aby bliżej określić charakter dolegliwości. W przebiegu leczenia można również dzięki temu sprawdzić, czy leczenie prowadzi do złagodzenia objawów.

Badania uzupełniające nie zawsze są konieczne. Badanie ultrasonograficzne może być wykorzystane do wykluczenia innych chorób pęcherza moczowego lub narządów płciowych. Jeśli rozpoznanie nie jest jednoznaczne, można przeprowadzić tak zwane badania urodynamiczne, w których bada się czynność pęcherza moczowego.

Zdecydowana większość pacjentów może być badana i leczona przez lekarza pierwszego kontaktu. W razie wątpliwości co do diagnozy lub leczenia, lub w przypadku słabej skuteczności leczenia przydatne może być skierowanie do specjalisty chorób układu moczowego (urologa) lub ginekologa.

Leczenie

Celem leczenia jest złagodzenie objawów i poprawa jakości życia. Nie ma jasnych wytycznych dotyczących tego, kiedy należy rozpocząć aktywne leczenie. Wielu pacjentom wystarczy informacja, że choroba jest niegroźna, a leczenia farmakologicznego można uniknąć. Głównym objawem jest zazwyczaj naglące parcie na mocz, a osoby z tym i innymi wyraźnymi objawami doświadczają obniżonej jakości życia i odczuwają objawy jako dokuczliwe. Muszą one same rozstrzygnąć, czy dolegliwości są na tyle silne, że istnieje potrzeba leczenia. Wraz z lekarzem należy ocenić potrzebę terapii w odniesieniu do skuteczności, reakcji niepożądanych i gotowości do przyjmowania leków przez długi czas.

Jeśli leczenie zachowawcze z treningiem pęcherza, fizjoterapią, treningiem mięśni dna miednicy i lekami zawiedzie, możliwe jest zastosowanie leczenia operacyjnego, które wydaje się być skuteczne, ale nie zostało jeszcze tak dobrze zbadane, jak metody wskazane poniżej.

Terapia behawioralna i fizjoterapia

Zalicza się tutaj trening pęcherza i zmiana nawyków toaletowych, prowadzenie dzienniczka mikcji i trening mięśni dna miednicy.

Najprostszym i w wielu przypadkach jedynym potrzebnym leczeniem jest trening pęcherza oparty na dzienniczku mikcji (zapisywanie wizyt w toalecie/spożywania napojów). W ten sposób pacjent ćwiczy swój pęcherz, aby móc dłużej powstrzymywać się od oddania moczu. Można stworzyć własny program treningowy, dzięki któremu będzie stopniowo wydłużał się czas do następnej wizyty w toalecie. W ten sposób pęcherz przyzwyczaja się do utrzymywania większej objętości moczu i braku potrzeby oddawania moczu tak często.

Trening toaletowy dostosowuje częstotliwość oddawania moczu do pojemności pęcherza, aby zapobiec mimowolnemu wyciekowi moczu.

Pacjenci z osłabieniem pęcherza mogą również odnieść korzyści z ćwiczeń mięśni dna miednicy. Najlepiej, jeśli poprzedzi je profesjonalny instruktaż rehabilitanta/fizjoterapeuty, zanim będą stale i systematycznie wykonywane samodzielnie w domu.

Farmakoterapia

U kobiet jako pierwszą metodę farmakologiczną zaleca się miejscowe leczenie globulkami lub maściami estrogenowymi. Badania wykazują, że miejscowe leczenie estrogenowe może być pomocne w przypadku częstego oddawaniu moczu, oddawania moczu w nocy i nietrzymaniu moczu z parciem naglącym. Dodatkowo może zwiększać wydolność pęcherza. Działaniem niepożądanym stosowania preparatów często jest uczucie napięcia w piersiach. 

W leczeniu farmakologicznym pęcherza nadreaktywnego zalecane są tak zwane leki antycholinergiczne nazywane też antagonistami receptora muskarynowego. Blokują one część aktywności neuronalnej pęcherza moczowego, zwłaszcza w fazie, gdy pęcherz jest wypełniony, a tym samym hamują naglące parcie na mocz. Leki te mają jednak niewielki wpływ na opróżnianie pęcherza. Chociaż badania wykazują zwykle dobrą tolerancję leków w starszym wieku, u dojrzałych pacjentów należy zachować ostrożność w ich stosowaniu.

Istnieje kilka preparatów stosowanych w terapii nadreaktywnego pęcherza moczowego o podobnym działaniu: daryfenacyna, fezoterodyna, oksybutynina, propiweryna, solifenacyna, tolterodyna i chlorek trospium. Leki te łagodzą dolegliwości, zmniejszają liczbę wizyt w toalecie, ograniczają mimowolne oddawania moczu, zwiększają objętość pęcherza, przy której pojawia się parcie na mocz oraz zwiększają maksymalną objętość pęcherza.

Leki zaczynają w pełni działać w ciągu jednego miesiąca i powinny stosowane przez dłuższy czas. Ich działanie utrzymuje się tak długo, jak długo są one regularnie przyjmowane. Po odstawieniu leku działanie ustaje; aby uzyskać długotrwałą skuteczność leczenia konieczna jest stała terapia.

Najczęstsze reakcje niepożądane to suchość ust, niewyraźne widzenie i zaparcia. Reakcje niepożądane są zwykle łagodne lub umiarkowane, wielu pacjentów jednak uważa je za tak uciążliwe, że przestają przyjmować przepisany lek. Pacjent może w porozumieniu z lekarzem samodzielnie dostosować dawkę, a tym samym określić, jaka dawka jest dla niego najlepsza. Można ustalić dla siebie indywidualne dawkowanie, zapewniające dobrą skuteczność przy nieznacznych reakcjach niepożądanych, co pozwala zaakceptować leczenie i czerpać z niego korzyści w perspektywie długoterminowej.

Najskuteczniejsze wydaje się połączenie treningu pęcherza, fizjoterapii i leczenia farmakologicznego.

Elektrostymulacja

W leczeniu pęcherza nadreaktywnego skuteczne okazały się różne formy elektrostymulacji. Połączenie treningu mięśni dna miednicy i elektrostymulacji jest najskuteczniejszą opcją terapeutyczną.

Elektrostymulatory to małe ręczne urządzenia elektryczne, które poprzez elektrody wysyłają w krótkich impulsach prąd o częstotliwości 10–20 Hz. Elektrostymulacja powoduje zmniejszenie lub zahamowanie aktywności nerwów mięśni pęcherza, a tym samym normalizuje jego funkcje. Urządzenie należy stosować regularnie, a więc w miarę możliwości codziennie przez dłuższy okres.

Na początku terapii pacjent zostanie poinstruowany, jak dokładnie i jak często należy w jego przypadku wykonywać elektrostymulację. Elektrostymulatory niejednokrotnie mają możliwość wyboru programu dla leczonego zaburzenia i dlatego są bardzo łatwe w użyciu. Leczenie jest bezpieczne i nie ma szkodliwych skutków.

Leczenie operacyjne

Jeśli wszystkie metody leczenia zachowawczego zawiodą, lekarz może zalecić również leczenie operacyjne. Możliwe zabiegi obejmują infiltrację ściany pęcherza toksyną botulinową typu A, krzyżową neuromodulację inwazyjną, a w ostateczności wykonanie pęcherza zastępczego lub urostomii.

Toksyna botulinowa typu A

Podczas zabiegu endoskopii pęcherza moczowego do ściany pęcherza moczowego wstrzykiwana jest toksyna botulinowa typu A. Efekt pojawia się w ciągu 14 dni, ale utrzymuje się tylko przez sześć do dwunastu miesięcy, ponieważ toksyna botulinowa typu A ulega rozkładowi w organizmie. Dlatego dla uzyskania trwałego efektu leczenie należy powtarzać w regularnych odstępach czasu. Działaniami niepożądanymi leczenia są w rzadkich przypadkach zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego.

Inwazyjna neuromodulacja krzyżowa

W przypadku ciągłej neuromodulacji krzyżowej, w czasie operacji w otwory dla nerwów rdzeniowych kości ogonowej wprowadza się elektrody stymulujące, które są stale obsługiwane przez generator impulsów. Mechanizm działania odpowiada elektrostymulacji zewnętrznej. Jedną z zalet tej metody jest fakt, że elektrody znajdują się bliżej nerwów i stymulują je nieprzerwanie. U 10% pacjentów po operacji występują powikłania.

Pęcherz zastępczy / urostomia

Dopiero gdy wszystkie opisane dotychczas sposoby leczenia zawiodą, a objawy pozostają bardzo uciążliwe, jako ostatnią możliwość poprawy jakości życia należy rozważyć wykonanie pęcherza zastępczego lub urostomię.

Prowadzone są badania nad innymi możliwościami leczenia.

Środki pomocnicze

Istnieje szereg środków pomocniczych dla osób cierpiących na nietrzymanie moczu, na przykład pieluchy, wkładki i specjalne majtki. Są one dostępne w aptekach i sklepach medycznych, a u pacjentów spełniających określone przepisami kryteria mogą być częściowo opłacane z ubezpieczenia zdrowotnego.

Rokowanie

Jest to schorzenie przewlekłe, obniżające jakość życia. Dzięki zastosowaniu odpowiedniego leczenia można uzyskać skuteczną kontrolę nad objawami i dobrą jakość życia mimo utrzymujących się problemów.

Dodatkowe informacje

• Nietrzymanie moczu z parcia naglącego
• Zestaw ćwiczeń w naglącym parciu na mocz
• Nadreaktywny pęcherz moczowy — informacje dla lekarzy