Czym jest wysiłkowe nietrzymanie moczu?

Wysiłkowe nietrzymanie moczu to mimowolny wypływ niewielkich ilości moczu podczas kaszlu, kichania, śmiechu lub wysiłku fizycznego. U osób dotkniętych chorobą, stwierdza się osłabienie struktur mięśniowych i łącznotkankowych odpowiedzialnych za podtrzymanie pęcherza moczowego. Na skutek dodatkowego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej – np. w trakcie śmiechu lub kaszlu – część moczu znajdującego się w pęcherzu przedostaje się przez cewkę moczową na zewnątrz.

Nietrzymanie moczu jest częstym problemem dotyczącym przede wszystkim kobiet. Około połowa z nich cierpi na wysiłkowe nietrzymanie moczu. 10% pozostałych osób dotkniętych schorzeniem choruje na tak zwane nietrzymanie moczu z naglącym parciem, zaś u pozostałych pacjentów występuje mieszana forma obu rodzajów nietrzymania lub inne rzadkie jego przyczyny. 

Nietrzymanie moczu wywiera fizyczny, psychiczny i społeczny wpływ na samopoczucie i obniża jakość życia osób nim dotkniętych. Jednak mniej niż połowa osób dotknięta nietrzymaniem moczu zasięga w związku z nim porady lekarskiej, pomimo tego, że istnieją skuteczne metody leczenia (patrz niżej).

Objawy

Typowy jest mimowolny wypływ moczu związany z wysiłkiem fizycznym, kaszlem, kichaniem, śmiechem, uciskaniem, podnoszeniem ciężkich przedmiotów lub innymi czynnościami zwiększającymi ciśnienie w jamie brzusznej. Ilości popuszczanego moczu są zazwyczaj niewielkie. Czasami pojawiają się dodatkowe objawy parcia, zwłaszcza przy zmianie pozycji z siedzącej lub leżącej na stojącą.

Przyczyny

Wysiłkowe nietrzymanie moczu zwykle spowodowane jest kilkoma czynnikami. Przede wszystkim są to osłabienie mięśni dna miednicy, aparatu podporowego cewki moczowej lub uszkodzenie nerwu sromowego, zaopatrującego mięśnie miednicy i samej cewki moczowej. Razem struktury te zapewniają szczelne zamknięcie pęcherza moczowego i całkowitą kontrolę nad oddawaniem moczu. Ulegają one osłabieniu zwłaszcza w starszym wieku w wyniku zmian hormonalnych zachodzących podczas menopauzy.

Ciąża i poród (zwłaszcza poród drogą pochwową) sprzyjają rozwojowi wysiłkowego nietrzymania moczu.

W przypadku mężczyzn wysiłkowe nietrzymanie moczu może wystąpić po chirurgicznym usunięciu prostaty (prostatektomia).

Czynniki ryzyka

• Ciąża i poród
• Nadwaga
• Przewlekłe zaparcia
• Przewlekły kaszel
• Zabiegi chirurgiczne w obszarze miednicy
• Czynniki psychologiczne
• Skłonności dziedziczne

Częstotliwość występowania

• Około 10–20% wszystkich dorosłych kobiet boryka się z nietrzymaniem moczu.
• Częstotliwość występowania wzrasta z wiekiem. U ok. 40% kobiet powyżej 60. roku życia występują objawy nietrzymania moczu.
• Trzy miesiące po porodzie około 30% wszystkich matek boryka się z problemem nietrzymania moczu.

Badania

W razie podejrzenia nietrzymania moczu u pacjenta należy zapytać o nie wprost, ponieważ osoby ciepiące na te dolegliwości często same o nich nie mówią.

Wywiad lekarski

• Przeprowadzając wywiad, lekarz pyta o rodzaj i zakres dolegliwości związanych z nietrzymaniem moczu, a także o inne objawy.
• Rejestrowane są również informacje dotyczące wcześniejszych stanów chorobowych, ciąż i porodów, przyjmowanych leków i zabiegów chirurgicznych.
• W razie potrzeby można zastosować różnego rodzaju kwestionariusze.
• Pomocne może być prowadzenie tzw. dzienniczka mikcji (mikcja to pochodzący z łaciny termin oznaczający oddawanie moczu), w którym przez kilka dni należy zapisywać swoje nawyki dotyczące picia i częstości korzystania z toalety.

Badanie przedmiotowe

• U lekarza podstawowej opieki zdrowotnej przeprowadzane jest ogólne badanie przedmiotowe.
• Jeśli dolegliwości są niejasne, można przeprowadzić prosty test wysiłkowy, obserwując, czy mocz jest popuszczany podczas kaszlu.
• Badanie ginekologiczne przeprowadzane jest zazwyczaj w gabinecie ginekologa.

Badania laboratoryjne

• Za pomocą testów paskowych do analizy moczu należy wykluczyć infekcję dróg moczowych, która może prowadzić do nasilenia objawów nietrzymania moczu. 
• Jeśli objawy wskazują na zatrzymanie moczu, wykonywane są badania określające czynność nerek.

Badanie USG

• Badanie ultrasonograficzne pozwala wykryć ewentualne choroby pęcherza moczowego.
• Aby określić ilość zalegającego moczu, można zmierzyć objętość pęcherza przed i po oddaniu moczu.

Dalsze badania

• W przypadku niepowodzenia leczenia, podejrzenia chorób neurologicznych lub planowanego zabiegu chirurgicznego zlecane są dalsze badania u lekarzy specjalistów.
• Mogą oni zastosować specjalne techniki badawcze, np. USG obszaru dna miednicy i pomiar ciśnienia w pęcherzu moczowym (tzw. badanie urodynamiczne) w celu oceny czynności pęcherza moczowego i cewki moczowej.
• Podczas pomiaru ciśnienia do pęcherza i odbytnicy wprowadza się sondy ciśnieniowe, a do opróżnionego wcześniej pęcherza moczowego wlewa się określoną ilość płynu. Pozwala to bardziej szczegółowo określić zakres i przyczyny nietrzymania moczu.

Postępowanie

Celem leczenia jest poprawa zdolności utrzymania moczu w takim stopniu, aby osoby dotknięte schorzeniem mogły odczuć poprawę jakości życia.

Metody niechirurgiczne, takie jak trening mięśni dna miednicy i leki, są leczeniem pierwszego wyboru i w przypadku wielu pacjentek daje efekty. Jeśli takie leczenie nie jest wystarczająco skuteczne, należy zastosować metody chirurgiczne.

Trening mięśni dna miednicy

Trening mięśni dna miednicy jest najważniejszą metodą leczenia w przypadku mimowolnego oddawania moczu. W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu indywidualnie dobrany trening mięśni dna miednicy powinien trwać przynajmniej 3 miesiące. Dla utrwalenia efektu najważniejsza jest kontynuacja wykonywania wyuczonych ćwiczeń w domu.

Trening mięśni dna miednicy jest zalecany również kobietom w ciąży i po porodzie, aby zapobiegać i w razie pojawienia się leczyć wysiłkowe nietrzymanie moczu.

Jeśli ćwiczenia są wykonywane prawidłowo i w sposób ciągły, stanowią skuteczną i prostą terapię bez skutków ubocznych. Rezultaty pojawiają się dopiero po kilku tygodniach od rozpoczęcia ćwiczeń – nie należy zatem przerywać ćwiczeń zbyt wcześnie, jeśli wydaje się, że nie ma poprawy.

Elektrostymulacja

Elektrostymulacja jest środkiem stosowanym „na początek” skutecznego treningu mięśni dna miednicy u pacjentek mających problemy z aktywacją mięśni dna miednicy. Dzięki elektrostymulacji mięśni można przede wszystkim „zauważyć” mięśnie dna miednicy. Przyrząd do elektrostymulacji jest niewielkim, elektrycznym urządzeniem ręcznym połączonym z sondą dopochwową, którą umieszcza się w pochwie podobnie jak tampon i za jej pośrednictwem dostarcza impulsy do mięśni dna miednicy. W połączeniu z ćwiczeniami mięśni dna miednicy można spodziewać się dobrych rezultatów. Nie udało się wykazać skuteczności elektrostymulacji bez jednoczesnego treningu mięśni dna miednicy.

Mechaniczne środki pomocnicze

Istnieją różne mechaniczne środki pomocnicze, które wprowadza się do pochwy lub cewki moczowej, aby zapobiec niepożądanemu wypływowi moczu (pessary, specjalne tampony, zatyczki do cewki moczowej). Ich skuteczność nie jest pewna. W tej kwestii należy zasięgnąć porady lekarskiej specjalisty.

Chłonne środki pomocnicze

Ponadto osoby z nietrzymaniem moczu mają do dyspozycji szeroki wybór wysokiej jakości pieluch, wkładek, specjalnych majtek i ochraniaczy na materac. Informacje i pomoc można uzyskać w przychodni lekarskiej, aptekach i sklepach z artykułami medycznymi.

Farmakoterapia

Miejscowe leczenie estrogenami

Kobiety po menopauzie dotknięte problemem nietrzymania moczu mogą poddać się leczeniu dopochwowymi globulkami lub maściami zawierającymi estrogeny. Może ono złagodzić dolegliwości pochwy oraz objawy nietrzymania moczu. Z kolei przyjmowanie tabletek z estrogenem może pogorszyć objawy nietrzymania moczu lub je wywołać. Należy przy tym uwzględnić określone schorzenia przemawiające przeciw wdrożeniu miejscowego leczenia estrogenem. Porady w tym zakresie może udzielić lekarz ginekolog.

Duloksetyna

Do czasowego złagodzenia objawów zaleca się duloksetynę, pierwotnie lek stosowany w leczeniu depresji. Wykazano, że u kobiet cierpiących na wysiłkowe nietrzymanie moczu Duloksetyna stymuluje część zewnętrzną mięśni zwieracza cewki moczowej i zwiększa pojemność pęcherza moczowego. Lek nie leczy nietrzymania moczu, ale poprawia jakość życia i zmniejsza ilość epizodów nietrzymania moczu. Efekt ten pojawia się po około 2 tygodniach, jego kontrolę należy przeprowadzić najpóźniej po 4 tygodniach. Należy również zwrócić uwagę na wszelkie mogące wystąpić działania niepożądane w związku z zastosowaniem leczenia. 

Leczenie chirurgiczne

Zabieg chirurgiczny należy rozważać tylko wtedy, gdy wszystkie zachowawcze działania niechirurgiczne nie przyniosły pożądanego efektu w dłuższym okresie. Chociaż z operacją można wiązać nadzieje na wyraźną poprawę aż do eliminacji objawów nietrzymania moczu, należy wziąć pod uwagę powikłania mogące nastąpić w trakcie zabiegu lub po nim.

• Obecnie regularnie stosuje się trzy techniki chirurgiczne: założenie taśmy pod cewkę moczową (Tension-free Vaginal Tape, TVT), wstrzyknięcia substancji zwiększającej objętość wokół cewki moczowej oraz tzw. kolposuspensja, polegająca na podniesieniu szyi pęcherza moczowego oraz pochwy.
• Wskaźniki wyleczenia są dobre i dochodzą do 85% po obserwacji w ciągu 12 miesiący.
• Do zagrożeń związanych z zabiegami chirurgicznymi należą m.in. urazy pęcherza moczowego, pochwy i cewki moczowej, krwawienia, zakażenia, dolegliwości bólowe i zaburzenia opróżniania pęcherza.

Wkładka z taśmy umieszczana pod cewką moczową

Leczeniem chirurgicznym pierwszego wyboru w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu jest wkładka z taśmy umieszczana pod cewką moczową. Zabieg polega na umieszczeniu pod środkową częścią cewki moczowej taśmy z tworzywa sztucznego w celu ustabilizowania cewki. Istnieją różne techniki chirurgiczne. Zabieg może zostać wykonany w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym.

Co można zrobić we własnym zakresie?

Pewne działania przy wysiłkowym nietrzymaniu moczu można podjąć samodzielnie:

• Należy wypijać normalną ilość płynów. Stężony mocz może zwiększać dyskomfort i ryzyko zakażeń dróg moczowych.
• Należy unikać zaparć.
• Wiedząc, że wysiłek (np. uprawianie sportu, taniec) może spowodować mimowolne oddanie moczu, przed jego podjęciem należy opróżnić pęcherz moczowy.
• W przypadku nadwagi należy zredukować masę ciała.
• Należy unikać przewlekłego kaszlu lub go leczyć. Oznacza to: rzucenie palenia, leczenie istniejących chorób takich jak astma i przewlekłe zapalenie oskrzeli (POChP).

Rokowania

Nieleczone wysiłkowe nietrzymanie moczu stanowi duże obciążenie fizyczne, psychiczne i społeczne dla osób nim dotkniętych. Zwiększeniu ulega również ryzyko infekcji dróg moczowych.

Stosując dostępne metody leczenia we właściwy sposób, można pomóc wielu pacjentkom.

Dodatkowe informacje

• Nietrzymanie moczu u kobiet
• Nietrzymanie moczu z naglącym parciem
• Trening mięśni dna miednicy
• Wysiłkowe nietrzymanie moczu – informacje dla lekarzy

Autorzy

• Martina Bujard, dziennikarka naukowa, Wiesbaden
• Dorit Abiry, doktorantka w Instytucie i Poliklinice Medycyny Ogólnej, Uniwersyteckie Centrum Medyczne Hamburg-Eppendorf
• Aleksandra Kucharska-Janik, lekarz rezydent, Oddział Okulistyczny, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie (edytor)