Na czym polega ostra niewydolność nerek?

Nerki zapewniają zrównoważoną gospodarkę wodną i mineralną oraz kwasowo-zasadową. Ich zadaniem jest wydalanie substancji niepotrzebnych lub toksycznych, takich jak np.: niektóre produkty przemiany materii, ale także produkty metabolizmu leków lub toksyny.

Nerki mają złożony aparat filtracyjny. Materiałem wyjściowym w procesie filtracji jest krew, a produktem końcowym – mocz. Nerki potrafią precyzyjnie kontrolować skład, stężenie i ilość produkowanego moczu, utrzymując w ten sposób stan równowagi gospodarki wodno-mineralnej organizmu.

Wiele różnych przyczyn może zakłócać funkcje filtracyjne i wydalnicze. W większości przypadków jest to zauważalne w postaci zmniejszenia lub nawet zatrzymania wytwarzania moczu. Ponadto przy upośledzonej czynności nerek wzrasta poziom kreatyniny we krwi. 

Choroby, które prowadzą do szybkiej utraty czynności nerek w ciągu kilku dni powodują ostrą niewydolność (uszkodzenie) nerek. Ponadto istnieją inne przyczyny, które doprowadzają do stopniowego ograniczenia czynności nerek w ciągu miesięcy i lat. Jeśli dysfunkcja nerek istnieje od co najmniej trzech miesięcy, określa się ją jako przewlekłą niewydolność nerek. Może ona też prowadzić do końcowej niewydolności nerek.

Objawy

Nie u wszystkich pacjentów z ostrą niewydolnością nerek występuje zmniejszone wydalanie moczu. U części osób dotkniętych tą chorobą początkowo objętość moczu pozostaje niezmieniona, a samą chorobę można rozpoznać jedynie na podstawie badań laboratoryjnych. W przebiegu choroby występują nudności, zmęczenie, świąd, obrzęk nóg, duszność, kołatanie serca, pogłębiony oddech. W zależności od przyczyny choroby może pojawić się również gorączka lub ból w boku.

Przyczyny

Aby nerki mogły pełnić swoją funkcję filtracyjną i wydalniczą, muszą być spełnione następujące warunki:

1. wystarczająca perfuzja (przepływ) krwi przez nerki,
2. funkcjonujący aparat filtracyjny nerki,
3. swobodny odpływ powstałego moczu.

W związku z tym możliwe przyczyny ostrej niewydolności (uszkodzenia) nerek dzieli się na trzy grupy: 

1. Przednerkowa niewydolność nerek: zaburzenia na zewnątrz nerki lub przed nią uniemożliwiają wystarczający przepływ krwi przez ten narząd.
2. Śródnerkowa niewydolność nerek: uszkodzeniu ulegają "ciałka" nerkowe, układ cewek lub miąższ nerki otaczający te struktury.
3. Pozanerkowa niewydolność nerek: w drogach moczowych lub za nerką znajduje się przeszkoda utrudniająca przepływ moczu.

Przednerkowa niewydolność nerek

Częstą przyczyną ostrej niewydolności nerek jest zmniejszona perfuzja nerek.

• Może do niej dość np.: z powodu znacznie obniżonego ciśnienia tętniczego (niedociśnienia tętniczego krwi), niedostatecznego przyjmowania lub nadmiernej utraty płynów. 

Często zdarza się to w związku ze wstrząsem krążeniowym.

• Wstrząs krążeniowy występuje np.: w przypadku utraty dużej ilości krwi podczas wypadku lub operacji, w przebiegu sepsy w wyniku ciężkiej infekcji lub w przypadku choroby serca.

Poza wstrząsem krążeniowym częstą przednerkową przyczyną niewydolności nerek jest ostre odwodnienie.

• Często problem dotyczy osób starszych, które przyjmują zbyt mało płynów, na przykład w przebiegu otępienia.
• Pocenie się, nasiolne wymioty lub długotrwała biegunka również mogą prowadzić do odwodnienia.

Niektóre leki mogą prowadzić do spadku objętości krwi. 

• Należą do nich inhibitory konwertazy angiotensyny lub środki odwadniające.
• Innym czynnikiem ryzyka wystąpienia przednerkowej niewydolności nerek jest długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych, takich jak ibuprofen czy diklofenak. Hamują one przepływ krwi do nerek.

Śródnerkowa niewydolność nerek

Najczęstszymi przyczynami śródnerkowej niewydolności nerek są przyczyny związane z samymi nerkami. Śródnerkowa niewydolność nerek polega na uszkodzeniu jednej lub kilku struktur aparatu filtracyjnego nerki.

• Wysokie ciśnienie tętnicze krwi i inne choroby mogą uszkodzić naczynia krwionośne w nerkach, prowadząc do ich niewydolności.
• Ponadto wiadomo, że liczne leki i substancje, w tym niektóre antybiotyki i środki kontrastujące stosowane do badań obrazowych, bezpośrednio uszkadzają "ciałka" nerkowe, układ kanalikowy lub otaczający miąższ nerki.
• Rzadsze przyczyny to infekcyjne i nieinfekcyjne zapalenia miąższu nerki (np.: kłębuszkowe zapalenie nerek).

Pozanerkowa niewydolność nerek:

Przyczyny pozanerkowe są ogólnie rzadszymi przyczynami niewydolności nerek, ale są obecne u pacjentów poza szpitalem.

• Wszystkie choroby prowadzące do niedrożności dróg moczowych i upośledzenia wydalania moczu mogą ograniczać czynność nerek. 
• Najważniejszą przyczyną niewydolności pozanerkowej jest zatrzymanie moczu spowodowane łagodnym przerostem gruczołu krokowego. Schorzenie to, jeżeli pozostaje nieleczone, może spowodować cofanie się moczu do miedniczki nerkowej, co na dłuższą metę wywołuje zaburzenie zdolności filtracyjnej nerek.
• Inne przeszkody w odpływie moczu istniejące w drogach moczowych, np.: kamienie w drogach moczowych, łagodne lub złośliwe guzy lub zablokowanie cewnika moczowego również mogą dawać taki skutek.

Czynniki ryzyka

• Ostra niewydolność nerek występuje częściej w starszym wieku oraz w przypadku wcześniejszych chorób nerek, serca, wątroby lub płuc, niedokrwistości lub cukrzycy.
• Również liczne leki (takie jak: NLPZ, niektóre antybiotyki) mogą uszkodzić nerki i tym samym doprowadzić do niewydolności nerek.
• Ostra niewydolność nerek często powstaje na skutek wstrząsu, zakażenia krwi (sepsy), ciężkiego urazu w trakcie operacji serca lub zastosowania środków kontrastujących w badaniach obrazowych.

Częstotliwość występowania

W Europie na ostrą niewydolność nerek choruje od 500 do 100 000 osób rocznie. Wiele z nich przebywa już w szpitalu, na przykład po operacji lub w związku z innymi ciężkimi chorobami, takimi jak zakażenie krwi (sepsa). 

Badania

Niewydolność nerek często objawia się zmniejszonym wydalaniem moczu i wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy krwi. W niektórych przypadkach jedynie kreatynina wykazuje podwyższoną wartość w badaniach laboratoryjnych. Jest ona jednym z produktów metabolizmu, zwykle wydalanym z moczem. Jeśli we krwi wzrasta stężenie kreatyniny, świadczy to o zaburzonej funkcji wydalniczej nerek.

W przypadku podejrzenia niewydolności nerek dalsza diagnostyka i leczenie są prowadzone w szpitalu.

W pierwszej kolejności należy szukać przyczyny niewydolności/uszkodzenia. Dokonuje się tego za pomocą wywiadu, badania przedmiotowego, badań laboratoryjnych i – w razie potrzeby – badań obrazowych.

Wywiad lekarski

Podczas wywiadu omawia się objawy, ewentualne przyczyny i czynniki ryzyka:

• Jakie są dolegliwości pacjenta, kiedy sie rozpoczęły, czy narastaja itp.
• Jaka jest dzienna ilość wypijanych napojów?
• Czy przyjmowane są leki uszkadzające nerki?
• Czy było ostatnio wykonywane zdjęcie rentgenowskie lub tomografia komputerowa ze środkiem kontrastującym? 
• Czy występuje choroba podstawowa, taka jak: cukrzyca, choroba serca lub wątroby czy choroba autoimmunologiczna?
• Czy w wywiadzie stwierdzono powiększenie gruczołu krokowego?
• Czy wystąpiły ostatnio jakieś urazy, infekcje lub czy pacjent przeszedł operację?

Badanie przedmiotowe

• Czy występują oznaki odwodnienia?
• Czy pęcherz moczowy jest wyczuwalny i wybrzuszony jak przy zatrzymaniu moczu?
• Czy istnieją przesłanki do stwierdzenia choroby podstawowej?

Ewentualnie można stwierdzić objawy bardziej zaawansowanej niewydolności nerek. Występuje ona wówczas, gdy na skutek działania substancji toksycznych, których organizm nie był w stanie wydalić, doszło do uszkodzenia narządowego. Stan ten nazywany jest mocznicą i objawia się w niemal wszystkich narządach i tkankach. Objawy obejmują: zmęczenie, nudności, świąd, obrzęk nóg, duszność, zaburzenia rytmu serca oraz zapach ciała podobny do moczu i nieświeży oddech.

Badania laboratoryjne

Ważnych informacji dostarczają również badania laboratoryjne krwi oraz badanie moczu. W ten sposób można określić stopień zaawansowania schorzenia i jego ewentualne jego przyczyny. We krwi oznacza się m.in. stężenie kreatyniny, poziom składników mineralnych (elektrolitów) oraz stan równowagi kwasowo-zasadowej.

W zależności od składu moczu, np.: na podstawie stężenia wydalanego moczu, można wywnioskować, jaka jest przyczyna niewydolności nerek. W przypadku śródnerkowej niewydolności nerek badanie mikroskopowe moczu może wykazać obecność tzw. „wałeczków” w moczu. Są to wydłużone grudki różnych komórek, np. białych i czerwonych krwinek, które wskazują na stan zapalny nerek.

Dalsze badania

• W celu wykluczenia zatrzymania moczu często wykonuje się badanie USG nerek i dróg moczowych.
• Dalsze badania specjalistyczne lub inwazyjne są przeprowadzane w przypadku podejrzewania konkretnych diagnoz. Na przykład w przypadku niewydolności nerek i dowodów na kłębuszkowe zapalenie nerek może być konieczne pobranie wycinka tkanki (biopsja nerki).

Postępowanie

Leczenie ostrej niewydolności (uszkodzenia) nerek prowadzi się i nadzoruje w szpitalu.

Najważniejszymi zasadami terapeutycznymi, oprócz leczenia przyczyny wyzwalającej, są: regulacja gospodarki wodno-mineralnej, równowagi kwasowo-zasadowej i mineralnej, a w razie konieczności zastosowanie terapii nerkozastępczej, takiej jak dializa. Ponadto w celu monitorowania przebiegu choroby regularnie sprawdza się stężenie kreatyniny i wytwarzanie moczu.

Niektóre środki stosowane specjalnie w celu zwalczania przyczyn obejmują nawadnianie dożylne w przypadku odwodnienia, odstawienie leków mających szkodliwy wpływ na nerki, leczenie chorób immunologicznych, antybiotykoterapię w ciężkiej infekcji z sepsą, a w przypadku zatrzymania moczu – założenie cewnika do pęcherza moczowego w celu odprowadzenia moczu.

Należy wówczas również zmniejszyć dawkę leków, które są wydalane przez nerki, aby nie gromadziły się one w organizmie.

Rokowania

Ostra niewydolność nerek to ciężki stan, który może doprowadzić do śmierci, jeśli pozostanie nieleczony. Jednak wielu przyczynom można zaradzić i wyleczenie jest możliwe. W niektórych przypadkach jednak powstałe uszkodzenia doprowadzają do rozwoju przewlekłej niewydolnoścu nerek. Pacjenci z poważnymi wcześniejszymi schorzeniami mają wysokie ryzyko zgonu.

Kontrola przebiegu

Nie zawsze można osiągnąć całkowite wyleczenie, bez niekorzystnych następstw. U niektórych pacjentów rozwija się przewlekła niewydolność nerek. Dlatego po trzech miesiącach od zakończenia leczenia ostrej niewydolności nerek należy skontrolować parametry czynności nerek.

Dodatkowe informacje

• Dializa
• Kłębuszkowe zapalenie nerek
• Przewlekła niewydolność nerek
• Ostra niewydolność nerek – informacje dla lekarzy

Autorzy

• Tomasz Tomasik (recenzent)
• Magda Łabęcka, lekarz, Kraków (recenzent)
• Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium
• Martina Bujard, dziennikarka naukowa, Wiesbaden