Na czym polega przewlekła niewydolność nerek?

Definicja

Nerki to dwa narządy w kształcie fasoli o długości 10–12 cm, położone po obu stronach kręgosłupa poniżej przepony. Zawierają one złożony system filtrów, który usuwa szkodliwe substancje, kontroluje poziom płynów i minerałów w organizmie, a także reguluje równowagę kwasowo-zasadową. Produktem tego procesu filtrowania i wydalania jest mocz. Objętość, stężenie i skład moczu zmieniają się w zależności od zapotrzebowania organizmu. Inne zadania nerek to: regulacja ciśnienia tętniczego i wytwarzanie hormonów istotnych dla tworzenia krwi i metabolizmu wapnia.

Przewlekła niewydolność nerek (nazywana również przewlekłą chorobą nerek) to zaburzenie, w którym z różnych przyczyn dochodzi do postępującej utraty poszczególnych funkcji nerek. O przewlekłej niewydolności nerek mówimy wtedy, gdy czynność lub struktura nerek jest upośledzona przez co najmniej trzy miesiące, co wywiera negatywny wpływ na zdrowie.

Przewlekła niewydolność nerek zwykle postępuje powoli przez miesiące, a nawet lata, przy optymalnie dostosowanym leczeniu. Jej ostatnim etapem jest niewydolność nerek, która wymaga dializ lub przeszczepu narządu. Ponieważ nerki spełniają bardzo złożone zadania dla całego organizmu, pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek często cierpią na inne choroby wtórne. Należą do nich w szczególności choroby serca i naczyń krwionośnych.

Należy odróżnić niewydolność nerek przewlekłą od ostrej. Ostra niewydolność nerek rozwija się szybko w ciągu kilku dni, a nawet godzin, i może ustąpić bez pozostawiania uszkodzeń, jeśli jest prawidłowo leczona. Jej przyczyną mogą być różne choroby. W niektórych jednak przypadkach ostra niewydolność nerek przechodzi w przewlekłą.

Objawy

Nerka może kompensować uszkodzenia do pewnego momentu. Wielu pacjentów początkowo nie odczuwa żadnych dolegliwości. Ciężkie objawy, takie jak duszność, świąd, nudności i wymioty, zmęczenie i skurcze mięśniowe, występują dopiero na późnym etapie. U niektórych osób krew (krwiomocz) lub białko (białkomocz) mieszają się z moczem, u innych występuje podwyższone ciśnienie tętnicze lub gromadzenie się "wody" w nogach (obrzęki). Dopiero zaawansowana przewlekła niewydolność nerek daje wyraźne objawy: wytwarzanie moczu zmniejsza się lub całkowicie ustaje. Nadmierne nawodnienie prowadzi do obrzęku nóg i gromadzenia się płynu w płucach oraz duszności. W połączeniu z innymi mechanizmami prowadzi to do trudnego do wyleczenia za pomocą farmakoterapii nadciśnienia tętniczego.

Zatrucie krwi moczem (uremia) ma wpływ na prawie wszystkie narządy i daje liczne objawy. Zaliczają się do nich np. zmęczenie, utrata apetytu, nudności i wymioty, świąd, zaburzenia czucia, zespół niespokojnych nóg oraz zapach ciała przypominający mocz i nieświeży oddech.

• Równowaga mineralna zostaje zaburzona. Życiu zagraża zwłaszcza nadmiar potasu. Ciężka hiperkaliemia może niekiedy wywoływać śmiertelne zaburzenia rytmu serca.
• Zaburzona zostaje również równowaga kwasowo-zasadowa. W większości przypadków zwiększa się zakwaszenie organizmu.
• Niedobór witaminy D prowadzi do zaburzeń metabolizmu kości. W efekcie może dojść do bólu kości i stawów, obrzęków i złamań.
• Brak erytropoetyny utrudnia namnażanie się nowych, czerwonych krwinek. Wynikająca z tego niedokrwistość może powodować zmęczenie, bladość i duszność.

Przyczyny

Przewlekła niewydolność nerek może być spowodowana różnymi chorobami podstawowymi. W Europie Środkowej najczęstsze są następujące przyczyny:

• cukrzyca (35%);
• nadciśnienie tętnicze (23%);
• kłębuszkowe zapalenie nerek (13%).

Rzadsze przyczyny obejmują dziedziczną torbielowatość nerek, nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek, różne choroby autoimmunologiczne (np. toczeń rumieniowaty układowy) lub inne choroby dotyczące kilku narządów (np. amyloidoza, zespół hemolityczno-mocznicowy).

Częstotliwość występowania

Choroba ta występuje rzadko u osób poniżej 50. roku życia; w grupie wiekowej 70–79 lat choruje mniej więcej jedna na osiem osób. Często jednak osoby chore nie są nawet świadome swojego stanu, ponieważ na początku zmieniają się tylko wartości moczu i krwi, lecz brak jest dolegliwości. Tylko 28% osób dotkniętych tą chorobą ma świadomość zaburzenia czynności nerek i tylko 2/3 z nich poddaje się leczeniu. Szczególnie osoby starsze często nie zdają sobie sprawy z istnienia choroby.

Badania

• We wczesnych stadiach przewlekła niewydolność nerek może być wykryta tylko dzięki badaniom laboratoryjnym. Pacjenci z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym lub innymi czynnikami ryzyka powinni zatem być regularnie badani pod kątem tej choroby.
• Decydującą wartością laboratoryjną jest kreatynina. Kreatynina stanowi produkt końcowy metabolizmu, który jest zazwyczaj wydalany z moczem. Jeśli stężenie kreatyniny we krwi wzrasta, świadczy to o zaburzeniu funkcji wydalniczej nerek. Samo podwyższone stężenie kreatyniny nie stanowi wystarczającego parametru stanowiącego wczesny biomarker dysfunkcji nerek, lecz stężenie kreatyniny we krwi może być wykorzystane do określenia czynności nerek. Parametr ten nazywany jest współczynnikiem filtracji kłębuszkowej (GFR). Wraz ze wzrostem stężenia kreatyniny zmniejsza się wartość współczynnika. GFR służy do klasyfikacji przewlekłej niewydolności nerek według pięciu stopni ciężkości.
• We krwi oznaczane są wartości dodatkowych parametrów (zmiany poziomu elektrolitów we krwi, markery niedokrwistości, kwasowość itp.).
• Kolejną ważną wartością diagnostyczną jest stężenie białka w moczu (białkomocz). Stężenie albuminy w moczu, czyli albuminuria, służy również do określania stopnia zaawansowania przewlekłej niewydolności nerek i jest wykorzystywane do obliczania wskaźnika albumina/kreatynina w moczu w celach diagnostycznych i kontrolnych.
• Uzupełnieniem wartości laboratoryjnych są badania przedmiotowe serca, płuc i układu nerwowego oraz badania EKG, USG nerek i ewentualnie RTG.

Postępowanie

• Leczenie przewlekłej niewydolności nerek ma kilka celów: należy spowalniać postępy choroby, leczyć choroby współistniejące i zapobiegać chorobom układu krążenia. Metody leczenia są odpowiednio zróżnicowane.
• Stosowane metody to: zmiana nawyków żywieniowych (mało białka zwierzęcego, dużo owoców/warzyw i błonnika), rzucenie palenia, wdrożenie leków, dializa lub przeszczep nerki.
• Unikanie nadwagi: należy dążyć do utrzymania wskaźnika BMI w zakresie pomiędzy 20 i 25 kg/m².
• Utrzymanie ciśnienia tętniczego na właściwym poziomie stanowi jedno z najważniejszych działań w przypadku przewlekłej niewydolności nerek.
• Odchylenia stężeń glukozy, lipidów lub kwasów we krwi reguluje się za pomocą farmakoterapii.
• W przypadku znacznego niedoboru hemoglobiny we krwi można wdrożyć leczenie stymulujące powstawanie czerwonych krwinek.
• Zaawansowane zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej mogą być leczone za pomocą leków wiążących fosforany, kalcytriolu lub analogów witaminy D.
• U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek należy zmniejszyć dawkę niektórych leków lub rozważyć korzyści z ich stosowania (np. środki kontrastujące do zdjęć RTG/RM).
• W końcowym stadium przewlekłej niewydolności nerek czynność tego narządu jest zwykle trwale upośledzona w takim stopniu, że konieczne stają się specjalistyczne zabiegi, takie jak dializa lub przeszczep nerki.
• Parametr GFR i wydalanie albumin należy mierzyć co najmniej raz w roku u wszystkich pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Zwiększona częstotliwość kontroli tych wskaźników zależy od rozwoju klinicznego i ryzyka progresji choroby.

Rokowania

• Podobnie jak w przypadku wielu chorób przewlekłych, w przewlekłej niewydolności nerek można spodziewać się powolnego, ale stałego pogorszenia stanu zdrowia. Wczesne rozpoznanie i leczenie mogą w wielu przypadkach spowolnić przebieg choroby do tego stopnia, że nie dochodzi do etapu końcowego (dializy lub przeszczep).
• Im bardziej zaawansowana jest przewlekła choroba nerek, tym większe ryzyko wystąpienia chorób serca lub naczyń krwionośnych. Należą do nich zawał serca i udar mózgu. Pacjenci w tzw. stadium G3 są zatem bardziej narażeni na przedwczesną śmierć niż na konieczność dializy.
• Rzadkim (50–60 przypadków rocznie), ale zagrażającym życiu powikłaniem jest tzw. kalcyfilaksja, charakteryzująca się niebieskawym zabarwieniem skóry i zwapnieniami tętnic w wyniku bardzo bolesnego zapalenia i obumierania zmienionych naczyń krwionośnych oraz podskórnej tkanki tłuszczowej.

Dodatkowe informacje

• Ostra niewydolność nerek
• Białkomocz (białko w moczu)
• Nadciśnienie tętnicze
• Niedokrwistość
• Cukrzyca
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Przewlekła niewydolność nerek – informacje dla lekarzy

Autorzy

• Tomasz Tomasik (recenzent)
• Magda Łabęcka, lekarz, Kraków (recenzent)
• Markus Plank, MSc BSc, dziennikarz medyczny i naukowy, Wiedeń (redaktor/recenzent)