Czym są łagodne pozycyjne zawroty głowy?

Ucho wewnętrzne

Definicja

Są to występujące epizodycznie zawroty głowy. Choroba ta nosi również nazwę łagodnych napadowych pozycyjnych zawrotów głowy. Zmiana pozycji głowy, na przykład przekręcenie na bok, wywołuje krótkie napadowe zawroty głowy. Są one spowodowane związanymi z wiekiem zmianami w narządzie równowagi znajdującym się w uchu wewnętrznym.

Objawy

Typowe dla tej choroby są silne zawroty głowy w efekcie wykonywania określonych ruchów głową. Zawroty głowy często pojawiają się wtedy, gdy chory obraca się na drugi bok w pozycji leżącej lub wstaje z łóżka.

Zawroty głowy mogą być bardzo silne i przypominać wrażenia z jazdy na karuzeli (obrotowe zawroty głowy). Czasami jednak pacjenci skarżą się tylko na ogólne zawroty głowy, o charakterze trudnym do sprecyzowania.

Napady trwają średnio 10–30 sekund do 1 minuty. W razie dłuższych napadów należy rozważyć inne przyczyny ich wystąpienia. W przypadku kilku napadów następujących jeden po drugim, każdy kolejny jest zwykle słabszy od poprzedniago. Objawami towarzyszącymi mogą być nudności i wymioty, a także przyspieszone bicie serca i pocenie się. Często pacjent odczuwa nudności jeszcze długo po napadzie. Podczas napadów często występują też mimowolne ruchy oczu (oczopląs). Słuch zazwyczaj nie jest upośledzony.

Podobne dolegliwości mogą towarzyszyć następującym chorobom:

• Choroba Meniere'a
• Zapalenie nerwu przedsionkowego (Neuritis vestibularis)
• Zaburzenia ukrwienia w obszarze pnia mózgu lub móżdżku (udar lub stan przedudarowy)
• Migrena przedsionkowa

Przyczyny

Przyjmuje się, że w przypadku łagodnych pozycyjnych zawrotów głowy doszło do odłożenia się tzw. otolitów (nazywanych także kamyczkami błędnikowymi) w kanałach półkolistych ucha wewnętrznego. Są one częścią układu równowagi człowieka. W kanałach półkolistych znajduje się płyn (endolimfa). Poruszanie głową do przodu i do tyłu jest rejestrowane jako falowanie płynu w kanałach półkolistych, a mózg otrzymuje informację o ruchach głowy.

Kiedy chory porusza głową, otolity mogą zmieniać swoje położenie i „zakłócać” falowanie płynu w kanałach półkolistych. Nerwy, które reagują na ruch płynu i przekazują informacje o położeniu głowy do mózgu, otrzymują „zniekształcone” sygnały. Przypuszcza się, że właśnie ten mechanizm jest przyczyną nagłych zawrotów głowy.

Także urazy głowy i inne schorzenia ucha środkowego (zapalenie nerwu przedsionkowego i choroba Meniere'a), zaburzenia krążenia oraz migrena mogą się przyczynić do rozwoju łagodnych pozycyjnych zawrotów głowy.

Częstotliwość występowania

Łagodne pozycyjne zawroty głowy to najczęstsza (około 20% wszystkich przypadków) postać zawrotów głowy. 

Dane dotyczące częstości występowania nowych przypadków (czyli zapadalności) są różne, ponieważ mało jest badań i danych klinicznych na ten temat, szczególnie dotyczących pacjentów przychodni Podstawowej Opieki Zdrowotnej:

• Dotychczasowe badania wskazują na  ok. 64 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie
• Według nowszych badań liczba ta wynosi ok. 600 na 100 000 mieszkańców rocznie.

Łagodne pozycyjne zawroty głowy mogą występować od dzieciństwa aż do podeszłego wieku, najczęściej jednak pojawiają się dopiero po 40. roku życia.

Choroba występuje mniej więcej dwa razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Badania

Podczas badania fizykalnego lekarz może postawić rozpoznanie, jeśli uda się wywołać zawroty głowy za pomocą tzw. manewru Dixa-Hallpike'a.

Podczas tego testu pacjent siada na kozetce, obraca głowę w jeden bok, a następnie szybko kładzie się na plecach z nadal obróconą głową. Lekarz zwraca przy tym uwagę na ewentualne występowanie szybkich, nieświadomych ruchów oczu (oczopląsu) i zawrotów głowy u pacjenta. Następnie manewr ten jest powtarzany z głową obróconą w drugą stronę. Badanie pozwala zbadać kanał półkolisty tylny, dotknięty chorobą w 85% przypadków łagodnych pozycyjnych zawrotów głowy.

W trakcie kolejnego, podobnego badania pacjent pozostaje w pozycji leżącej, podczas gdy lekarz obraca jego głowę na przemian w jedną i drugą stronę (supine head roll test). W ten sposób bada kanał półkolisty poziomy (boczny).

Aby wykluczyć inne choroby, wykonuje się badanie neurologiczne i ogólne badanie fizykalne. Jeżeli wywiad w kierunku objawów oraz badanie fizykalne nie ujawnią obecności innych chorób podstawowych, zwykle nie ma potrzeby wykonywania dalszych konsultacji. 

Leczenie

Celem leczenia jest wyprowadzenie otolitów z odpowiednich kanałów półkolistych, tak aby nie dochodziło do drażnienia nerwów i występowania napadowych zawrotów głowy.

W tym celu wykonuje się manewry repozycyjne przypominające badanie diagnostyczne. Pacjenci po poinstruowaniu przez lekarza mogą je wykonywać samodzielne, jednak realizowane przez fizjoterapeutę są zwykle bardziej skuteczne. Samodzielnie wykonywane ćwiczenia po przeprowadzeniu właściwego instruktażu mogą uzupełniać prowadzoną fizjoterapię.

Manewr repozycyjny Epleya

• Pacjent siedzi na krótszym boku kozetki z głową obróconą o 45 stopni w prawo, głowa pozostaje podparta.
• Pacjent jest szybko kładziony na plecach w taki sposób, by jego głowa wystawała za kozetkę i pozostawała wychylona (w dalszym ciągu jest zrotowana w prawo pod kątem 45 stopni), pozycję utrzymuje się przez 30 sekund.
• Następnie głowa jest szybko rotowana w lewo do 45 stopni i taka pozycja jest utrzymywana przez 30 sekund.
• Następnie pacjent szybko przetacza się na lewy bok. Głowa powinna poruszać się tak, by nos był skierowany do podłogi (głowa jest zrotowana w lewo). Pozycję należy utrzymywać przez 30 sekund.
• Szybki wyprost do pozycji siedzącej, z głową nadal zwróconą w lewo.

W razie potrzeby manewr powtarza się kilkakrotnie, aż zawroty głowy ustąpią. W zależności od tego, czy zajęty jest prawy czy lewy kanał, na początku manewru należy obrócić głowę w  stronę dotkniętą zaburzeniem.

W razie podejrzeń, że otolity znajdują się w innym kanale półkolistym, manewr należy odpowiednio zmodyfikować.

Przed wykonaniem manewru można przyjąć leki zapobiegające nudnościom i zawrotom głowy (np. dimenhydrynat).

Manewru Dix-Hallpike'a nie należy wykonywać w następujących przypadkach:

• Poważne schorzenia odcinka szyjnego kręgosłupa
• Podejrzenie zaburzeń krążenia w obszarze tętnicy kręgowej 
• Znaczące zwężenie tętnic szyjnych

Ćwiczenia do samodzielnego wykonywania

Opisane poniżej ruchy wykonuje się w celu uwolnienia otolitów z kanałów półkolistych prawego ucha:

• Usiądź na krawędzi łóżka lub leżanki i obróć głowę o 45 stopni w lewo.
• Następnie połóż się szybko na prawym boku, utrzymując głowę w tej samej pozycji (obróconą pod kątem 45 stopni). Wzrok powinien być przy tym skierowany do sufitu. Przez kilka sekund możesz czuć silne zawroty głowy. Utrzymaj pozycję co najmniej 20 sekund, a najlepiej do chwili, w której zawroty głowy ustąpią.
• Szybko, zdecydowanym ruchem, poprzez pozycję siedzącą, połóż na lewym barku. Głowa w dalszym ciągu powinna obrócona w lewo pod kątem 45 stopni, a wzrok skierowany do podłogi. Pozycję tę utrzymaj przez co najmniej 2 minuty.
• Następnie możesz powoli usiąść. Również teraz mogą wystąpić lekkie zawroty głowy.
• Powtarzaj ćwiczenie kilkakrotnie, w razie potrzeby również na drugą stronę.

Ćwiczenie może być bardzo nieprzyjemnym doświadczeniem, jednak u większości ludzi przynosi ono znaczące ograniczenie napadowych zawrotów głowy. Efekty wspomagają częste powtórzenia. Zalecane jest wykonywanie dwóch do trzech serii ćwiczeń dziennie, obejmujących kilka manewrów (np. 6 razy z rzędu). Kontynuuj ćwiczenia aż do ustąpienia zawrotów głowy.

Farmakoterapia

Leki nie mają wpływu na proces chorobowy i zwykle nie są zalecane w przewlekłym leczeniu.
W drodze wyjątku można podać leki przeciwhistaminowe przeciwdziałające nudnościom, takie jak dimenhydrynat, u starszych pacjentów należy je stosować z umiarem, ponieważ substancja czynna może powodować silną senność i zwiększać ryzyko upadków.

Rokowanie

• Rokowanie jest na ogół dobre, a odsetek samoistnych wyleczeń wynosi 50%.
• W przypadku terapii repozycyjnej po wielokrotnej repozycji skuteczność terapii wynosi do 90%.
• Nawroty po skutecznym leczeniu nie należą do rzadkości.
  • Częstotliwość nawrotów wynosi ok. 15% w skali roku.
  • W dłuższej perspektywie nawroty sięgają 50%.

Dodatkowe informacje

• Zapalenie nerwu przedsionkowego (Neuritis vestibularis)
• Ćwiczenia w zapaleniu nerwu przedsionkowego
• Choroba Meniere'a
• Migrena
• Łagodne pozycyjne zawroty głowy (ŁPZG) – informacje dla personelu medycznego

Autorka

• Lek. Susanna Allahwerde, specjalista medycyny ogólnej, Berlin
• Anna Zwierzchowska, lekarz rezydent, Kraków (edytor/recenzent)