Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie nadtwardówki, cienkiej elastycznej warstwy naczyniowej tkanki łącznej pomiędzy twardówką a spojówką.¹
• Zwykle schorzenie idiopatyczne i samoograniczające się.
• Znacznie rzadziej niż zapalenie twardówki, zapalenie nadtwardówki może być również spowodowane współistniejącą chorobą ogólnoukładową taką jak choroba autoimmunologiczna lub zapalenie naczyń.²

Epidemiologia

• Stosunkowo często, chorobowość to średnio 4 na 100 000 osób, niewielka przewaga kobiet
• W 2/3 przypadków wystepuje jednostronnie.¹

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna nieznana
• Pewną rolę mogą odgrywać mechnizmy nadwrażliwości, może też wystąpić na tle zakażenia wirusowego lub bakteryjnego.
• Klasyfikacja dzieli je na rozlane (proste) lub guzkowe.
  • Rozlane zapalenie nadtwardówki często występuje sektorowo.
  • W typie guzkowym na twardówce występują małe, możliwe do przesunięcia, bolesne pod wpływem ucisku guzki, które nie ulegają owrzodzeniu.
  • Stosunek zapalenia rozlanego do guzkowego wynosi 70:30.¹
• W wyniku zapalenia nadtwardówki dochodzi często do zwykle miejscowego zaczerwienienia oka i przeważnie przekrwienia spojówki przy gałce ocznej, brzegi powiek zazwyczaj pozostają wolne.³

Czynniki predysponujące

• Najczęściej idiopatyczne
• Czasami związane z:
• chorobami zakaźnymi
• alergiami
• chorobami tkanki łącznej
• zmianami hormonalnymi¹
• tło psychogenne
• Możliwy związek z chorobami autoimmunologicznymi lub zapaleniem naczyń, częściej w przypadku postaci guzkowej:
  • dna moczanowa
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • zespół Sjögrena
  • półpasiec
  • gruźlica⁴
  • toczeń rumieniowaty
  • twardzina układowa
  • zapalne choroby jelit

ICD-10

• H15 Patologie twardówki
  • H15.1 Zapalenie nadtwardówki
• H19 Patologie twardówki i rogówki w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • H19.0 Zapalenie twardówki i blaszki nadtwardówkowej w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie spojówek
• Zapalenie powiek
• Zapalenie rogówki
• Zapalenie twardówki
  • Cechuje się silnym bólem gałki ocznej, światłowstrętem i przekrwieniem o głęboko czerwonym lub fioletowym zabarwieniu; poważne schorzenie zagrożone utratą widzenia lub oka.
• Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego
• Jaskra zamykającego się kąta

Wywiad

• Często ma ostry początek z szybkim pojawieniem sie objawów, miejscowe lub rozproszone zaczerwienienie oka.
• U ok. 30% osób przebiega obustronnie
• Wywołuje dyskomfort, ale rzadko ból; wystąpienie silnego bólu wskazuje raczej na zapalenie twardówki.
• Brak bólu przy dotyku i palpacji okolicznych tkanek
• Łzawienie
• Brak zaburzeń widzenia
• Wcześniejsze epizody zapalenia nadtwardówki
• Choroby towarzyszące
• Potencjalne czynniki wyzwalające

Badanie przedmiotowe

• Ostrość widzenia nie jest zaburzona.
• Zaczerwienione oko, jednostronnie lub obustronnie
  • Zaczerwienienie jest zwykle miejscowe i ograniczone do gałki ocznej; bez zajęcia spojówki powiekowej.
• W przeciwieństwie do zapalenia twardówki mniejszy ból i mniejsza nadwrażliwość na światło

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• W większości przypadków nie są konieczne
• Ewent. diagnostyka współistniejących chorób ogólnoustrojowych poprzez oznaczenie kwasu moczowego, OB, CRP, czynnika reumatoidalnego, przeciwciał anty-CCP, ANCA (c-ANCA, p-ANCA) oraz ANA (badanie ANCA i ANA wyłącznie w ramach konsultacji specjalistycznej).

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza okulisty

• Podawanie kropli do oczu o działaniu obkurczającym naczynia (np. fenylefryna 5% 1 kropla do worka spojówkowego badanego oka) pozwala odróżnić przekrwienie spojówkowe (znika) od nadtwardówkowego (utrzymuje się).
• Optyczna koherentna tomografia oka (OCT) pozwala na zobrazowanie głębokości zapalenia i odróżnienia zapalenia nadtwardówki od zapalenia twardówki.¹

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Rzadko konieczne
• W przypadku pogorszenia ostrości wzroku, bardzo silnego bólu, przedłużającego się przebiegu lub podejrzenia nasilonego stanu zapalnego należy dążyć do wykonania badania okulistycznego.

Leczenie

Cele leczenia

• Eliminacja stanu zapalnego
• Łagodzenie objawów

Ogólne informacje o leczeniu

• Zazwyczaj leczenie nie jest konieczne, gdyż zapalenie nadtwardówki jest samoograniczające.
• Jeśli istnieje współistniejąca choroba ogólnoustrojowa leżąca u podłoża zapalenia, należy ją leczyć.

Farmakoterapia

• Pomocne mogą być na przykład preparaty sztucznych łez, np. :
  • hypromeloza krople do oczu 4 razy dziennie 1 kropla do oka
  • 0,5 mg chlorowodorku tetryzoliny 2-3 razy dziennie 1 kropla do oka
    
  • lub doraźnie krople do oczu z kwasem hialuronowym
• Miejscowo podawane krople z glikokortykosteroidem mogą zatrzymać stan zapalny w ciągu 3-4 dni.
  • deksametazon 0,1% początkowo 1 kropla co godzinę, następnie wkraplać do worka spojówkowego co 4 godziny, 3-4 razy dziennie możliwie przez jak najkrótszy okres
    • Stosując krople z glikokortykosteroidem należy zwrócić uwagę na możliwe działania niepożądane w przypadku współistnienia jaskry lub zaćmy.²
    • Przerwać korzystanie z soczewek kontaktowych podczas leczenia zapalenia.
• Miejscowo stosowane leki z grupy NLPZ np. diklofenak 0,1% 3-5 razy dziennie 1 kropla może mieć również pozytywny wpływ na zmniejszenie stanu zapalnego, ale ryzyko działań niepożądanych w postaci pieczenia czy nawet owrzodzenia rogówki przemawiają przeciwko rutynowemu stosowaniu tej postaci leków w chorobie samoograniczającej się . 
• NLPZ podawane ogólnoustrojowo
  • Zapewniają dodatkowe działanie przeciwzapalne i łagodzenie objawów, zwłaszcza w przypadku nawrotów choroby.
  • Dawkowanie i czas trwania zależne od nasilenia dolegliwości, np. diklofenak 50 mg 2-3 razy dziennie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Na ogół ustępuje samoistnie w ciągu 1-3 tygodni

Powikłania

• Rzadko zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego¹

Rokowanie

• Zapalenie nadtwardówki zwykle nie powoduje powikłań ocznych i nie wpływa na zdolność widzenia.
• Możliwe są nawroty.

Dalsze postępowanie

• Kontrola po leczeniu nie jest zazwyczaj konieczna.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• W większości przypadków zapalenie nadtwardówki jest schorzeniem samoograniczającym i w znaczącej większości przypadków nie obserwuje się powikłań.

Informacje dla pacjentów 

• Zapalenie nadtwardówki

Ilustracje

Zapalenie nadtwardówki (źródło: Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/Episcleritis)

Zapalenie nadtwardówki (źródło: Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/Episcleritis)

Źródła

Piśmiennictwo

1. Roy H. Episcleritis. Medscape, last updated Jul 15, 2019 emedicine.medscape.com
2. Schonberg S, Stokkermans TJ. Episcleritis. 2021 Aug 25. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 30521217. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3. Frings A, Geerling G, Schargus M: Red eye—a guide for non-specialists. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 302–12. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0302 www.aerzteblatt.de
4. Bathula BP, Pappu S, Epari SR, Palaparti JB, Jose J, Ponnamalla PK. Tubercular nodular episcleritis. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2012 Apr-Jun;54(2):135-6. PMID: 22973786. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

• Sławomir Chlabicz, redaktor
• Natalia Jagiełła, lekarz, Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Krakowie (recenzent)
• Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
• Monika Lenz, lekarz rodzinny, Neustadt am Rübenberge