Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie rogówki wywołane przez wirus Herpes simplex.
• Zapalenie rogówki i spojówek wywołane przez wirusa Herpes simplex (HSV-1 lub HSV-2) może występować  jako zakażenie noworodkowe pierwotne lub nawracające.
• Oczne manifestacje HSV są zróżnicowane i obejmują zapalenie powiek, niedrożność kanalików łzowych, zapalenie spojówek, powikłania rogówkowe, zapalenie tęczówki oraz zapalenie siatkówki (martwica siatkówki).

Epidemiologia

• Zapalenie rogówki wywołane przez Herpes simplex jest najczęstszą przyczyną zapalenia rogówki.
• Jest najczęstszą przyczyną ślepoty rogówkowej w świecie zachodnim.¹
• Zapadalność:
  • 12 nowych przypadków na 100 000 osób w roku^2-3
  • globalna zapadalność wynosi prawdopodobnie 1,5 mln przypadków zachorowań rocznie i daje ok. 40 000 nowych przypadków jednoocznego obniżenia ostrości widzenia lub ślepoty rocznie.
• Zapalenie rogówki wywołane przez HSV-1 zwykle występuje jednostronnie.⁴
• Zakażenie pierwotne a nawroty.
  • Pierwotne zakażenie wirusem często następuje już w dzieciństwie
  • Zakażenie HSV-1 występuje endemicznie. Co najmniej 90% osób w średnim wieku ma przeciwciała.⁵
  • Większość zakażeń oczu ma charakter endogennych nawrotów. Mniej niż 5% pierwotnych zakażeń manifestuje się zajęciem narządu wzroku.¹

Etiologia i patogeneza

• Wirus Herpes simplex typu I (HSV-1):
  • przypuszczalnie dla przebiegu choroby mają znacznie podtypy o różnej wirulencji
  • może być wywołana także przez HSV-2.⁴

Patofizjologia

• Nabłonkowe zapalenie rogówki jest wynikiem namnażania wirusa w komórkach nabłonka rogówki.
• Inne oczne manifestacje zakażenia HSV mogą obejmować zapalenie powiek, niedrożność kanalików łzowych, zapalenie spojówek, zapalenie błony naczyniowej i zapalenie siatkówki.
• Inokulacja pierwotna odbywa się w rogówce poprzez transmisję kropelkową lub przez przeniesienie z pobliskich zmian chorobowych (np. opryszczka wargowa).
• Nawrót jest zwykle wywoływany przez transport aksonalny wirusa bytującego w zwoju trójdzielnym.⁶
• Takie same mechanizmy immunologiczne i patofizjologiczne jak w przypadku opryszczki wargowej.
• W klasyfikacji zapalenia rogówki wywołanego przez Herpes simplex wyróżniamy postaci: dendrytyczne lub tarczowate zapalenie rogówki; według klasyfikacji opartej na kryteriach anatomicznych wyróżniamy natomiast:
  • nabłonkowe zapalenie rogówki (dendrytyczne zapalenie rogówki; geograficzne zapalenie rogówki)
    • zapalenie w górnej warstwie rogówki
  • zrębowe zapalenie rogówki (tarczowate zapalenie rogówki, śródmiąższowe zapalenie rogówki, martwicze zapalenie rogówki)
    • zapalenie w środkowej warstwie zrębowej rogówki
    • uważa się, że zrębowe zapalenie rogówki i zapalenie tęczówki wywołane są przez połączenie infekcji wirusowej i mechanizmów immunologicznych
    • dochodzi do neowaskularyzacji rogówki, następnie zmętnienia i upośledzenia ostrości widzenia. Procesy te mediowane są przez cytokiny⁶
    • zrębowe zapalenie rogówki jest czynnikiem ryzyka nawrotów choroby, ryzyko względne wynosi 10,0.⁷

Czynniki predysponujące

• Pogorszenie stanu ogólnego.
• Cukrzyca.
• Narażenie na działanie UV.
• Uraz.
• Soczewki kontaktowe.
• Stres.
• Miesiączka.
• Immunosupresja miejscowa lub ogólnoustrojowa.
• HIV i AIDS.
• Gorączka.
• Wiek, płeć, pochodzenie etniczne i wcześniejsza inna lokalizacja infekcji HSV nie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu.⁷

ICD-10

• H19.1 Zapalenie rogówki lub zapalenie rogówki i spojówek wywołane przez wirus opryszczki.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowe dendrytyczne lub geograficzne owrzodzenia na rogówce.

Diagnostyka różnicowa⁴

• Inne wirusowe zapalenie rogówki (wirus Varicella zoster, wirus Epsteina-Barr, adenowirusy, CMV, odra, świnka).
• Bakteryjne zapalenie rogówki (chlamydie).
• Zapalenie rogówki wywołane przez Acanthamoeba.
• Zapalenie rogówki spowodowane narażeniem na działanie substancji chemicznych.
• Zapalenie rogówki spowodowane chorobami autoimmunologicznymi.
• Polekowe zapalenie rogówki (amiodaron, miejscowo stosowane beta-blokery).

Wywiad lekarski

• Najczęściej jednostronne dolegliwości, ostry początek objawów.
• Ból, może być o łagodnym nasileniu ze względu na zmniejszoną wrażliwość rogówki.
• Nadwrażliwość na światło.
• Zamglone widzenie.
• Łzawienie.
• Skurcz powiek.
• Upośledzenie ostrości widzenia w przypadku zmian centralnych.
• Możliwe zmiany typowe dla opryszczki w innych miejscach (jama ustna, narządy płciowe).⁴
• Cechy innych chorób zakaźnych (odra, świnka).
• Konieczne sprawdzenie statusu szczepień obowiązkowych i zalecanych.

Badanie fizykalne (w gabinecie okulistycznym)

• Przekrwienie spojówki.
• Osłabione czucie rogówkowe.
• Barwienie fluoresceiną:
  • w przypadku dendrytycznego zapalenia rogówki charakterystyczna struktura rozgałęzionego drzewa na zmianach rogówki
  • w przypadku tarczowatego zapalenia rogówki mętny, dyskowaty obszar w zrębie rogówki: 
    • często występuje razem z przednim zapaleniem tęczówki i ciała rzęskowego
    • może wystąpić również jako ropostek, wtórne zakażenie bakteryjne lub grzybicze.
• Często obniżona ostrość widzenia.
• W przypadku zajęcia tęczówki może dojść do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• W każdym przypadku konsultacja okulistyczna.
• W przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia rogówki pilne skierowanie do kliniki okulistycznej.

Leczenie

Cele leczenia

• Zatrzymanie replikacji wirusa.
• Łagodzenie stanu zapalnego, bólu.
• Skrócenie czasu trwania choroby.
• Zapobieganie nawrotom i powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie w każym przypadku powinno być przeprowadzone przez okulistę.
• Lek przeciwwirusowy ogólnoustrojowy lub miejscowy w postaci żelu lub kropli do oczu (acyklowir, gancyklowir, triflurydyna) i ewentualnie oczyszczenie jako leczenie wstępne (miejscowe ograniczenie wirusa).⁸
• Miejscowe glikokortykosteroidy zmniejszają szkodliwy stan zapalny, ale zwiększają zdolność replikacji wirusa i mogą prowadzić do perforacji rogówki:
  • przeciwwskazane w nabłonkowym zapaleniu rogówki.

Farmakoterapia (zalecenia okulisty) 

Nabłonkowe zapalenie rogówki

• Miejscowe lub doustne leczenie przeciwwirusowe (acyklowir, gancyklowir) w dawkach terapeutycznych. Glikokortykosteroidy są przeciwwskazane.⁴
• Gancyklowir 0,15% żel do oczu 1 kropla 5 x na dobę do chorego oka do czasu wygojenia się owrzodzenia; następnie 1 kropla 3 x na dobę przez 7 dni
• Acyklowir 400 mg 3-5 x na dobę lub walacyklowir 500 mg 2 x na dobę, każdorazowo przez 7-10 dni; w przypadku nawrotów powyżej 4 tygodni.
• Famcyklowir jest w Europie dopuszczony tylko w leczeniu półpaśca ocznego oraz opryszczki narządów płciowych. W USA jest jednym z zalecanych leków. W Polsce niedostępny.

Zrębowe zapalenie rogówki (śródmiąższowe zapalenie rogówki, tarczowate zapalenie rogówki)

• Miejscowy glikokortykosteroid oraz ogólnoustrojowy lek przeciwwirusowy przez co najmniej 10 tygodni. Dawkowanie leków powinno być indywidualnie dostosowane w zależności od rozległości owrzodzeń nabłonka.
• Bez owrzodzenia nabłonka: doustny lek przeciwwirusowy plus miejscowe glikokortykosteroidy⁴:
  • glikokortykosteroid miejscowy 6 do 8 razy dziennie przez ponad 10 tygodni plus acyklowir 400 mg 5 x na dobę przez co najmniej 3 tygodnie.
• Z owrzodzeniem nabłonka: doustny lek przeciwwirusowy plus miejscowe lub ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy:
  • glikokortykosteroid miejscowy 2 x dziennie plus
  • acyklowir 400 mg 5 x na dobę lub walacyklowir 1 g 3 x na dobę każdorazowo przez 7-10 dni
  • dawka doustnego leku przeciwwirusowego jest indywidualnie zmniejszana do dawki profilaktycznej po 7-10 dniach i kontynuowana aż do momentu, kiedy choroba będzie już kontrolowana.
• Proces gojenia powinien być monitorowany przez okulistę przy użyciu lampy szczelinowej.
• W jednym z ostatnich badań opisano korzyści z zastosowania takrolimusu, ale nie został on jeszcze dopuszczony do leczenia zapalenia rogówki wywołanego przez wirusa Herpes simplex.⁹

Inne możliwości leczenia

Chirurgia

• Keratoplastyka/przeszczep rogówki w przypadku bliznowacenia rogówki/upośledzenia widzenia.
  • Wskazane dopiero po kilkumiesięcznym okresie remisjii zakażenia HSV.
• Przeżycie i funkcja przeszczepu rogówki po przebytym leczeniu przeciwwirusowym i immunosupresyjnym są porównywalne z przeszczepami o normalnym ryzyku.¹⁰
• Nawrót HSV w przeszczepie rogówki ma decydujący wpływ na przeżycie przeszczepionej rogówki:
  • leczenie przeciwwirusowe wiąże się z lepszym rokowaniem¹¹, ale dowodów na to jest niewiele
  • zalecane jest profilaktyczne leczenie acyklowirem przez 1 rok w zależności od częstości nawrotów.

Zapobieganie

• Acyklowir doustnie:
  • dawkowanie: 800 mg 3 x na dobę, następnie 400 mg 2 x na dobę przez co najmniej 1 rok⁴
  • leczenie acyklowirem doustnie przez 12 miesięcy po epizodzie nabłonkowego lub zrębowego zapalenia rogówki powodowało mniejszą liczbę nawrotów po 1 roku w porównaniu z placebo. Efekt był najlepszy u pacjentów po leczeniu z powodu zrębowego zapalenia rogówki^12-13
  • krótkotrwałe leczenie (trwające tygodnie) nie działa zapobiegawczo.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Z powodu słabego unaczynienia rogówki czas trwania leczenia jest dłuższy niż np. w przypadku opryszczki wargowej.
• W przypadku powierzchownego zapalenia rogówki:
  • w jednym z badań samoistne wyleczenie wystąpiło u osób immunologicznie kompetentnych w ciągu 1-2 tygodni, po 1 tygodniu u 89%, a po 2 tygodniach u 99%¹⁴
  • jeśli odpowiedź immunologiczna jest słaba, przebieg może być przewlekły i powikłany.
• W przypadku zrębowego zapalenia rogówki:
  • występuje wyższe ryzyko bliznowacenia i pogorszenia widzenia, ewent. również zapalenia tęczówki.
• Po zakażeniu pierwotnym wirus utrzymuje się w zwoju trójdzielnym.
• U pacjentów z ciężkimi chorobami autoimmunologicznymi (np. SLE) lub niedoborami odporności (np. AIDS) przebieg zakażeń oka wywołanych przez wirusa Herpes simplex jest zwykle powikłany, ciężki, prowadzący do poważnych, trwałych następstw.¹⁵

Powikłania

• Nawroty:
  • ryzyko nawrotu wynosi 10% po 1 roku, 23% po 2 latach i 50% po 10 latach^5,16
  • ryzyko rośnie wraz z liczbą wcześniejszych epizodów⁷, dotyczy to zarówno zakażeń nabłonkowych, jak i zrębowych.
• Upośledzenie widzenia, ślepota:
  • przetrwałe zmętnienie rogówki, rozwój ślepoty rogówkowej, zwłaszcza przy nawrotowym przebiegu.¹⁷
• Zrębowe/śródmiąższowe zapalenie rogówki lub zapalenie tęczówki:
  • występuje u 25% po przebyciu nabłonkowego zapalenia rogówki
  • zrębowe zapalenie rogówki może prowadzić do bliznowacenia, destrukcji tkanek, neowaskularyzacji, jaskry i trwałych ubytków nabłonka rogówki.

Rokowanie

• W ciągu 2 lat u 1/3 pacjentów wystąpi nawrót choroby.
• Może powodować owrzodzenie rogówki i ślepotę rogówkową.
• Nabłonkowe zapalenie rogówki:
  • zazwyczaj wyleczenie bez trwałych następstw.
  • wyleczenie jest możliwe bez leczenia, ale zwykle wydłuża to czas trwania choroby.⁸
• Zrębowe zapalenie rogówki:
  • zwykle wyleczenie bez powikłań, ale choroba może trwać od kilku tygodni do miesięcy
  • w pojedynczych przypadkach może wystąpić trwałe upośledzenie wzroku, ewentualnie ślepota.

Dalsze postępowanie

• Kontrole u okulisty.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Przestrzeganie higieny rąk.
• W przypadku pogorszenia ostrości widzenia, natychmiastowa pilna wizyta u okulisty.
• W przypadku leczenia profilaktycznego i upośledzonej czynności nerek przedyskutować kontrole laboratoryjne (ocena czynności nerek, morfologia krwi).
• Możliwe interakcje leków przeciwwirusowych z innymi przyjmowanymi lekami.
• W przypadku podejrzenia nawrotu choroby po przebyciu opryszczkowego zapalenia rogówki w wywiadzie - wskazana konsultacja okulistyczna.
• Użytkownicy soczewek kontaktowych z opryszczką wargową powinni zachować szczególną ostrożność, aby nie zanieczyścić soczewek kontaktowych wirusem HSV: Przed założeniem soczewek kontaktowych należy dokładnie umyć ręce i użyć świeżego ręcznika.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Opryszczkowe zapalenie rogówki (zapalenie rogówki).

Ilustracje

Dendrytyczne zapalenie rogówki - potwierdzenie uszkodzenia rogówki po zabarwieniu fluoresceiną