Chemioterapia (cytostatyki)

Chemioterapia polega na stosowaniu leków w celu zahamowania wzrostu lub zabicia nowotworu. Nazywa się je cytostatykami (liczba pojedyncza: cytostatyk) od greckiego cyto = komórka i stasis = stać w miejscu. Istnieje wiele leków cytostatycznych, które różnią się działaniem i reakcjami niepożądanymi. Ich wspólną cechą jest to, że zakłócają cykl podziału komórek nowotworowych, głównie poprzez uszkodzenie materiału genetycznego (kwasu dezoksyrybonukleinowego = DNA). Ma to zapobiec niekontrolowanemu namnażaniu się komórek nowotworowych. Leki cytostatyczne działają tym lepiej, im szybciej komórki się dzielą. Dlatego chemioterapia działa szczególnie dobrze na komórki nowotworowe, ponieważ dzielą się bardzo szybko. Chemioterapia ma wpływ także na inne tkanki z szybko dzielącymi się komórkami i ich również dotyczą reakcje niepożądane. Należą do nich błona śluzowa, skóra, włosy i szpik kostny.

Chemioterapia może być jedyną metodą leczenia lub może być stosowana w połączeniu z innymi rodzajami leczenia. Klasycznie wyleczalne nowotwory są w miarę możliwości operowane, a następnie, w razie potrzeby, poddawane chemioterapii. Ma to na celu zabicie mikroskopijnych grup komórek, których nie można było usunąć podczas operacji, dzięki czemu zmniejsza się ryzyko przerzutów lub nawrotu nowotworu.

Inne leki

Komórki nowotworowe mogą być zabijane także w inny sposób. Jedną z opcji jest leczenie celowane za pomocą przeciwciał monoklonalnych lub innych cząsteczek, które bezpośrednio atakują i zabijają komórki nowotworowe. Niektóre typy nowotworów, np. nowotwór piersi lub nowotwór prostaty, są wrażliwe na hormony, czyli do swojego wzrostu potrzebują obecności hormonów. W tym przypadku możliwe jest wycofanie hormonów z organizmu poprzez leki. W niektórych przypadkach substancje te są również stosowane w połączeniu z lekami chemioterapeutycznymi.

W przyszłości oczekuje się, że terapia nowotworów będzie znacznie bardziej ukierunkowana i zindywidualizowana. Chodzi o wzmocnienie własnego układu immunologicznego organizmu, wyszkolenie go w rozpoznawaniu komórek nowotworowych i samodzielnym zwalczaniu nowotworu (immunoonkologia). Terapia ta okazała się już skuteczna w przypadku niektórych rodzajów nowotworów.

Jak stosuje się leki cytostatyczne?

O wyborze leku chemioterapeutycznego lub leku cytostatycznego decyduje się w zależności od rodzaju nowotworu, stadium choroby oraz chorób współwystępujących u pacjenta. Ponadto przy wyborze leków należy wziąć pod uwagę ogólny stan pacjenta. W przypadku starszych pacjentów w złej kondycji fizycznej, którzy zwykle mają również inne choroby, stosuje się zwykle mniejszą dawkę lub mniej agresywny lek cytostatyczny niż u młodych, sprawnych pacjentów.

Lek może być podawany w następujących postaciach:

• Wstrzyknięcie substancji do żyły (dożylnie) poprzez płyn do infuzji, zwykle rozpuszczony w większej ilości płynu w worku lub butelce. Jest to najczęstsza forma podawania leku.
• Tabletki lub kapsułki do połknięcia.
• Wstrzyknięcie do mięśnia lub pod skórę.
• Wstrzyknięcie do jamy ciała (pęcherz, jama klatki piersiowej).

Często w jednej fazie leczenia łączy się różne leki cytostatyczne.

Cel leczenia

W zależności od celu terapii różna jest forma podania i dawka, a także rodzaj leku cytostatycznego. Należy rozróżnić następujące formy terapii:

• Terapia lecznicza: ta terapia ma na celu wyleczenie choroby. Polega ona na zastosowaniu jak największej dawki środka chemioterapeutycznego i zaakceptowaniu reakcji niepożądanych w celu jak najpełniejszego zabicia komórek nowotworu.
• Terapia łagodząca (paliatywna): ta terapia ma na celu złagodzenie objawów, takich jak silny ból lub zapobieganie im oraz maksymalne przedłużenie życia. Zasadą terapii paliatywnej jest utrzymanie jak najwyższej jakości życia przy jak najmniejszej liczbie reakcji niepożądanych.
• Terapia dodatkowa (adjuwantowa): leki cytostatyczne są podawane po operacji lub radioterapii, aby zabić wszelkie pozostałe w organizmie komórki nowotworowe. Tego typu terapia może opóźnić wzrost przerzutów, a tym samym wydłużyć życie. Terapia może również prowadzić do wyleczenia.

Zasada działania

Leki cytostatyczne są transportowane przez krew do wszystkich regionów ciała, a więc do każdej komórki. Po wstrzyknięciu do żyły lek dociera do serca, a następnie jest rozprowadzany przez czynność pompowania serca. W postaci tabletek lek jest wchłaniany przez jelito i uwalniany do krwi. Jeśli lek dotrze do guza, jest pobierany przez komórki nowotworowe i hamuje lub zatrzymuje podział komórek, głównie poprzez uszkodzenie materiału genetycznego (kwasu dezoksyrybonukleinowego = DNA). Dzięki temu komórki nowotworowe nie mogą się namnażać. Leki cytostatyczne oddziałują również na zdrowe komórki organizmu. Jednak w przeciwieństwie do komórek nowotworowych są one w stanie lepiej się naprawić. Reakcje niepożądane mają więc zwykle charakter przejściowy. W przypadku połączenia kilku leków cytostatycznych, terapia jest jeszcze bardziej skuteczna, ponieważ poszczególne substancje w różny sposób atakują komórki nowotworowe. Aby osiągnąć efekt, połączone dawki substancji są zwykle niższe niż dawki pojedynczej substancji. Może to zmniejszyć reakcje niepożądane dla zdrowych tkanek.

Ze względu na dużą szybkość podziału, komórki nowotworowe mają możliwość wypracowania metod „ucieczki” przed działaniem leków, te metody są zwane opornością. Połączenie leków chemioterapeutycznych zmniejsza ryzyko rozwinięcia przez guz oporności na leki.

Procedura

Po rozpoznaniu choroby nowotworowej lekarze prowadzący (zwykle onkolodzy) oceniają konieczność zastosowania chemioterapii i przepisują ją w razie potrzeby. Niekiedy chemioterapia jest inicjowana dopiero na pewnym etapie w przebiegu choroby nowotworowej. Wykonywana jest zazwyczaj w warunkach ambulatoryjnych i przebiega w cyklach, tzn. leki cytostatyczne podawane są w określonych odstępach czasu przez pewien okres. Postępowanie różni się w zależności od rodzaju choroby i zostało określone na podstawie badań dla danego rodzaju nowotworu. Przerwy między podawaniem leków służą regeneracji zdrowych komórek organizmu, które zostały uszkodzone przez chemioterapię. Niekiedy może się zdarzyć, że z powodu silnych reakcji niepożądanych zostaną wprowadzone dodatkowe przerwy.

Z reguły leki cytostatyczne podawane są w postaci wlewu przez plastikową rurkę (wenflon, obwodowy cewnik żylny), którą wprowadza się do żyły. Inną opcją jest stworzenie systemu portów, który jest wszczepiany w bardziej centralnej żyle w pobliżu tułowia, zwykle poniżej obojczyka, i pozostaje stale dostępny. Ponieważ niektóre leki cytostatyczne są bardzo drażniące dla żył i mogą uszkodzić otaczające tkanki, jeśli są wstrzykiwane nieprawidłowo, ma to tę zaletę, że żyły obwodowe są oszczędzane i unika się nieprawidłowych wstrzyknięć.

Leki cytostatyczne rzadko są wstrzykiwane strzykawką do mięśnia (domięśniowo) lub pod skórę (podskórnie). W przypadku nowotworu pęcherza moczowego leki cytostatyczne mogą być również podawane bezpośrednio do pęcherza przez cewnik. Jeśli lek podawany jest doustnie, tabletki lub kapsułki połyka się w całości, popijając dużą ilością płynu. W przypadku niektórych leków cytostatycznych pacjenci są starannie monitorowani przez cały czas trwania terapii, ponieważ mogą wystąpić ostre reakcje niepożądane.

Reakcje niepożądane

Leki cytostatyczne atakują również zdrowe komórki organizmu, co prowadzi do reakcji niepożądanych. To, jak ciężkie są skutki uboczne, zależy od wyboru leku cytostatycznego, dawki oraz stanu ogólnego pacjenta i jego wcześniejszych chorób. Częstymi ostrymi reakcjami niepożądanymi są reakcja alergiczna na lek oraz podrażnienie żył podczas wstrzykiwania. Wspomniane wyżej nieprawidłowe wstrzyknięcie może spowodować poważne uszkodzenie skóry, ale zdarza się to rzadko. Jako rzadka reakcja ogólna może również wystąpić gorączka. Jeśli gorączka występuje niezależnie od wstrzyknięcia lub przyjmowania leku, wskazana jest jak najszybsza wizyta w szpitalu lub u lekarza prowadzącego.

Nudności i wymioty

Wiele leków cytostatycznych powoduje nudności i wymioty. Aby złagodzić te dolegliwości lub im zapobiec, podaje się tzw. leki przeciwwymiotne (przeciw nudnościom i wymiotom). Szerokie i wczesne zastosowanie, a także rozwój nowych leków przeciwwymiotnych, znacznie zmniejszyły częstotliwość występowania tych reakcji niepożądanych. Oprócz przyczyn fizycznych, również czynniki psychologiczne mogą nasilać nudności związane z chorobą nowotworową: sama myśl o kolejnym zabiegu może wywołać u niektórych pacjentów wymioty. Stanowi to ogromne obciążenie dla pacjentów. Pomocna w tym przypadku może być opieka psychoterapeutyczna.

Utrata włosów

Przyjmowanie niektórych leków cytostatycznych powoduje utratę włosów. Ta reakcja niepożądana występuje zwykle po jednym lub dwóch zabiegach. Po zakończeniu terapii włosy odrastają. Może to jednak potrwać kilka miesięcy. NFZ oferuje refundację kosztów peruki przepisanej przez lekarza. Można o nią poprosić i indywidualnie dopasować jeszcze przed utratą włosów. Oprócz utraty włosów, po chemioterapii na paznokciach mogą stać się łamliwe lub mogą na nich pojawić się rowki.

Uszkodzenia błon śluzowych

Błony śluzowe jamy ustnej i gardła często reagują podrażnieniami na leki cytostatyczne. Dochodzi do reakcji zapalnej, która może powodować dotkliwy ból i utratę apetytu. Poważnie pogarsza to stan odżywienia i ogólny stan fizyczny pacjenta. Może też dojść do uszkodzenia błony śluzowej żołądka, jelit, narządów płciowych lub pęcherza. Uszkodzone błony śluzowe stanowią pożywkę dla zakażeń bakteryjnych. Dlatego właściwa pielęgnacja jamy ustnej jest częścią podstawowej opieki nad pacjentami ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej:

• Mycie zębów miękką szczoteczką.
• Czyszczenie przestrzeni międzyzębowych za pomocą nici dentystycznych i/lub szczoteczek międzyzębowych.
• Płyny do płukania jamy ustnej bez agresywnych składników.
• Regularne nawilżanie ust.
• Unikanie roztworów zawierających alkohol lub cukier, tytoniu, ostrych i gorących potraw oraz kwaśnych pokarmów.
• Stała kontrola lekarska pod kątem uszkodzeń błony śluzowej i bólu.

Zmiany w procesach krwiotwórczych

Większość leków cytostatycznych wpływa na zmniejszenie produkcji komórek krwi w szpiku kostnym. W niektórych przypadkach produkcja jest tak poważnie ograniczona, że robi się przerwę w leczeniu, aby szpik kostny mógł się odbudować. Jeśli dojdzie do zmniejszenia liczby białych krwinek (leukopenii), zwiększa się ryzyko zakażenia, ponieważ białe krwinki są odpowiedzialne za obronę immunologiczną organizmu przed bakteriami i wirusami. Dlatego należy unikać kontaktu z osobami, które przechodzą infekcje układu oddechowego lub inne. Zmniejszona może być także liczba płytek krwi (małopłytkowość). Może to prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. Zmniejszona produkcja czerwonych krwinek może prowadzić do niedokrwistości (anemii). W takim przypadku można wykonać przetoczenie krwi.

W trakcie terapii regularnie kontroluje się morfologię krwi, aby wykluczyć upośledzenie szpiku kostnego. W niektórych przypadkach może być konieczne podanie leku stymulującego produkcję białych lub czerwonych krwinek.

Wpływ na gospodarkę hormonalną

Kobiety, które przeszły chemioterapię, mogą mieć nieregularne miesiączki lub w ogóle ich nie mieć. Chemioterapia może również wpływać negatywnie na płodność u kobiet i u mężczyzn. W niektórych przypadkach istnieje możliwość zachowania płodności pomimo leczenia (np. poprzez zamrożenie plemników lub komórek jajowych przed rozpoczęciem leczenia).

Uszkodzenie nerwów

Uszkodzenie małych gałęzi nerwowych może być przejściowe lub trwałe i prowadzić do osłabienia mięśni, zaburzeń czucia, np. uczucia zimna lub mrowienia w palcach stóp i rąk.

Odległe następstwa

Odległym następstwem może być wystąpienie, nawet po latach, guzów wtórnych, czyli nowotworu w innym miejscu w organizmie niż poprzednia choroba nowotworowa. Ponadto niektóre leki cytostatyczne mogą powodować długotrwałe uszkodzenia serca i innych narządów. Im pacjent jest młodszy w czasie chemioterapii, tym większe jest ryzyko wystąpienia odległych następstw. Dlatego lekarze z wyprzedzeniem oceniają, czy korzyść z chemioterapii w przypadku obecnego nowotworu przeważa nad potencjalnym ryzykiem wystąpienia późnych skutków ubocznych.

Życie codzienne podczas terapii

Należy postarać się w miarę możliwości wykonywać swoje dotychczasowe codzienne czynności. Świeże powietrze i lekkie ćwiczenia mogą poprawić nastrój, zmniejszyć zmęczenie i pozytywnie wpłynąć na apetyt. Należy spożywać wystarczająco dużo płynów, co najmniej dwa litry dziennie, aby składniki pochodzące z rozpadu komórek mogły być łatwiej wydalane. Podczas terapii zmianie może ulec zmysł smaku. Należy jeść to, na co ma się ochotę, najlepiej rozłożone na kilka małych posiłków. W przypadku nudności wskazane jest spożywanie pokarmów lekkostrawnych. Z zasady nie należy spożywać napojów alkoholowych, ponieważ mogą powodować interakcje z niektórymi lekami cytostatycznymi. Aby uniknąć zakażeń, należy zadbać o odpowiednią higienę osobistą. Należy omówić z lekarzem, jakie reakcje niepożądane mogą wywołać stosowane leki chemioterapeutyczne i na co uważać w swojej diecie.

Aktywność seksualna

Podczas chemioterapii należy stosować bezpieczne metody antykoncepcyjne, takie jak prezerwatywy. W miarę możliwości należy unikać zachodzenia w ciążę, ponieważ leki cytostatyczne powodują znaczne uszkodzenia płodu.

Stosowanie innych leków razem z cytostatykami

Należy poinformować lekarzy prowadzących o wszystkich przyjmowanych lekach. Niektóre leki mogą wchodzić w interakcje z cytostatykami.

Dodatkowe informacje

Autorzy

• Marleen Mayer, lekarz, Mannheim
• Anna Zwierzchowska, lekarz, Kraków (edytor/recenzent)