Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Torbiel z lepką, galaretowatą zawartością pochodzącą z torebki stawowej lub pochewki ścięgna.¹
• Najczęściej występuje w okolicy nadgarstka i wokół stawów palców rąk.
• Może mieć 1 lub kilka komór.²
• Czasami ganglion może powodować dyskomfort lub upośledzać funkcję stawu, wówczas wskazane jest leczenie.

Epidemiologia

• Gangliony stanowią 50–70% wszystkich guzów tkanek miękkich dłoni i nadgarstka.²
• Często pojawiają się spontanicznie w grupie wiekowej 10–40 lat.
• Choroba częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn (3:1).³
• Czeste wystepowanie u osób uprawiających gimnastykę.⁴

Etiologia i patogeneza

• Etiologia niejasna, istnieją różne hipotezy, z których najpowszechniejsze są:
  • perforacja pochewki ścięgna lub błony maziowej torebki stawowej spowodowana mikrourazem lub o charakterze zwyrodnieniowym
  • wypełnienie utworzonego wybrzuszenia mukopolisacharydami, w szczególności kwasem hialuronowym
  • przebudowa tkanki łącznej okalającej otoczkę
  • wynik powtarzających się mikrourazów powodujących śluzowe zwyrodnienie tkanki łącznej.⁴
• Ze zmiany można pobrać galaretowaty płyn.
• Gangliony mogą występować jako wyraźnie widoczne i wyczuwalne guzki lub objawiać się jedynie bólem stawów w postaci utajonej.

Anatomia kliniczna

• Gangliony w obrębie grzbietowej części nadgarstka (70%)
  • Większość ganglionów w obszarze nadgarstka i dłoni tworzy się między kością łódeczkowatą i kością księżycowatą.⁵
    
    • Zagrożenie dla ścięgien prostowników ręki spowodowane bliskim sąsiedztwem i możliwym uciskiem.
• Gangliony w obrębie dłoniowej części nadgarstka
  • Głównie na dystalnym końcu kości promieniowej⁵
    • Zagrożenie dla nerwu pośrodkowego (nervus medianus) spowodowane bliskim sąsiedztwem i możliwym uciskiem.
• Gangliony w obrębie pochewek ścięgien
  • Bardzo rzadko.
• Gangliony w obrębie palców dłoni
  • Najczęściej grzbietowa okolica stawu międzypaliczkowego dalszego.
  • Często związana ze zmianami zwyrodnieniowymi w tym miejscu.³
  • Zwykle w 5.-7. dekadzie życia.

Czynniki predysponujące

• Gangliony mogą rozwijać się w wyniku powtarzającego się obciążenia.

ICD–10

• M67 Inne choroby błony maziowej i ścięgien.
  • M67.4 Ganglion.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowe objawy kliniczne.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie pochewek ścięgnistych.
• Tłuszczak.
• Zmiany artretyczne, osteofity.
• Torbiel naskórkowa.
• Guz olbrzymiokomórkowy pochewki ścięgnistej (tenosynovial giant cell tumor).
• Guzki dnawe.
• Żółtaki ścięgien.
• Zniekształcenia naczyń krwionośnych, tętniak.
• Mięsak (niezwykle rzadko w obrębie dłoni)
• Chondroblastoma.

Wywiad lekarski

• Przeważnie bezobjawowy obrzęk/guzek wykryty przypadkowo.
• Możliwy dyskomfort, tkliwość, ból gdy nadgarstek znajduje się w położeniu krańcowym.
• Rozmiar może się zmieniać w czasie
• Dyssatysfakcja z powodów kosmetycznych.

Badanie fizykalne

• Guzek przeważnie o średnicy 1–2 cm.
• Zazwyczaj twardy, spoisty, przesuwalny względem podłoża.⁵
• Przy zastosowaniu diafanoskopii prześwieca pod skórą.⁵
  • Różnicowanie od guzów litych.
• Może wystąpić w obrębie każdego stawu i pochewki ścięgna.
  • Najczęściej w obrębie grzbietowej części nadgarstka (70%).

Diagnostyka specjalistyczna

• U pacjentów z utajonym bólem nadgarstka większość ganglionów można odróżnić od innych zmian nowotworowych za pomocą rezonansu magnetycznego (RM).⁶
• W takim przypadku warto również wykonać badanie USG.⁷

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku ganglionów, które wywołują objawy w sąsiadujących strukturach.
• W przypadku niepewności co do różnicowania ze zmianami o innej patogenezie.

Leczenie

Cele leczenia

• Należy poczekać na spontaniczną poprawę lub usunąć ganglion w celu złagodzenia objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Gangliony mogą samoistnie ustępować, ale także nawracać.
  • Jeśli obrzęk nie powoduje bólu ani nie upośledza funkcji, zalecana jest strategia wyczekująca.
• W przypadku wystąpienia objawów dostępne są następujące możliwości leczenia:
  • aspiracja
  • leczenie chirurgiczne.
• Nawroty są częste, ale rzadsze po leczeniu chirurgicznym niż po aspiracji.

Leczenie zachowawcze

Unieruchomienie 

• Unieruchomienie za pomocą szyny lub stosowanie NLPZ
• Powinna to być pierwsza linia leczenia objawowych ganglionów.²

Rozbijanie

• Nie rozbija się już ganglionów uderzeniowo.
  • Wysoki wskaźnik nawrotów i ryzyko złamań.²

Aspiracja 

• Punkcja w 1 lub kilku miejscach i aspiracja
  • W znieczuleniu miejscowym.
  • Za pomocą strzykawki (np. 3–5 ml) z dużą kaniulą (np. 18G), aby umożliwić odessanie bardzo gęstej i lepkiej zawartości.
    • Najlepiej wykonać aspirację u podstawy ganglionu.
  • Pojedynczy zabieg z 13% wskaźnikiem wyleczenia, po 3 zabiegach wskaźnik wyleczenia wzrasta do 85%.²
  • Warto unieruchomić za pomocą szyny na kilka dni.
• Podanie do ganglionu glikokortykosteroidów nie wykazuje dodatkowych korzyści.²
• W jednym z badań niecałe 20% pacjentów leczonych w ten sposób wymagało później leczenia chirurgicznego.⁸

Wstrzyknięcie hialuronidazy?

• Rezultaty są bardzo zróżnicowane, a dowody niewystarczające, aby zalecić taką metodę leczenia.⁹ 

Leczenie chirurgiczne

• Zaleca się wykorzystanie wyżej wymienionych metod przed jakimkolwiek leczeniem chirurgicznym.
• Można przeprowadzić chirurgiczne usunięcie ganglionu w sposób artroskopowy lub otwarty.
  • Jeśli to możliwe, zaleca się przeprowadzenie zabiegu w sposób artroskopowy.
    • Lepsza ocena struktur wewnątrzstawowych, mniejsze blizny, szybsze gojenie.¹⁰
• Przy całkowitej resekcji ganglionu wskaźnik wyleczenia wynosi 60–87%.³
  • Wzrost wskaźnika wyleczenia do 96% poprzez dodatkowe pierścieniowe wycięcie torebki stawowej/pochewki ścięgna.³
• Nie wykonuje się zazwyczaj zamknięcia rany w obrębie torebki stawowej / pochewki ścięgna ze względu na ryzyko późniejszego ograniczenia ruchomości.³
• Zwykle po zabiegu operacyjnym zakłada się ortezę nadgarstka na 10–14 dni i wprowadza się wczesne ćwiczenia funkcjonalne.²

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Gangliony powodują niewielki dyskomfort u większości pacjentów i zwykle nie wymagają leczenia.
• Mogą one różnić się wielkością i często znikają samoistnie po kilku miesiącach.

Powikłania

• W rzadkich przypadkach gangliony mogą wywierać ucisk na nerw łokciowy (nervus ulnaris) lub pośrodkowy (nervus medianus), co prowadzi do parestezji i ostrego porażenia.

Rokowanie

• Około połowa wszystkich ganglionów zanika samoistnie.
• W przypadku nieprawidłowego wycięcia ganglionu w 40% przypadków dochodzi do nawrotu.³
• Gangliony w obrębie strony dłoniowej nadgarstka nawracają znacznie częściej niż gangliony w obrębie strony grzbietowej.¹⁰
• Obecnie chirurgiczne usunięcie objawowych ganglionów przynosi bardzo dobre rezultaty.¹¹

Ilustracje

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ganglion.