Informacje ogólne

Definicja

• Synonimy
  • palec trzaskający
  • palec strzelający
  • zapalenie pochewek ścięgnistych/zakleszczające zapalenie ścięgien (strzelający palec).
• Zapalenie pochewek ścięgnistych z obrzękiem ścięgna zginacza palca lub kciuka.¹
• Zakleszczenie zgrubiałego ścięgna pod pierwszym więzadłem obrączkowym palca podczas silnego zgięcia.²

Epidemiologia

• Choroba występuje dość często.
• Mężczyźni chorują 2–6 razy częściej niż kobiety.³
• Palec serdeczny > kciuk > środkowy palec.
• Szczyt występowania w wieku 55–60 lat.³

Przyczyny i rozwój

• Przyczyna nieznana, choroba pojawia się spontanicznie.
• Zmiany morfologiczne ścięgna zginacza połączone z powstawaniem guzków.³
• Hipotezy
  • przeciążenie zginaczy
    • praca przy biurku, gra na pianinie, prace manualne
  • procesy przebudowy ścięgna spowodowane chorobami metabolicznymi, takimi jak cukrzyca lub reumatoidalne zapalenie stawów.⁴

Patofizjologia

• Przyczyna fizjologiczna⁵
  • 5 więzadeł obrączkowych od proksymalnego do dystalnego tworzy aparat utrzymujący ścięgno zginacza palca.
  • Ścięgna zginacza przesuwają się pod więzadłami obrączkowymi palców.
• Przyczyna patologiczna³
  • Na ścięgnie zginacza między kością śródręcza a paliczkiem bliższym (phalanx proximalis) powstaje guzek.
  • Na dystalnej kości śródręcza 1. więzadło obrączkowe (ligamentum anulare 1).
  • Siła zginaczy jest wystarczająco duża, aby pokonać blokadę
    • Guzki proksymalnie do A1.
  • Słabsze prostowniki nie są w stanie pokonać przeszkody
    • Palec pozostaje zgięty w stawie śródręczno–paliczkowym.

Czynniki predysponujące

• Wcześniejsze choroby:⁶
  • cukrzyca
  • dna moczanowa
  • niewydolność nerek
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • choroby wątroby
  • choroba tętnic obwodowych.
• Powiązanie z innymi miejscowymi chorobami dłoni:
  • zespół cieśni nadgarstka
  • choroba de Quervaina
  • przykurcz Dupuytrena.
• Ryzyko zatrzaskującego palca po operacji cieśni nadgarstka jest 3,6 razy większe.⁷

ICD–10

• M65.3 Palec „zatrzaskujący”, guzkowa choroba ścięgien.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski.

Wywiad lekarski

• Pacjenci opisują blokowanie palca w zgięciu, jednak potrafią często biernie pokonać blokadę.
  • Wyprostowanie palca jest możliwe przy pomocy drugiej ręki.
• Wcześniejsze choroby, jak cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów lub dna moczanowa.
• Zginanie z guzkiem przesuwającym się pod więzadłem obrączkowym może powodować bolesny trzask.

Badanie fizykalne

• Obrzęk pochewki ścięgna dłoniowego, najczęściej 4. palca.
• Wyczuwalny guzek w proksymalnym ścięgnie zginacza palca.
• Ból uciskowy nad więzadłem obrączkowym A1 dystalnie w kości śródręcza.
• Blokada palca po zbyt mocnym zgięciu w stawie śródręczno–paliczkowym
  • Możliwy bierny wyprost.

Diagnostyka specjalistyczna

• Wykonywanie badań obrazowych zazwyczaj nie jest konieczne.
• W przypadku podejrzenia współistniejących chorób metabolicznych należy wykonać badania laboratoryjne.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W celu oceny konieczności wykonania iniekcji leków steroidowych zaleca się skierowanie do chirurga ręki lub ortopedy ze stosownym doświadczeniem.

Leczenie

Cele leczenia

• Poprawa sprawności.

Ogólne informacje o leczeniu

• Metody leczenia zależą od czasu trwania i ciężkości choroby.
• W przypadku bardzo łagodnych objawów zaleca się dopasowanie ortezy.⁸
• W przypadku nasilonych objawów pacjentom podawane są iniekcje steroidowe jako leczenie pierwszego wyboru.⁹
• Leczenie chirurgiczne w przypadku braku efektu leczenia iniekcjami.^8,10

Leczenie zachowawcze

Dopasowanie ortezy⁸

• Noszenie ortezy jest wskazane w przypadku dolegliwości trwających mniej niż 3 miesiące i bardzo łagodnych objawów.
• Orteza unieruchamiająca staw pod kątem 0 stopni w stawie śródręczno–paliczkowym na 3–6 tygodni.
  • Należy zapobiegać ciągłemu podrażnieniu między pogrubionym ścięgnem a więzadłem obrączkowym. 

Leczenie farmakologiczne

• Ponieważ szanse powodzenia i częstość powikłań zależą od doświadczenia osoby wykonującej iniekcje, zaleca się skierowanie do specjalisty.

Iniekcje steroidowe

• Skutecznie poprawiają ruchomość i usuwają objawy.
  • Efekt utrzymuje się nawet po 12 miesiącach.⁹
  • Zaleca się wykonanie do 2 iniekcji.
    • Druga iniekcja jest zwykle mniej skuteczna niż pierwsza.⁹
• Przykładowe wykonanie iniekcji steroidowej¹¹
  • 1 ml z 40 mg/ml metyloprednizolonu z 0,5 ml 2% lidokainy
  • Miejsce wstrzyknięcia¹²
    • dłoń, na linii środkowej  
    • nieco dystalnie od bruzdy zgięciowej stawu śródręczno–paliczkowego (metacarpophalangeal – MCP)
    • Uwaga: na rysunku jest to linia 3!
      

      Linie dłoni (źródło: Wikimedia)
  • Infiltracja do pochewki ścięgna pod kontrolą USG
    • Iniekcja do pochewki ścięgna daje wiele dodatkowych korzyści, ale niesie ze sobą ryzyko urazu ścięgna.
• Skuteczność¹¹
  • Po 12 miesiącach 94% pacjentów jest wolnych od objawów, niezależnie od tego, czy iniekcja została wykonana dostawowo w pochewkę ścięgna.

Alternatywnie:

• Leki doustne lub inne stosowane miejscowo są nieskuteczne.³

Leczenie chirurgiczne

Rozcięcie więzadła obrączkowego A1

• Wskazanie
  • brak skuteczności leczenia iniekcjami steroidowymi (maksymalnie 3 iniekcje).⁸
• Procedura⁸
  • operacja otwarta w znieczuleniu miejscowym
  • odsłonięcie więzadła obrączkowego A1 z późniejszym rozcięciem.
• Postępowanie pooperacyjne¹³
  • zaleca się natychmiastowe rozpoczęcie aktywnego ruchu palcem.
    • należy zapobiegać przykurczom bliznowatym
  • uniesienie i NLPZ przez 2–3 dni
  • zdjęcie szwów w 10. dobie po operacji.
• Działanie
  • badanie z udziałem 234 pacjentów wykazało brak dolegliwości po średnio 14,3 roku¹⁴
  • brak ciężkich działań niepożądanych, brak nawrotów.

Uwalnianie przezskórne 

• Wskazanie
  • Alternatywa dla rozcięcia otwartego
  • Zabieg chirurgiczny na kciuku powinien być otwarty, ponieważ pasmo nerwowo–naczyniowe biegnie blisko linii środkowej kciuka.³
• Procedura (przykład)¹⁵
  • Znieczulenie miejscowe.
  • Odsłonięcie więzadła obrączkowego pod kontrolą USG.
  • Wprowadzenie igły w rozmiarze 16 G przezskórnie do pochewki ścięgna dłoniowego.
  • Poprzez kaniulę do pochewki ścięgna wprowadzany jest cienki drut Kirschnera w celu poszerzenia pochewki.
  • Następnie drut Kirschnera zostaje usunięty, a w jego miejsce wprowadza się narzędzie tnące 3 mm, za pomocą którego następuje rozcięcie więzadła obrączkowego.
• Działanie
  • Skuteczność porównywalna do rozcięcia otwartego, nie obserwuje się nawrotów.

Fizjoterapia

• Brak dowodów na skuteczność fizjoterapii.³

U dzieci

• Kciuk jest często dotknięty obustronnie, choroba rzadziej dotyka długich palców.³
  • Możliwe samoistne ustąpienie w ciągu kilku lat.¹⁶
  • Alternatywnie może wystąpić rozszczepienie otwarte z więzadła obrączkowego A1.¹⁶
    • Uwaga: wysoki wskaźnik nawrotów na długich palcach!
• Zwykle wskazane jest leczenie chirurgiczne; w przypadku jego braku wzrasta ryzyko przykurczu w stawie PIP.³

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Bez interwencji objawy nasilają się z czasem.
  • Samoistne wygojenie tylko w pojedynczych przypadkach.³

Powikłania

• Mogą wystąpić podczas zabiegów inwazyjnych.³
• Ogólnie
  • zakażenie, krwawienie, uszkodzenie nerwu lub ścięgna zginacza.
• W przypadku iniekcji steroidowych
  • zanik tkanki tłuszczowej w miejscu wstrzyknięcia.
• W przypadku rozcięcia operacyjnego
  • zrosty wywołujące uczucie napięcia lub sztywności 
  • nadmierne bliznowacenie.

Rokowanie

• Ogólnie bardzo dobre.³
• Po 1–2 iniekcjach steroidowych
  • 94% pacjentów rok po zabiegu nie ma już żadnych objawów.¹¹ 
• Leczenie chirurgiczne
  • Doskonałe efekty, brak nawrotów nawet po ponad 10 latach.¹⁴

Dalsze postępowanie

• Po iniekcji steroidów
  • Aby ocenić wyniki i rozważyć ewentualną drugą iniekcję, należy przeprowadzić kontrolę po 4–6 tygodniach.⁸

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zakleszczające zapalenie ścięgna.

Ilustracje

Linie dłoni (źródło: Wikimedia. https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/93/Les_lignes_de_la_main_Artlibre.png)

Źródła

Piśmiennictwo

1. Akhtar S., Bradley M.J., Quinton D.N., Burke F.D. Management and referral for trigger finger/thumb. BMJ 2005, 331: 30-3, PubMed
2. Finnof J.T. Upper Limb Pain and Dysfunction, Philadelphia: Elsevier, 2016.
3. Kale S. Trigger finger, Medscape, aktualizacja: 26.04.2021, emedicine.medscape.com
4. Ryzewicz M., Wolf J.M. Trigger digits: principles, management, and complications, J Hand Surg Am 2006, 31(1): 135-46, www.ncbi.nlm.nih.gov
5. Magee D.J. Orthopedic Physical Assesment, St Louis: Elsevier Saunders, 2016.
6. Werner B.C., Boatright J.D.1, Chhabra A.B., et al. Trigger digit release: rates of surgery and complications as indicated by a United States Medicare database, J Hand Surg Eur Vol 2016, 41(9): 970-6, www.ncbi.nlm.nih.gov
7. Lin FY, Manrique OJ, Lin CL, et al. Incidence of trigger digits following carpal tunnel release: A nationwide, population-based retrospective cohort study. Medicine (Baltimore) 2017. www.ncbi.nlm.nih.gov
8. Huisstede B.M., Hoogvliet P., Coert J.H., et al. Multidisciplinary consensus guideline for managing trigger finger: results from the European HANDGUIDE Study, Phys Ther 2014, 94(10): 1421-33, www.ncbi.nlm.nih.gov
9. Peters-Veluthamaningal C., Winters J.C., Groenier K.H., Meyboom-de Jong B. Corticosteroid injections effective for trigger finger in adults in general practice: a double-blinded randomised placebo controlled trial, Ann Rheum Dis 2008, 67: 1262-6, PubMed
10. Giugale J.M., Fowler J.R. Trigger Finger: Adult and Pediatric Treatment Strategies, Orthop Clin North Am 2015, 46(4): 561-9. pmid:26410644, PubMed
11. Mardani-Kivi M., Karimi-Mobarakeh M., Jandaghi A.B., et al. Intra-sheath versus extra-sheath ultrasound guided corticosteroid injection for trigger finger: a triple blinded randomized clinical trial, Phys Sportsmed 2018, 46(1): 93-7, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
12. Tallia A.F., Cardone D.A. Diagnostic and therapeutic injection of the wrist and hand region, Am Fam Physician 2003, 67: 745-50, American Family Physician
13. Gulabi D., Cecen G.S., Bekler H.I., et al. A study of 60 patients with percutaneous trigger finger releases: clinical and ultrasonographic findings, J Hand Surg Eur Vol 2014, 39(7): 699-703, www.ncbi.nlm.nih.gov
14. Lange-Riess D., Schuh R., Hönle W., et al. Long-term results of surgical release of trigger finger and trigger thumb in adults, Arch Orthop Trauma Surg 2009, 129(12): 1617-9, www.ncbi.nlm.nih.gov
15. Rojo-Manaute J.M., Rodríguez-Maruri G., Capa-Grasa A., et al. Sonographically guided intrasheath percutaneous release of the first annular pulley for trigger digits, part 1: clinical efficacy and safety, Journal of Ultrasound in Medicine 2012, 31(3): 417-24. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
16. Shah A.S., Bae D.S. Management of pediatric trigger thumb and trigger finger, J Am Acad Orthop Surg 2012, 20(4): 206-13, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
17. Akhtar S., Burke F.D. Study to outline the efficacy and illustrate techniques for steroid injection for trigger finger and thumb. Postgrad Med J 2006, 82: 763-6, PubMed
18. Peters-Veluthamaningal C., van der Windt D.A.W.M., Winters J.C., Meyboom- de Jong B. Corticosteroid injection for trigger finger in adults, Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD005617. DOI: 10.1002/14651858.CD005617.pub2, DOI
19. Sato E.S., Gomes Dos Santos J.B., Belloti J.C., et al. Treatment of trigger finger: randomized clinical trial comparing the methods of corticosteroid injection, percutaneous release and open surgery, Rheumatology (Oxford) 2012; 511: 93-9, www.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

• Michał Sutkowski (recenzent)
• Tomasz Tomasik (redaktor)
• Lino Witte (recenzent/redaktor)