Informacje ogólne

Definicja

• Wiotkość/zwiększona ruchomość fizjologiczna stawu skokowego spowodowana przyczyną mechaniczną lub funkcjonalną, zwykle jest to stan po urazie.

Epidemiologia

• Częste schorzenie, szczególnie rozpowszechnione wśród sportowców.¹
• Niestabilność stawu skokowego występuje w 10–20 przypadkach na 100 osób po uprzednim zerwaniu więzadła strony bocznej stawu.
  • Zerwanie więzadła strzałkowo–skokowego przedniego jest najczęstszym urazem sportowym: 1 przypadek dziennie na 10 000 osób.

Etiologia i patogeneza

• Niestabilność mechaniczna i/lub funkcjonalna.²
• Niestabilność mechaniczna
  • Zerwanie lub nadmierne rozciągnięcie przyśrodkowego lub bocznego aparatu torebkowo–więzadłowego w wyniku urazu.
    • W następstwie braku gojenia lub nadmiernego rozciągnięcia, powstanie „luźnego” aparatu podtrzymującego.
• Niestabilność funkcjonalna, często po urazie
  
  • Ograniczona propriocepcja.
  • Zaburzenie nerwowo–mięśniowe mięśni strzałkowych.
    • Zwykle aktywny stabilizator stawu skokowego.

Czynniki predysponujące

• Sporty z szybkimi zmianami kierunku, np. koszykówka.³
• Uraz stawu skokowego w wywiadzie
  • Ryzyko wystąpienia jest 5–krotnie wyższe.³ 

ICD–10

• M24 Inne określone uszkodzenia stawu.
  • M24.2 Choroby więzadeł. 
    • W tym niestabilność wtórna do starego urazu więzadła.
  • M24.4 Nawracające przemieszczenia i podwichnięcia stawu.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski i obraz kliniczny.
• W razie potrzeby zdjęcie rentgenowskie górnego stawu skokowego w projekcji przedniej w maksymalnej utrzymanej supinacji (w porównaniu ze stroną przeciwną).
  • Rozróżnienie niestabilności funkcjonalnej i mechanicznej.
  • Wartość tego badania jest niejasna, należy je wykonywać tylko w indywidualnych przypadkach z niepewnym rozpoznaniem.

Wywiad lekarski

• Uraz stawu skokowego w wywiadzie.
• Uczucie niestabilności
  • odczuwalne szczególnie podczas gry w piłkę lub na nierównym terenie.
• Nawracające skręcenie kostki.
• Uporczywy ból.
• Skłonność do obrzęków.

Badanie fizykalne

• Zakres ruchu w stawie skokowym jest zwiększony w porównaniu z drugą kończyną.
• Deficyty proprioceptywne (czucia głębokiego) w ćwiczeniach równowagi.

Próba wysiłkowa

• Porównanie z drugą stroną.
• Test szuflady przedniej do oceny ciągłości więzadła strzałkowo–skokowego przedniego (ligamentum talofibulare anterius):
  
  • Stabilizacja podudzi dystalnie.
  • Chwycić piętę i sprawdzić zakres przesunięcia przedniego.
  • Fizjologia: przesunięcie o 4 mm.
• Boczne i przyśrodkowe rozwarcie stawu skokowego górnego w porównaniu stron.

Test równowagi

• Ocena funkcji czuciowo–ruchowych.
• Pacjent stoi na jednej nodze, druga jest zgięta w stawie kolanowym pod kątem 90 stopni, ręce skrzyżowane przed klatką piersiową, wzrok skierowany do przodu.
• Wynik prawidłowy
  • Pacjent stoi na jednej nodze przez 1 minutę.
  • Korekta równowagi tylko stopą nogi, na której pacjent stoi.
• Lekka patologia
  • Pacjent stoi na jednej nodze przez 1 minutę.
  • Korekta za pomocą okrężnych ruchów ramion i stopy nogi, na której pacjent stoi.
• Patologia
  • Pacjent stoi na jednej nodze przez 1 minutę i tylko od czasu do czasu dotyka podłogi drugą nogą.
  • Pacjent nie potrafi używać stopy nogi, na której stoi do korekty równowagi, balansuje całym ciałem.
• Silna patologia
  • Pacjent potrafi stać na jednej nodze tylko przez krótki czas.

Diagnostyka u specjalisty

• Zdjęcia rentgenowskie w obciążeniu wykonuje się coraz rzadziej.
  • Najważniejsze są wywiad lekarski i badanie fizykalne.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku nawracających skręceń i dolegliwości, które nie uległy poprawie pomimo leczenia zachowawczego, należy skierować pacjenta do ortopedy.

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Leczenie

Cele leczenia

• Profilaktyka nawracających skręceń.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczeniem z wyboru jest trening nerwowo–mięśniowy.² 
• U większości pacjentów wystarczające jest leczenie zachowawcze obejmujące fizjoterapię i ćwiczenia.
• Jeśli objawy są nasilone i negatywnie wpływają na sprawne poruszanie się, dobre wyniki można osiągnąć dzięki leczeniu chirurgicznemu.

Zalecenia dla pacjentów

• Regularny trening nerwowo–mięśniowy, również do samodzielnego wykonywania
  • Wskazówka: ćwiczenia na jedną nogę wykonywane np. podczas każdego mycia zębów.

Farmakoterapia

• W ostrej fazie paracetamol (4 x 1000 mg)⁴
  • Równie skuteczne działanie przeciwbólowe jak NLPZ (3 x 50 mg diklofenaku).
  • Mniejsza skłonność do obrzęków.

Leczenie zachowawcze

• Trening nerwowo–mięśniowy:²
  • poprawa propriocepcji
  • przywrócenie aktywnej stabilizacji poprzez lepszą kontrolę mięśni strzałkowych.
• Działania
  • deska balansująca⁵
  • ćwiczenia na jedną nogę w celu dynamicznej stabilizacji, np. wskakiwanie jedną nogą na chwiejne podłoże.⁶
• Mocny kinesiotaping
  • zwiększa poczucie bezpieczeństwa pacjenta i zwykle nie ogranicza sprawności fizycznej.⁷ 

Leczenie chirurgiczne

• Brak dowodów przemawiających za skutecznym leczeniem chirurgicznym, nawet u sportowców wyczynowych lub w przypadku wysokiego stopnia niestabilności.
  • W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego trwającego kilka miesięcy, tylko w ostateczności.
• Anatomiczna rekonstrukcja aparatu podtrzymującego.²

Zapobieganie

• Odpowiednie obuwie sportowe
  • sięgające ponad kostkę
  • brak amortyzacji powietrznej w obszarze pięty
    • silna amortyzacja pięty powoduje ponad 4–krotny wzrost ryzyka urazu.³ 
• Oklejanie kostki taśmą kinezjologiczną przed aktywnością wysokiego ryzyka.
• Ustrukturyzowany trening równowagi w ramach rozgrzewki przed pełnym obciążeniem
  
  • Skutecznie zapobiega skręceniom stawu skokowego.⁸ 

Przebieg, powikłania, rokowanie

Rokowanie

• Dobre wyniki leczenia zachowawczego i funkcjonalnego, zwłaszcza u sportowców
  
  • Dobra kontrola mięśniowa.
• 5–krotnie wyższe ryzyko ponownego urazu kostki po pierwszym urazie.³
• W około 1/3 przypadków po operacyjnej rekonstrukcji lub wzmocnieniu aparatu podtrzymującego, utrzymuje się uczucie niestabilności stawu.⁹ 

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Niestabilność stawu skokowego.

Ilustracje

Kości stawu skokowego, widok z boku

 

Więzadła zewnętrzne stawu skokowego

 

Więzadła wewnętrzne stawu skokowego

 

Zerwanie więzadła zewnętrznego i więzadła piszczelowo-strzałkowego przedniego w stawie skokowym

Więzadła stawu skokowego, widok od tyłu