Informacje ogólne

Definicja

• Zwichnięcie barku: utrata kontaktu głowy kości ramiennej i panewki stawowej.
• Podwichnięcie barku: zachowany kontakt między powierzchniami stawów.
• Występowanie: wskutek urazu jako pierwotne zwichnięcie, wskutek pourazowej niestabilności barku jako nawracające zwichnięcie lub bez zajścia urazu jako zwichnięcie nawykowe.

Klasyfikacja

• Różne systemy klasyfikacji. Powszechnie stosowana jest kliniczna klasyfikacja oparta na kierunku zwichnięcia względem głowy kości ramiennej:
  • zwichnięcie w kierunku brzusznym/przednim
  • zwichnięcie w kierunku grzbietowym/tylnym
  • zwichnięcie w kierunku dolnym/luxatio erecta: rzadko spotykana szczególna forma zwichnięcia z ramieniem uniesionym do góry
  • zwichnięcie górne.

Epidemiologia

• Ze wszystkich dużych stawów zwichnięcie najczęściej dotyczy barku
  • stanowi 50% wszystkich zwichnięć stawów.
• 95% zwichnięć barku to zwichnięcia przednie
  • zwichnięcia tylne: 2–4% przypadków
  • zwichnięcia dolne: <1% przypadków.
• Stosunek kobiet do mężczyzn: 3:1.

Etiologia i patogeneza

Anatomia

• Staw ramienny posiada duży zakres ruchu ze względu na małą panewkę stawową (wydrążenie stawowe łopatki) i dużą głowę stawu (kość ramienną).
  • Delikatna równowaga powierzchni stawowych sprawiają, że staw jest podatny na zwichnięcia.

 Etiologia i patogeneza

• Zwichnięcie urazowe
  • Zwichnięcie przednie: aktywne lub bierne
    • mechanizm odwodzenia i rotacji zewnętrznej barku
    • klasyczny przypadek: przeciwnik chwyta rękę piłkarza ręcznego rzucającego piłkę.
  • Zwichnięcie tylne: bezpośrednie przyłożenie siły do głowy kości ramiennej
    
    • klasyczny przypadek: napad drgawek, porażenie prądem elektrycznym (uwaga: często obustronnie!).
  • Zwichnięcie dolne (luxatio erecta): bezpośrednie przyłożenie siły do wyprostowanego ramienia z nadmiernym odwiedzeniem.
• Nawracające zwichnięcie z powodu pourazowej niestabilności barku
  • Uraz struktur stabilizujących staw w wyniku pierwszego zwichnięcia, np.:
    • uszkodzenie przyczepu obrąbka stawu ramiennego (uszkodzenie Bankarta)
    • ubytek kości ramiennej (ubytek Hill–Sachsa)
    • wada stożka (patologicznie powiększony stożek rotatorów).
• Zwichnięcie nawykowe
  • zwykle przez nadmiernie elastyczne struktury więzadeł barkowych.

Czynniki predysponujące

• Wcześniejsze zwichnięcia.
• Padaczka.
• Zespół hipermobilności stawów.
• Aktywność sportowa 
  • 2–krotnie większa zapadalność wśród sportowców.

ICD–10

• S43.0 Zwichnięcie stawu ramiennego.
• M24.4 Nawracające przemieszczenia i podwichnięcia stawu.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe: zwichnięcia, zwłaszcza tylne, mogą być trudne do rozpoznania klinicznego.
  • 60% wszystkich tylnych zwichnięć stawu ramiennego pozostaje niezauważone przy pierwszej wizycie lekarskiej.
• Projekcje rentgenowskie w co najmniej 2 płaszczyznach w celu potwierdzenia rozpoznania i wykluczenia współistniejących urazów kości.

Diagnostyka różnicowa

• Złamanie, zwłaszcza złamanie proksymalnej części kości ramiennej.
• Stłuczenie barku.
• Zerwanie stożka rotatorów.

Wywiad lekarski

• Mechanizm powstawania urazu: 
  • uraz bezpośredni lub pośredni
  • kierunek działających sił
  • siła urazu
  • pozycja ramienia podczas urazu.
• Nawracające zwichnięcia barku czy pierwsze zwichnięcie.
• Objawy:
  • Bolesne ograniczenie ruchomości stawu
    • Chore ramię jest podtrzymywane przez pacjenta w pozycji oszczędzającej.
  • Możliwa utrata czucia w obszarze ramienia, zwłaszcza w obszarze unerwienia przez nerw pachowy (boczna część barku).
• Istotne dla wyboru metody leczenia:
  • dominująca strona pacjenta
  • aktywność sportowa
  • wymagania funkcjonalne wobec ramienia.

Badanie fizykalne

Testy na niestabilność barku

• W przypadku nawracających zwichnięć i podejrzenia pourazowej niestabilności barku, należy przeprowadzić testy mobilności i kliniczną ocenę niestabilności.

Testy niestabilności klinicznej (przykłady)

• Przedni test obawy: 
  • pacjent w pozycji siedzącej lub stojącej 
  • badający odwodzi ramię i wykonuje rotację zewnętrzną, a jednocześnie wywiera nacisk od strony grzbietowej na głowę kości ramiennej
  • test wykonywany w pozycjach odwiedzenia 60^o, 90^o i 120^o
  • wynik dodatni: nagłe napięcie mięśni lub przerwanie testu przez pacjenta z powodu obawy przed zwichnięciem. 
• Test szuflady:
  • pacjent w pozycji siedzącej lub stojącej
  • ramię zwisa luźno w neutralnej rotacji
  • badający unieruchamia łopatkę jedną ręką i chwyta proksymalną część ramienia drugą ręką
  • ramię jest przesuwane do przodu i do tyłu
  • objaw dodatni: nadmierne przemieszczenie ramienia względem panewki stawowej.
• Objaw bruzdy:
  • pacjent w pozycji siedzącej lub stojącej
  • trakcja kości ramiennej w kierunku doogonowym przy ustabilizowanej łopatce powoduje pojawienie się bruzdy tuż pod wyrostkiem barkowym.

Badania uzupełniające

Obowiązkowe badania obrazowe w przypadku pierwszego zwichnięcia

• Zdjęcie rentgenowskie w 3 płaszczyznach:
  • projekcja AP ramienia
  • projekcja Y (przezłopatkowa, łopatkowa lub pachowa w modyfikacji Velpeau)
  • po nastawieniu: kontrolne zdjęcie RTG.  
• RM 
  • Diagnostyka obrąbka stawowego:
    • zwłaszcza u młodszych pacjentów.
  • Wykluczenie urazu stożka rotatorów:
    • zwłaszcza u starszych pacjentów – prawdopodobieństwo urazu struktur stożka rotatorów rośnie z wiekiem pacjenta.¹
  • Wykluczenie współistniejących urazów kości:
    • złamanie guzka większego
    • ubytek Hill–Sachsa (kostny ucisk w głowie kości ramiennej)
    • zajęcie wydrążenia stawowego.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia zwichnięcia barku – skierowanie do szpitala.

Leczenie

Cele leczenia

• Nastawienie.
• Zapobieganie wtórnym powikłaniom.

Leczenie przypadków ostrych

• Unieruchomienie ramienia.
• Analgezja.
• W razie potrzeby próba nastawienia w zależności od indywidualnej sytuacji (czas trwania transportu, zaburzenia ukrwienia i czucia, doświadczenie osoby udzielającej pierwszej pomocy).
  • Rezygnacja z nastawiania stawu w stanach nagłych wynika z trudności w wykluczeniu złamania na miejscu wypadku.
  • Nie podejmować gwałtownych lub siłowych prób nastawiania.

Ogólne informacje o leczeniu

• Po wykluczeniu złamania należy szybko i delikatnie nastawić staw, aby uniknąć uszkodzeń następczych (uszkodzenia nerwów/naczyń).
  • Wskazaniami do natychmiastowego nastawienia w stanie nagłym są wyraźne zaburzenia ukrwienia lub ostry deficyty neurologiczne w obrębie kończyny.
• Zwichnięcie głowy kości ramiennej prawie zawsze powoduje urazy towarzyszące otaczających struktur, co skutkuje niestabilnością stawu barkowego.
  • U młodych sportowców ze zwichnięciem stawu ramiennego, może dochodzić do częstych nawrotów.
    • W tej grupie pacjentów należy rozważyć leczenie operacyjne po pierwszym urazie.
  • Zwichnięcie w starszym wieku bez urazów towarzyszących może być leczone zachowawczo.
• Wybór sposobu leczenia opiera się przede wszystkim na ocenie stanu i potrzeb danego pacjenta.

Manewr nastawiania

• Opisano różne technicznie równoważne manewry nastawiania
  • np. nastawianie metodą Kochera.
• Ważne: należy zapoznać się z 1 z technik i nie wykonywać gwałtownych ani siłowych prób nastawiania!
• Opieka po zabiegu
• opatrunek unieruchamiający po nastawieniu, np. opatrunek Gilchrista.

Leczenie zachowawcze

• Wskazania:
  • zaawansowany wiek pacjenta i niewielkie upośledzenie czynności
  • wielokierunkowa niestabilność z nadmierną ruchomością
  • niekontrolowana padaczka.
• W przypadku zwichnięcia przedniego unieruchomienie w rotacji wewnętrznej i pozycji neutralnej.
• Następnie należy przekazać instrukcje do samodzielnego ćwiczenia:
  • trening budujący mięśnie
  • trening koordynacyjny
  • trening proprioceptorów.

Leczenie chirurgiczne

• Służy do stabilizacji stawu i leczenia współistniejących urazów.
• Wskazania:
  • uszkodzenie obrąbka stawowego u młodych, aktywnych sportowo pacjentów
  • uszkodzenie kostne Bankarta u młodych, aktywnych sportowo pacjentów
  • uraz więzadła stawowego u młodych, aktywnych sportowo pacjentów
  • niedające się nastawić zwichnięcie barku
  • świeże pęknięcie stożka rotatorów
  • rozległy ucisk głowy kości ramiennej (szczególnie w przypadku zwichnięcia tylnego)
  • po nastawieniu silnie przemieszczony, odstający lub wtórnie przemieszczony guzek większy 
  • złamanie ze zwichnięciem.
• Rodzaj leczenia chirurgicznego i dalszego postępowania w zależności od urazów współistniejących
  • Zwykle zabieg artroskopowy z późniejszym unieruchomieniem na okres od 4 do 6 tygodni i jednoczesną aktywną wspomaganą mobilizacją.

Zapobieganie

• Odpowiednie leczenie pierwszego zwichnięcia.
• Wczesna stabilizacja chirurgiczna w przypadku ponownego zwichnięcia stanowiącego oznakę przewlekłej niestabilności.
• Ogólne zapobieganie wypadkom i kontuzjom.
• Trening budujący mięśnie.
• Trening koordynacyjny.
• Umiarkowane uprawianie sportów obciążających staw barkowy.
• Rozgrzewanie mięśni.
• Optymalne wyposażenie ochronne podczas uprawiania sportu.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Młodzi, aktywni sportowo pacjenci o wysokich wymaganiach funkcjonalnych, są szczególnie podatni na ponowne zwichnięcia i dlatego odnoszą korzyści ze stabilizacji przeprowadzonej chirurgicznie.
• Wiek powyżej 25 lat w momencie pierwszego zwichnięcia, uraz z udziałem dużej siły i nadużywanie alkoholu, sprzyjają rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawów po zwichnięciu barku.

Powikłania

Ostre

• Uraz naczyniowy.
• Uszkodzenie splotu ramiennego (zwłaszcza nerwu pachowego i nerwu mięśniowo–skórnego).
• Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.
• Typowe urazy towarzyszące:
  • uszkodzenie Bankarta: oderwanie obrąbka panewki stawowej
  • uszkodzenie Hill–Sachsa: kostne uciśnięcie głowy kości ramiennej
  • urazy stożka rotatorów.

Długotrwałe

• Utrzymująca się niestabilność pomimo odpowiedniego leczenia.
• Ponowne zwichnięcia i powiązane z nimi:
  • wzrost uszkodzeń wewnątrzstawowych
  • przedwczesne zużycie stawów, choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego.
• Pourazowe zesztywnienie stawu.
• Ograniczenia ruchowe, zwłaszcza rotacja zewnętrzna.
• Przewlekły ból barku.

Pooperacyjne

• Rozejście się szwów.
• Krwawienie pooperacyjne/krwiak.
• Problemy z gojeniem się rany.
• Zakażenie.

Rokowanie

• U pacjentów młodszych, do około 25. roku życia, po urazowym zwichnięciu istnieje wysokie ryzyko ponownego zwichnięcia i niestabilności brzusznej (wskaźnik ponownego zwichnięcia wynosi od 38 do >80%).
  • Pod względem wskaźnika ponownych zwichnięć, nie ma różnicy między stabilizacją wykonaną metodą otwartą i artroskopową (8,2% w porównaniu do 6,4%) i wyników funkcjonalnych po zwichnięciu przednim.
• U starszych pacjentów bez uszkodzenia stożka rotatorów, rokowanie jest bardziej korzystne (wskaźnik ponownych zwichnięć około 20%).
• Dobre rokowanie po nastawieniu guzka większego lub fragmentu Bankarta, mniej korzystne po rekonstrukcji stożka rotatorów.
• Zwichnięcie barku zwiększa ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawów, nawet po leczeniu chirurgicznym.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zwichnięty bark (zwichnięcie barku).

Ilustracje

Staw barkowy, kościec

Zdjęcie rentgenowskie prawego barku z klasycznym przednim zwichnięciem barku: głowa kości ramiennej (2) leży brzusznie i ogonowo w stosunku do panewki stawu (1).

Źródła