Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zmiany w łąkotce mają miejsce w przypadku przerwania ciągłości tkanki łąkotki lub zaburzeń jej funkcji.
• Urazy łąkotki obejmują rozerwanie lub zerwanie łąkotki przyśrodkowej – wewnętrznej (meniscus medialis) lub bocznej – zewnętrznej (meniscus lateralis).¹

Epidemiologia

• Powszechne wśród sportowców i w sportach kontaktowych, takich jak piłka ręczna i piłka nożna, a także w narciarstwie. 
• Typowy mechanizm urazu: pośredni uraz z rotacją zgiętego i obciążonego stawu kolanowego,
• Najczęściej dotyczy łąkotki przyśrodkowej.
  • Łąkotka przyśrodkowa jest mocno zrośnięta z torebką stawową oraz więzadłem krzyżowym wewnętrznym i pobocznym piszczelowym (przyśrodkowym). 
    • Oznacza to, że mobilność, czy też elastyczność łąkotki w tym obszarze jest ograniczona.
    • Uraz łąkotki przyśrodkowej często towarzyszy uszkodzeniu więzadeł wewnętrznych stawu kolanowego.
• Zapadalność na zmiany w łąkotce w populacji ogólnej wzrasta wraz z wiekiem.
• W badaniach RM losowo wybranych pacjentów w wieku 50–90 lat wykazano, że urazy łąkotki są powszechne²:
• u osób z współwystępującą gonartrozą: 63%
• u pacjentów bez choroby zwyrodnieniowej stawów, ale z typowym bólem stawu kolanowego: 32%
• u pacjentów bez objawów i bez gonartrozy: 23%
• 61% pacjentów z potwierdzonym urazem łąkotki nie zgłaszało żadnych dolegliwości stawu kolanowego w ciągu ostatniego miesiąca.

Anatomia kliniczna

• Łąkotka przyśrodkowa i boczna to struktury w kształcie dysków, zbudowane z tkanki chrzęstnej włóknistej, przypominające literę C.
• FunkcjeL
  • dopasowanie do siebie wypukłych kłykci kości udowej i płaskiej bliższej nasady (plateau) kości piszczelowej 
  • rozłożenie obciążenia na powierzchnie stawowe w celu zminimalizowania ich zużycia
  • amortyzacja sił osiowych w stawie kolanowym
  • rozprowadzanie płynu maziowego
  • stabilizacja stawu kolanowego (zobacz wyżej).
• Unaczyniona jest tylko obwodowa jedna trzecia część łąkotki (w pobliżu torebki stawowej), reszta tkanki chrzęstnej jest odżywiana na zasadzie dyfuzji.
  • Strefa przejściowa jest miejscem podatnym na pęknięcia wzdłużne.

Etiologia i patogeneza

Mechanizm wystąpienia urazu

• Uraz:
  • często dochodzi do połączenia zgięcia i rotacji z jednoczesnym ruchem lub obciążeniem stawu kolanowego.
• Powtarzające się mikrourazy:
  • regularna praca w pozycji kucznej powoduje zwiększoną częstość uszkodzeń zwyrodnieniowych tylnego rogu łąkotki przyśrodkowej.
• Zwyrodnienie w przebiegu gonartrozy:
  • często w przypadku niewspółosiowości i przeciążenia.

Różnice między łąkotkami

• Łąkotka przyśrodkowa (wewnętrzna) jest mocno przytwierdzona do torebki stawowej i więzadeł.
• Łąkotka boczna (zewnętrzna) jest również połączona z torebką stawową, ale jest bardziej ruchoma.
• Z tego powodu łąkotka przyśrodkowa jest bardziej podatna na urazy.

Czynniki predysponujące

• Dyscypliny sportu, w których wykonuje się:
  • szybkie zmiany kierunku
  • ruchy start-stop
  • skoki i odepchnięcia.
• Gonartroza.

ICD-10

• M23 Wewnętrzne uszkodzenie stawu kolanowego. 
• M23.2 Zastarzałe uszkodzenie łąkotki w wyniku przebytego urazu lub oderwania.
• M23.3 Inne uszkodzenia łąkotki.
• S83.2 Rozdarcie łąkotki, świeże.
• S83.7 Uraz licznych struktur kolana; uraz łąkotki w połączeniu z więzadłami.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• O prawidłowym rozpoznaniu decydują podejrzenie kliniczne i wywiad lekarski.
• Odpowiednio 88% i 92% urazów łąkotki przyśrodkowej i łąkotki bocznej można prawidłowo rozpoznać na podstawie badania fizykalnego w połączeniu z wywiadem lekarskim.³

Diagnostyka różnicowa

• Gonartroza.
• Złamania.
• Choroby przebiegające z obrzękiem szpiku kostnego.
• Dna moczanowa.
• Martwica aseptyczna przyśrodkowego kłykcia kości udowej.
• Wolne ciało w stawie kolanowym (rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki).
• Inne współwystępujące urazy kolana:
  • uraz więzadła wewnętrznego
  • uraz więzadła krzyżowego przedniego.

Wywiad

• Uraz?
  • Mechanizm urazu wskazuje, jakie struktury mogły zostać uszkodzone.
• Subiektywne odczucie niestabilności?
• Ból kolana wzdłuż jamy stawowej?
  • Ból, obrzęk i początkowo możliwa blokada stawu.
  • Zwykle jest to kłujący ból, który pojawia się i ustępuje.
• Czynności nasilające ból?
  • Częsty ból podczas pracy w pozycji kucznej lub podczas aktywności sportowej.
• Obrzęk stawu?
• W przypadku ostrych wewnętrznych urazów stawu kolanowego obrzęk może występować później niż w przypadku urazów wyłącznie więzadeł.
• Obrzęk często pojawia się w nocy po urazie.
• Obrzęk może występować okresowo.
• Blokada w kolanie?
  • Rozdarta łąkotka okresowo utrudnia ruch stawu.

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Urazu łąkotki nie można rozpoznać na podstawie tylko jednego dodatniego wyniku badania lub testu.
  • Im więcej dodatnich wyników badań, tym diagnoza jest pewniejsza.
• Systematyczne badanie obejmuje obserwację wzrokową, badanie palpacyjne i testy pod kątem możliwego urazu łąkotki i współwystępujących urazów.
• W przypadku ciężkich ostrych urazów należy również ocenić krążenie obwodowe i funkcje nerwów.
• Silny ból może dodatkowo utrudnić badanie.
  • Badanie uzupełniające po krótkiej, kilkudniowej przerwie.

Możliwe wyniki badania

• Ból miejscowy zależny od obciążenia.
• Możliwa atrofia mięśnia czworogłowego uda.
• Często ograniczona zdolność wyprostu i/lub zgięcia, z bólem występującym w skrajnych zakresach ruchu.
• W przypadku ostrych urazów:
• obecność płynu wewnątrz stawu lub wysięku w stawie kolanowym w obserwacji wzrokowej i badaniu palpacyjnym, z towarzyszącym chełbotaniem („tańcząca” rzepka)
• hemartroza (krew w jamie stawowej) zwykle rozwija się w ciągu godziny od urazu
• często w ciągu 12–24 godzin rozwija się obrzęk okołostawowy tkanek miękkich, który może mieć też charakter nawrotowy.
• Ból przy palpacji wzdłuż bocznej lub przyśrodkowej okolicy jamy stawowej.
  • Występuje u 80% pacjentów z urazem łąkotki.⁴
• Ocena możliwych współwystępujących urazów:
  • patologie pozastawowe (m.in. stawu biodrowego i kręgosłupa, zmiany mięśniowe)
  • niestabilność aparatu więzadłowego (więzadła poboczne, więzadła krzyżowe)
  • patologie stawu rzepkowo-udowego
  • inne patologie wewnątrzstawowe (chrząstka, szpik kostny).

Badanie stabilności bocznej stawu kolanowego

• Badanie rozwarcia przyśrodkowego i bocznego w pełnym wyproście i w zgięciu pod kątem 20^o.

Badanie urazów więzadeł krzyżowych w stawie kolanowym

• Najbardziej czuły i swoisty w kierunku zerwania więzadła krzyżowego przedniego jest test Lachmana.

Badania łąkotki

• Mogą dawać wyniki fałszywie ujemne.
• Ocena bólu przez pacjenta w ramach wywiadu lekarskiego wydaje się bardziej odpowiednia do oszacowania konieczności wykonania badania RM niż badanie fizykalne.⁵

Test McMurraya

• Pacjent leży na plecach, badana kończyna zgięta pod kątem 90^o w stawach kolanowym i biodrowym. Jedną ręką objać staw kolanowy, dzięki czemu można palpacyjnie zbadać jamę stawową po obu stronach. Drugą ręką chwycić piętę od dołu.
  • Badanie łąkotki przyśrodkowej:
    • bierny wyprost stawu kolanowego przy jednoczesnym utrzymaniu odwiedzenia podudzia w rotacji zewnętrznej.
  • Badanie łąkotki bocznej:
    • bierny wyprost stawu kolanowego przy jednoczesnym utrzymaniu podudzia w rotacji wewnętrznej i przywiedzeniu.
• Wynik dodatni:
  • słyszalne lub wyczuwalne trzaski
  • wyraźna reakcja obronna lub silny ból nad badaną łąkotką.
• Czułość:
  • 60–70%.⁶

Test Apleya

• Pacjent leży w pozycji na brzuchu z kolanem zgiętym pod kątem 90^o. Osoba wykonująca badanie unieruchamia staw kolanowy na kozetce. Następnie dociska kolano prosto do dołu wzdłuż podudzia (w osi goleni).
  • Badanie łąkotki przyśrodkowej:
    • rotacja podudzia na zewnątrz.
  • Badanie łąkotki bocznej:
    • rotacja podudzia do wewnątrz.
• Wynik dodatni:
  • ból lub przeskakiwanie nad badaną łąkotką.
• Czułość:
  • 60–70%.³

Test Thessaly'ego

• Pacjent staje na jednej nodze.
  • Najpierw po stronie zdrowej nogi, aby przyzwyczaić pacjenta do tej pozycji i stworzyć podstawę do porównania.
  • Badający podpiera pacjenta, trzymając go za wyciągnięte ręce, podczas gdy pacjent obraca kolano i tułów do wewnątrz i na zewnątrz 3 razy, zginając kolano najpierw do kąta 5^o, a następnie do kąta 20^o.
• Wynik dodatni:
  • ból wzdłuż bocznej lub przyśrodkowej okolicy jamy stawowej.
• Czułość:
  • 89%.
• Swoistość:
  • 97% przy urazach łąkotki przyśrodkowej i 92–96% przy urazach łąkotki bocznej.⁷

Diagnostyka u specjalisty

• Przy podejrzeniu wewnątrzstawowego uszkodzenia kolana należy wykonać RM:
  • wysoka trafność diagnostyczna: 90–93%
  • potwierdzenie klinicznego podejrzenia uszkodzenia łąkotki
  • uwidocznienie innych patologii wewnątrzstawowych.
• Zalecane zdjęcie rentgenowskie stawu kolanowego w 2 płaszczyznach:
  • dostarcza informacji o współwystępujących urazach kości
  • uwidocznienie zmian zwyrodnieniowych:
    • zdjęcia rentgenowskie pod obciążeniem mogą dostarczyć dodatkowych informacji na temat stanu jamy stawowej lub chrząstki stawowej
    • w badaniu rentgenowskim do oceny jamy stawowej zalecane jest obciążenie pod kątem 45^o w projekcji przednio-tylnej w pozycji Rosenberga.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Ostra blokada stawu, hemartroza.
• Subiektywne odczucie niestabilności.
• Silny ból lub obrzęk, który utrudnia wykonywanie codziennych czynności.

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie bólu.
• Poprawa funkcji stawu kolanowego.
• Zapobieganie wtórnej chorobie zwyrodnieniowej stawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie chirurgiczne jest zalecane w przypadku ostrych uszkodzeń łąkotki w wyniku urazu.
• W przypadku mniej rozległego urazowego rozerwania łąkotki można podjąć próbę leczenia zachowawczego.
  •  Warunkiem koniecznym są jedynie niewielkie dolegliwości i izolowane uszkodzenie łąkotki bez innych współwystępujących urazów. 
• Rozerwanie łąkotki stanowi potencjalne ryzyko rozwoju gonartrozy.
• W przypadku współwystępującej gonartrozy należy preferować leczenie zachowawcze urazów łąkotki w stosunku do leczenia chirurgicznego.⁸ 
  • Wyjątek stanowią ostre urazy lub blokada stawu kolanowego.

Zalecenia dla pacjentów

• W fazie ostrej należy chłodzić i układać kolano wyżej oraz odpoczywać. Stosować bandaż elastyczny. Można obciążać staw. W razie potrzeby należy korzystać ze sprzętu ułatwiającego poruszanie się. Ważne są ćwiczenia ruchowe.
• Trening pooperacyjny jest niezbędny do szybkiego powrotu do zdrowia.
  • Przede wszystkim trening mięśnia czworogłowego w celu stabilizacji stawu kolanowego.

Farmakoterapia

• W ostrej fazie ból mogą złagodzić paracetamol lub NLPZ:
  • paracetamol: 1 g co 6 godzin, maks. 4000 mg na dobę
  • ibuprofen: 1200 mg jako dawka początkowa, następnie 1800–2400 mg na dobę w 3–4 dawkach
  • naproksen: 375–500 mg jako dawka początkowa, następnie 750–1000 mg na dobę w 2 dawkach.
• Niektórzy autorzy za preferowany lek uznają paracetamol.⁹
• W świetle metaanalizy z 2015 roku, paracetamol wydaje się mieć niewystarczające działanie przeciwbólowe.¹⁰
• NLPZ należy stosować jak najkrócej ze względu na profil działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego, nerek i układu mięśniowo-szkieletowego.¹¹

Leczenie zachowawcze

• Próbę pierwotnego leczenia zachowawczego po uszkodzeniu łąkotki można podjąć u:
  • pacjentów z ujemnymi klinicznymi objawami uszkodzenia łąkotki, ale z widocznymi zmianami w łąkotce w badaniu RM 
  • objawowych pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów (stopnia 3. i 4. w badaniu radiologicznym według klasyfikacji Kellgrena-Lawrence'a) bez objawu blokady
    • należy zastrzec, że choć prawdopodobieństwo powodzenia tego leczenia wynosi około 70%, przeprowadzenie interwencji chirurgicznej w miejsce leczenia zachowawczego również może prowadzić do pomyślnego wyniku klinicznego.
• Fizjoterapia na ogół nie pomaga w leczeniu urazów łąkotki.
  • Pomocne jest jednak skorygowanie złej postawy lub niefizjologicznego wzorca chodu, poprawa mobilności oraz wzmocnienie mięśni otaczających i stabilizujących kolano.
• U pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów i urazem łąkotki, sama fizjoterapia prowadzi do równie korzystnych wyników, co fizjoterapia w połączeniu z operacją łąkotki.¹²
• Utrata masy ciała u pacjentów z nadwagą zmniejsza ból i ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawów.¹³

Leczenie chirurgiczne

• Wskazania do leczenia chirurgicznego:
  • blokada stawu kolanowego
    • również w przypadku zwyrodnieniowego uszkodzenia łąkotki i/lub zmian zwyrodnieniowych chrząstki o wyższym stopniu zaawansowania
  • urazowe uszkodzenia łąkotki
  • utrzymujące się dolegliwości łąkotki pomimo leczenia zachowawczego.
• Wskazania do (częściowej) resekcji łąkotki:
  • pęknięcia łąkotki w strefie białej
    • jest to położona najbardziej wewnętrznie (oddalona od torebki stawowej) 1/3 część łąkotki, która nie jest unaczyniona
  • niestabilny staw kolanowy (niestabilność przednio-tylna lub przyśrodkowo-boczna)  
  • szpotawość lub koślawość z towarzyszącym uszkodzeniem chrząstki stopnia 3. i 4.
  • nienaprawialne pęknięcia typu „rączka od wiaderka”
  • złożone pęknięcia łąkotki, które sięgają do strefy 1 według Coopera (w pobliżu podstawy lub przejścia łąkotka-błona maziowa)
  • silne zmiany zwyrodnieniowe lub uszkodzenia mechaniczne łąkotki.
• Wskazania do szycia łąkotki:
  • niestabilny staw kolanowy w połączeniu ze stabilizacją więzadła
  • preferowana opcja u młodszych pacjentów lub u osób bez zmian zwyrodnieniowych
  • pęknięcia łąkotki w strefie R-R lub R-W
    • czerwono-czerwone (R-R) lub czerwono-białe (R-W) strefy to odpowiednio obwodowa (w pobliżu torebki stawowej) i środkowa 1/3 część łąkotki; strefy te są lepiej unaczynione niż najbardziej wewnętrzna część łąkotki, mogą więc lepiej się goić
  • stabilny staw kolanowy.
• Szycie łąkotki:
  • zasadniczo jest to preferowana opcja pod warunkiem odpowiedniego ukrwienia, które zapewnia lepsze gojenie (zewnętrzna 1/3 część łąkotki)
    • zszycie łąkotki wiąże się z wyższym odsetkiem operacji rewizyjnych niż częściowa resekcja, ale długoterminowe rokowanie jest lepsze, mniejsze jest też zwyrodnienie chrząstki stawowej.¹⁴
• Resekcja uszkodzonej łąkotki¹⁵:
  • usuwa się jak najmniejszy fragment łąkotki (częściowa resekcja), aby zachować choć część jej funkcji amortyzacyjnej
  • częściowa resekcja łąkotki goi się szybciej i daje lepszy wynik funkcjonalny w krótszej perspektywie, ale szycie daje lepsze rokowanie długoterminowe¹⁴
  • całkowitą meniscektomię wykonuje się rzadko.
• Przeszczep łąkotki:
  • brak jasnych zaleceń dotyczących wskazań
    • możliwa opcja przy całkowitym zaniku łąkotki i towarzyszących mu dolegliwościach
  • alloprzeszczep świeżo mrożony (fresh frozen allografts) wydaje się bardziej korzystny niż alloprzeszczep łąkotki liofilizowanej.¹⁶
• Zabieg implantacji kolagenowej łąkotki po częściowej resekcji łąkotki:
  • implanty kolagenowe, zwłaszcza rusztowania kolagenowe z ludzkimi komórkami łąkotki, przyspieszają gojenie urazów łąkotki¹⁷
  • znaczące zmniejszenie bólu bez zwiększonej częstości występowania choroby zwyrodnieniowej stawów 6–10 lat po zabiegu częściowej wymiany łąkotki.¹⁸

Postępowanie pooperacyjne

• Informacje ogólne:
  • w ciągu pierwszego miesiąca szczególnie ważne jest ograniczenie obciążenia osiowego i ruchów obrotowych
  • następnie włącza się trening ruchowy i ćwiczenia wzmacniające.
• Częściowa meniscektomia:
  • chłodzenie i układanie kolana powyżej poziomu serca
  • przez pierwszy tydzień należy korzystać z kul łokciowych
    • powrót do obciążenia w miarę jego tolerancji
  • orteza stawu kolanowego na ogół nie jest potrzebna.
• Szycie łąkotki:
  • jak wyżej, ale pełne obciążanie należy opóźnić o co najmniej 4–6 tygodni
  • należy ograniczyć ruchy kolana, zwłaszcza pełne zgięcie, aby zmniejszyć obciążenie operowanego obszaru
  • przez co najmniej 2 miesiące po operacji nie należy uprawiać sportów wymagających ruchów skrętnych kolana (piłka nożna, piłka ręczna, koszykówka, narciarstwo, itp.)
  • konieczność stosowania ortezy po szyciu łąkotki zależy od poziomu aktywności pacjenta i stanu operowanej tkanki.

Fizjoterapia

• Zarówno po leczeniu chirurgicznym, jak i zachowawczym, stosuje się rehabilitację prowadzoną przez fizjoterapeutę.
  • Celem fizjoterapii jest stabilizacja mięśniowa stawu kolanowego, trening propriocepcji i szybki rozwój fizjologicznego wzorca chodu.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Powrót do aktywności sportowej po leczeniu chirurgicznym¹:
  • po częściowej meniscektomii: po 2–3 tygodniach
  • po szyciu łąkotki: po 6–8 tygodniach.
• Brak skuteczności leczenia zachowawczego w 25–33% przypadków.
  • Pacjenci, u których leczenie zachowawcze zakończyło się niepowodzeniem, mogą osiągnąć taki sam efekt terapeutyczny po interwencji chirurgicznej, jak pacjenci, u których zastosowano pierwotne leczenie chirurgiczne.

Powikłania

Operacyjne

• Uszkodzenie nerwu udowo-goleniowego.
• Uszkodzenie nerwu strzałkowego.
• Uraz nerwu piszczelowego.
• Uraz naczyń podkolanowych.
• Ryzyko zakażenia.
• Ryzyko związane ze znieczuleniem.

Funkcjonalne

• Wtórna gonartroza
• Gonartroza rozwija się u 88% pacjentów po meniscektomii.¹⁹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Uraz łąkotki w stawie kolanowym

Ilustracje