Informacje ogólne

Definicja

• Złamanie paliczka dalszego lub bliższego (duży palec stopy, paluch - hallux).
• Złamanie paliczka dalszego, środkowego lub bliższego (pozostałe palce stopy).
• Zwykle tylko minimalne przemieszczenie, dlatego możliwe jest leczenie zachowawcze.^1-2 
  • <5% przypadków z przemieszczeniem >2 mm.³
• Duży palec stopy jest z biomechanicznego punktu widzenia najważniejszy dla zachowania równowagi i utrzymania ciężaru ciała.
  • Złamanie dużego palca stopy wiąże się z większą zachorowalnością niż złamanie innych palców stopy.⁴

Epidemiologia

• Stosunkowo częste złamania.
• 10% złamań leczonych przez lekarzy pierwszego kontaktu.⁵
• Roczna zapadalność ok. 40/100 000: 
  • w 40% duży palec stopy
  • w 30 % inny palec stopy.

Rozważania diagnostyczne

• Urazy powodujące złamania palców stóp mogą jednocześnie prowadzić do urazów więzadeł, ścięgien, sąsiednich kości i tkanek miękkich.
  • Przydatne jest badanie całej stopy.
  • Mnogie złamania palców stóp występują u 6% pacjentów.

Czynniki predysponujące

• Urazy:
  • często działa siła osiowa (np. uderzenie w palec stopy)
    • urazy przy grze w piłkę nożną u dzieci są najczęstszą przyczyną złamań dużego palca stopy⁶
  • urazy w wyniku zmiażdżenia przez spadający przedmiot.
• Możliwe są złamania przeciążeniowe palców stóp:
  • zazwyczaj przyśrodkowa podstawa paliczka bliższego
  • najczęstsze u sportowców
  • stopniowy początek.
• Mocowanie ścięgien zginaczy i prostowników do proksymalnych odcinków paliczków dystalnych.
  • Siła rozciągająca ścięgna może prowadzić do przemieszczenia małych fragmentów kości.

ICD-10

• S92 Złamanie stopy z wyjątkiem stawu skokowego.
  • S92.4 Złamanie palucha.
  • S92.5 Złamanie innego palca stopy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski i badanie fizykalne dostarczają wskazówek.
• Badanie pod kątem pewnych klinicznych objawów złamania (patrz sekcja Badanie fizykalne).
• W razie wątpliwości diagnozę potwierdza RTG.

Diagnostyka różnicowa

• Dna moczanowa.
• Stłuczenia.
• Zwichnięcie.

Wywiad lekarski

• Zapytanie o mechanizm wypadku/urazu.

Badanie fizykalne

• Zlokalizowany obrzęk, ból i zasinienie, ewentualnie zwichnięcie.
• Ból punktowy i pośredni (ucisk osiowy, w kierunku wzdłużnym palca).
• Sprawdzenie, czy nie występują powikłania:
  • zaburzenia krążenia
  • uszkodzenia skóry (ryzyko martwicy skóry?)
  • krwiaki podpaznokciowe i inne urazy paznokci
    • często w przypadku złamania dużego palca stopy.
• Pewne kliniczne objawy złamania:
  • niewspółosiowość kości
  • trzeszczenie
  • patologiczna mobilność
  • widoczne fragmenty kości w przypadku otwartego urazu.

Diagnostyka w POZ lub u specjalisty

RTG

• Obrazowanie w dwóch płaszczyznach.
• Wskazane głównie w przypadku urazów dużego palca stopy i skomplikowanych urazów (np. otwarte złamanie) małych palców stóp.
• Potwierdzenie diagnozy i klasyfikacji złamania:
  • złamanie zewnątrz- lub wewnątrzstawowe
    • złamania wewnątrzstawowe z gorszym rokowaniem⁵
  • ilość fragmentów.
• U dzieci możliwe jest uszkodzenie nasad.⁷
• Zazwyczaj nie jest konieczne wykonywanie zdjęć kontrolnych po wygojeniu.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• U dzieci w przypadku uszkodzenia nasady złamanie powinno zostać ocenione przez specjalistę.
• Otwarte złamania.
• Złamania dużego palca stopy powinny być zwykle leczone przez specjalistę, zwłaszcza jeśli wystąpią powikłania, takie jak:
  • zmiany w krążeniu krwi
  • urazy paznokci
  • złamania wewnątrzstawowe.

Leczenie

Cele leczenia

• Przywrócenie prawidłowego funkcjonowania.

Ogólne informacje o leczeniu

• Pierwsza pomoc:
  • chłodzenie, unieruchomienie, uniesienie i łagodzenie bólu (w razie potrzeby NLPZ).
• Nie istnieją oparte na dowodach wytyczne dotyczące leczenia złamań palców stóp.
  • Przyjęty jest ogólny konsensus, że leczenie zachowawcze większości złamań może być przeprowadzone z dobrymi wynikami.

Leczenie chirurgiczne

• Wskazania⁸:
  • istotne odchylenia osi
  • otwarte złamania
  • przemieszczenie wewnątrzstawowe >2 mm
  • należy rozważyć korektę chirurgiczną, szczególnie w przypadku paliczków dużego palca, ze względu na ich ważną funkcję biomechaniczną⁵
  • u dzieci w razie potrzeby w przypadku uszkodzenia także nasady.
• Częstość występowania:
  • u dorosłych odsetek złamań wymagających leczenia chirurgicznego wynosi 3,7%⁸
  • u dzieci do 14%.⁶

Terapia zachowawcza

• Złamanie dużego palca stopy:
  • opatrunek gipsowy marszowy z podparciem dla palców, który wystaje poza palec I, lub niska ortezą typu Walker 2 do 4 tygodni⁹
  • następnie obuwie z twardą podeszwą
  • pełne obciążenie dostosowane do bólu.
• Złamanie małego palca stopy:
  • przymocowanie plastrem do zdrowych sąsiednich palców (plastrowanie), w razie potrzeby dodatkowa sztywna podeszwa⁷
  • od 3 do 6 tygodni, w zależności od nasilenia bólu.
• Krwiak podpaznokciowy:
  • dekompresja w celu złagodzenia bólu¹⁰
    • np. trepanacja (przebicie paznokcia) za pomocą kaniuli 
  • po upływie >24 godzin krwiak jest już zorganizowany i nie można go drenować.
• Przemieszczone złamania małych palców stóp:
  • próba repozycji przez trakcję osiową.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Zapalenie kości i szpiku w przypadku złamań otwartych.
• Staw rzekomy.
• Utrzymujący się ból po wyleczeniu.
• Ograniczenia ruchomości.
• Zaburzenie chodu.
• Pourazowa choroba zwyrodnieniowa stawów.

Rokowanie

• W większości przypadków możliwe jest leczenie zachowawcze z dobrym rokowaniem.⁶
• Wyniki są również ogólnie dobre w przypadku złamań wymagających leczenia chirurgicznego.⁶

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Złamanie palucha.

Ilustracje

Złamanie 4. paliczka środkowego po prawej stronie

zdjęcie AP prawidłowej stopy: (1) Kość sześcienna (os cuboideum), (2) Kość klinowata boczna (os cuneiforme laterale), (3) Kość klinowata pośrednia (os cuneiforme intermedium), (4) Kość klinowata przyśrodkowa (os cuneiforme mediale), (5) Kość łódkowata (os naviculare)

zdjęcie AP normalnej stopy: (1) Paliczek dystalny, (2) Paliczek środkowy, (3) Paliczek proksymalny, (4) II kość śródstopia (os metatarsale II), (5) Kość łódkowata (os naviculare)

Złamanie pierwszego paliczka proksymalnego