Informacje ogólne

Definicja

• Informacje na temat innych urazów poza złamaniami można znaleźć w artykule ostre urazy stawu skokowego.
• Staw skokowy jest szczególnie podatny na urazy
  • względna mobilność
  • obciążenie całym ciężarem ciała.
• Podział złamań
  • w zależności od wysokości złamania kości strzałkowej
  • im bardziej proksymalne złamanie kości strzałkowej, tym większe prawdopodobieństwo urazu więzozrostu piszczelowo–strzałkowego i niestabilności stawu skokowego.

Klasyfikacja złamań stawu skokowego według Webera

• Złamania Webera typu A
  • złamania kości skokowej z uszkodzeniem kości strzałkowej dystalnie do więzozrostu (bez uszkodzenia więzozrostu, szczególny przypadek pęknięcia więzadła strzałkowego).
• Złamania Webera typu B
  • złamania kości skokowej z uszkodzeniem kości strzałkowej na poziomie więzozrostu (z możliwym uszkodzeniem więzozrostu).
• Złamania Webera typu C
  • złamania kości skokowej z uszkodzeniem kości strzałkowej proksymalnie do więzozrostu (syndesmoza – więzozrost zawsze uszkodzona, błona międzykostna w zależności od wysokości złamania).

Epidemiologia

• 15% wszystkich urazów kostki to złamania.¹
• 187 złamań na 100 000 osób rocznie.¹
• Najczęstsza forma: złamanie kostki bocznej.

Anatomia kliniczna

• Staw skokowy składa się z 5 kości:
  • dystalna część kości piszczelowej
  • dystalna część kości strzałkowej
  • kość skokowa
  • kość piętowa
  • kość łódkowata.
• Ruch
  • górny staw skokowy (utworzony przez dystalne zakończenia kości podudzia i kość skokową)
    • zgięcie podeszwowe i zgięcie grzbietowe
  • dolny staw skokowy (utworzony przez kość skokową, kość piętową i kość łódkowatą)
    • inwersja (boczna krawędź stopy w kierunku podłoża) i ewersja (boczna krawędź stopy uniesiona).
• Bierna stabilizacja stawu skokowego
  • kształt dystalnych zakończeń kości podudzia
  • aparat więzadłowy
    • przyśrodkowe więzadło poboczne: 4 więzadła (pasma), zwane razem więzadłem trójgraniastym
    • boczne więzadło poboczne: 3 niezależne więzadła – więzadło skokowo–strzałkowe przednie, więzadło piętowo–strzałkowe i więzadło skokowo–strzałkowe tylne
    • więzadło więzozrostu, które utrzymuje razem kość piszczelową i strzałkową.
• Aktywna stabilizacja stawu skokowego  
  • mięśnie strzałkowe po stronie bocznej
  • mięsień piszczelowy przedni i piszczelowy tylny po stronie przyśrodkowej.

Etiologia i patogeneza

Mechanizm wystąpienia urazu

• Zazwyczaj uraz skrętny, rzadko bezpośredni uraz.
• Najczęstszym mechanizmem urazu jest uraz zniekształcający z nadmierną inwersją.
  • Stopa jest w supinacji i jednocześnie jest obracana do wewnątrz.
• Urazy inwersyjne są znacznie częstsze niż urazy ewersyjne.
  • Więzadło poboczne przyśrodkowe jest bardziej stabilne niż poboczne więzadła boczne.
  • Kostka przyśrodkowa jest krótsza niż kostka boczna.
    • Pozwala to kości skokowej na większą inwersję niż ewersję.
• W 1/3 przypadków uraz pod wpływem alkoholu i spowodowany śliską nawierzchnią.
• Więzadło skokowo–piszczelowe przednie jest najbardziej podatne na urazy.
  • Podczas zgięcia podeszwowego jest ono najbardziej obciążone z 3 zewnętrznych więzadeł.
  • Ma niższą wytrzymałość na rozciąganie niż inne więzadła boczne.

Szczególne typy złamań

• Złamanie wieloodłamowe nasady dalszej piszczeli
  • złamanie dystalnej części kości piszczelowej
  • występuje przy silnych obciążeniach osiowych, które wciskają kość skokową w piszczel
    • przykład: upadek z dużej wysokości.
• Trójkąt Volkmanna
  • przemieszony fragment kości piszczelowej w przypadku złamania tylno–bocznej krawędzi tej kości 
  • urazy towarzyszące w ciężkich złamaniach kostki
  • gorsze rokowania.
• Złamanie Tillaux
  • oderwanie przedniego fragmentu nasady dalszej kości piszczelowej.
• Złamanie Maisonneuve
  • złamanie proksymalnego odcinka kości strzałkowej
  • synonim: „wysokie złamanie Webera typu C”
  • rozerwanie więzozrostu międzykostnego z następczą niestabilnością górnego stawu skokowego
  • częste występowanie złamania kostki przyśrodkowej.

Czynniki predysponujące

• Uraz.
• Nadwaga
  • Ciężkość złamania kostki koreluje z BMI.²

ICD–10

• S82.5 Złamanie w obrębie kostki przyśrodkowej.
• S82.6 Złamanie w obrębie kostki bocznej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski, nieprawidłowe wyniki badania fizykalnego i potwierdzenie badaniem rentgenowskim.
• Często wypadek przy pracy
  • Wdrożenie procedury związanej z wypadkiem w pracy. 

Diagnostyka różnicowa

• Zniekształcenie stawu skokowego z uszkodzeniem więzadeł.
• Urazowe oderwanie (złamanie awulsyjne) fragmentu V kości śródstopia (mięsień strzałkowy krótki).
• Złamanie kości stępu.

Wywiad lekarski

• Zwykle uraz skrętny.
• Ważne są opisy dokładnego przebiegu urazu i pozycji stopy.
  • Możliwe jest oszacowanie stopnia ciężkości i uszkodzonych struktur.
• Pacjenci skarżą się na ból, obrzęk i ograniczoną funkcjonalność.

Badanie fizykalne

• Możliwe oznaki złamania
  • deformacja, obrzęk, bolesność uciskowa kości, krwiaki
  • obciążenie stopy nie jest możliwe.
• Palpacja
  • ogniskowa bolesność uciskowa kości
    • szczególnie kostki przyśrodkowej lub bocznej
    • tylna część kości piszczelowej (trójkąt Volkmanna)
    • proksymalna część kości strzałkowej (złamanie Maisonneuve)
  • w przypadku dużego obrzęku podudzia lub stopy
    • obrzęknięta tkanka jest twarda i bolesna – ryzyko wystąpienia zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych.
• Ocena biernej i czynnej mobilności stawu skokowego
  • zwykle niewykonalna w fazie ostrej.
• Stan układu nerwowo–naczyniowego
  • porównanie z drugą kończyną
  • tętno tętnicy piszczelowej tylnej i tętnicy grzbietowej stopy.
• Badanie stawu kolanowego i stopy: oznaki innych obrażeń.

Kryteria ottawskie

• Narzędzie do podejmowania decyzji
  • Kiedy badanie rentgenowskie jest przydatne w przypadku urazu stawu skokowego?³
• Badanie rentgenowskie stawu skokowego
  • Jeśli ból występuje w okolicy kostki ORAZ dodatkowo spełnione są następujące kryteria:
    • bolesność przy ucisku dolnej części kostki przyśrodkowej i/lub bocznej
    • niemożliwość obciążenia stopy ciężarem ciała.
• Badanie rentgenowskie śródstopia
  • Jeśli występuje ból w środkowej części stopy oraz dodatkowo spełnione są następujące kryteria:
    • bolesność uciskowa podstawy V kości śródstopia (strona boczna)
    • tkliwość kości łódkowatej (strona przyśrodkowa)
    • niemożliwość obciążenia stopy ciężarem ciała.
• Precyzja diagnostyczna⁴
  • Czułość prawie 100%
    • znaczenie: złamania prawie nigdy nie zostają pominięte.
  • Swoistość od 25 do 50%
    • znaczenie: badanie RTG wykonuje się także u wielu pacjentów (50–75%) bez złamań. 

Diagnostyka u specjalisty

• Obowiązkowe w przypadku podejrzenia złamania
  • RTG stawu skokowego w 3 płaszczyznach: AP, 20–stopniowa rotacja wewnętrzna i zdjęcie boczne.
• W przypadku złamania proksymalnego odcinka kości strzałkowej (złamanie Maisonneuve)
  • zdjęcie rentgenowskie całego podudzia w 2 płaszczyznach.
• Wskazania do tomografii komputerowej
  • w przypadku wątpliwych wyników badań radiologicznych
  • w celu planowania przedoperacyjnego w przypadku złożonych złamań
  • w przypadku współistniejących urazów kości piszczelowej (np. wgłobienie)
  • w przypadku urazów współistniejących kości skokowej (np. złamanie z wgłobieniem kości skokowej)
  • w przypadku podejrzenia złamania tylnego trójkąta Volkmanna.
• Wskazania do rezonansu magnetycznego
  • w celu diagnostyki złamań tylko w przypadku podejrzenia złamania przeciążeniowego lub złamania patologicznego (pierwotny nowotwór kości, przerzut)
  • w przypadku podejrzenia izolowanego zerwania więzozrostu 
  • w celu wyjaśnienia urazów więzadłowych
  • w celu oceny urazów chrząstki.
• BRAK konieczności:
  • badanie USG
  • artrografia.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia złamania.

Leczenie

Cele leczenia

• Odpowiednia repozycja i unieruchomienie, dzięki temu przywrócenie normalnego funkcjonowania.

Ogólne informacje o leczeniu

Pierwsza pomoc

• Chłodzenie, uniesienie, ucisk, odpoczynek.
• Badanie pod kątem urazów nerwów lub naczyń krwionośnych.
• Podanie środków przeciwbólowych.
• Stabilizacja miejsca złamania, w miarę możliwości unieruchomienie stawu skokowego w pozycji neutralnej.
• W przypadku klinicznie oczywistego zwichnięcia stawu skokowego natychmiastowa repozycja przez osiowe pociągnięcie kości piętowej.
  • Ochrona tkanek miękkich, nerwów i naczyń krwionośnych.
• Zakrycie wszelkich otwartych złamań sterylnym opatrunkiem.

Informacje ogólne

• Leczenie złamań stawu skokowego jest zadaniem złożonym.
• Złamania Webera typu A i naderwania więzadeł kostnych mogą być leczone zachowawczo.
• Niestabilne lub przemieszczone stabilne złamania powinny zostać nastawione i ustabilizowane anatomicznie.

Leczenie zachowawcze

• Wskazania do leczenia zachowawczego:
  • nieprzemieszczone lub nieznacznie przemieszczone złamanie Weber typu A
  • złamania Webera typu A z nieprzemieszczonym złamaniem kostki przyśrodkowej
  • nieprzemieszczone, stabilne złamania Weber typu B 
  • złamanie kostki przyśrodkowej bez przemieszczenia
  • zaawansowany wiek pacjenta
    • U starszych pacjentów (>65 lat) terapia zachowawcza stabilnych złamań stawu skokowego bez przemieszczenia jest lepsza niż leczenie chirurgiczne.⁵
  • istniejące przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego
    • istotne zaburzenia krążenia (PAD, cukrzyca, palenie)
    • podwyższone ryzyko zakażenia
    • owrzodzenie podudzi, infekcja przodostopia.
• Unieruchomienie w podzielonym gipsie na podudzie/ opasce typu Cast / opatrunku stabilizującego lub szynie próżniowej do czasu ustąpienia obrzęku tkanek miękkich.
  • zazwyczaj na 6 tygodni
  • farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa.
• Następnie mobilizacja w gipsie na podudzie/opasce typu Cast/bucie odciążającym na podudzie/opatrunku stabilizującym z częściowym obciążeniem lub obciążeniem funkcjonalnym dostosowanym do bólu.
  • Przydatna jest wczesna fizjoterapia.

Leczenie chirurgiczne

• Cel
  • anatomiczna repozycja i retencja (stabilizacja) złamań, widełek stawu i struktur więzadeł w celu osiągnięcia jak najszybszego, funkcjonalnego wyleczenia po zabiegu.
• Wskazania
  • otwarte złamania
  • złamania z uszkodzeniem naczyń krwionośnych lub nerwów
  • niestabilne, nieodwracalne złamania
  • złamania ze znacznym zamkniętym uszkodzeniem tkanek miękkich
  • urazy Maisonneuve
  • izolowane zerwania więzozrostu z radiologicznie potwierdzoną niewydolnością kostki
  • przemieszczone złamania kostki typu B i typu C.
• Różne procedury osteosyntezy, zwykle płytki i śruby.
• Operacja w trybie nagłym w przypadku:
  • otwartych złamań
  • złamań z trwałym zwichnięciem lub podwichnięciem
  • złamań z poważnym zamkniętym uszkodzeniem tkanek miękkich.
• Wszystkie inne operacje powinny zostać wykonane w ciągu od 6 do 8 godzin.
  • Zalety wczesnego leczenia złamań metodą osteosyntezy:
    • lepsza mobilność po operacji⁶
    • niższy wskaźnik zakażeń⁷
    • krótszy czas pobytu w szpitalu.⁷
• Terapia początkowa nie jest możliwa (np. z powodu dużego obrzęku tkanek miękkich).
  • Dwuetapowa procedura ze wstępną repozycją i unieruchomieniem w stabilizatorze zewnętrznym.
  • Po konsolidacji tkanek miękkich można następnie przeprowadzić zmianę postępowania.
• Usunięcie implantu po zakończeniu gojenia kości
  • Zalety: mniejszy ból, większa mobilność.⁸
  • Śruby pozycjonujące są zwykle usuwane 6 tygodni po operacji.
• W przypadku stabilnej osteosyntezy wczesna mobilizacja zgodnie z instrukcjami chirurga.

Leczenie farmakologiczne

• W razie potrzeby profilaktyka przeciwtężcowa i profilaktyka antybiotykowa w przypadku złamań otwartych.

Inne leczenie

• Odciążające kule łokciowe.
• Samodzielne wykonywanie ćwiczeń po wcześniejszym instruktażu prowadzi do porównywalnej funkcji kostki i jakości życia jak ćwiczenia pod okiem fizjoterapeutów.⁹
• Pacjenci, którzy nie są w stanie samodzielnie ćwiczyć, powinni korzystać z fizjoterapii.

Rehabilitacja

• Wczesny początek
  • zarówno w przypadku leczenia chirurgicznego, jak i zachowawczego.
• Połączenie różnych form rehabilitacji, m. in.:
  • fizjoterapia
  • instruktaż dotyczący chodzenia
  • dozowany wzrost obciążenia
  • leki przeciwzapalne
  • w razie potrzeby wtórny zabieg chirurgiczny na implancie, kości lub tkance miękkiej
  • wkładki do butów w przypadku pourazowego obniżenia wysklepienia stopy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Martwica skóry w przypadku poważnych złamań z przemieszczeniem lub złamań ze zwichnięciem, zwykle z powodu opóźnionej repozycji.
• Martwica kości.
• Duże ryzyko zakażenia w przypadku złamań otwartych.
• Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.
• Niewystarczające zagojenie się złamania
  • staw rzekomy, niestabilność mechaniczna, przewlekły ból i sztywność.
• Późne zakażenie z przewlekłym zapaleniem kości i szpiku.
• W przypadku osteosyntezy: defekt, obluzowanie, złamanie, infekcja implantu.
• Tendencja do przewlekłego obrzęku.
• Niespójność powierzchni stawowych
  • pourazowa choroba zwyrodnieniowa stawów.

Rokowanie

• Rokowanie jest korzystne, pod warunkiem, że uraz zostanie prawidłowo zdiagnozowany i będzie odpowiednio leczony.
  • Dzięki anatomicznej repozycji i osteosyntezie umożliwiającej ćwiczenia możliwy jest pełny powrót do zdrowia w zależności od stopnia ciężkości urazu.
• Gorsze rokowania
  • złamanie trójkąta Volkmanna
  • uszkodzenie chrząstki 
  • bardziej proksymalne złamanie (złamanie Weber typu C ma gorsze rokowanie niż złamanie Weber typu B, a typ B ma gorsze rokowanie niż Weber typu A).
• Intensywna rehabilitacja może przeciwdziałać późniejszym powikłaniom.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Złamanie w stawie skokowym.

Ilustracje

RTG - staw skokowy, projekcja boczna: 1. Kość strzałkowa (fibula), 2. Kość piszczelowa (tibia), 3. Kość skokowa (talus), 4. Kość łódkowata (os naviculare), 5. Kość klinowata (os cuneiforme), 6. Kość piętowa (calcaneus)

RTG - staw skokowy, projekcja skośna: 1. Kość łódkowata (os naviculare), 2. Kość skokowa (talus), 3. Kość piszczelowa (tibia), 4. Kość strzałkowa (fibula), 5. Kość piętowa (calcaneus)

Niestabilne złamanie stawu skokowego: Złamanie (1) dystalnej części kości strzałkowej z rozerwaniem więzozrostu (2), widełki kostki wyraźnie rozsunięte, kość piszczelowa (3), kość skokowa (4)

Złamanie kostki: Zdjęcie przednie i ukośne RTG lewego stawu skokowego: Złamanie skośne (1 i 2) kostki bocznej bez nieprawidłowego ustawienia; złamanie najlepiej widoczne na zdjęciu ukośnym (2)

Złamanie kostki: Zdjęcie boczne: Skośne złamanie kostki bocznej bez nieprawidłowego ustawienia (1)