Kolano z więzadłem krzyżowymi, łąkotką i więzadłem pobocznym

Jaką funkcję pełni więzadło krzyżowe przednie?

Staw kolanowy tworzy połączenie między kością piszczelową, udową i rzepką. Stabilizują go więzadła poboczne przyśrodkowe (piszczelowe) i boczne (strzałkowe) oraz więzadła krzyżowe przednie i tylne. Dwie płytki chrząstki, łąkotki, działają jak amortyzatory i zapewniają równomierne rozłożenie ciężaru w stawie.

Więzadła krzyżowe umieszczone są wewnątrz stawu kolanowego. Ich zadaniem jest podparcie i stabilizacja kolana. Występują dwa rodzaje więzadła krzyżowego: przednie i tylne. Oba więzadła krzyżują się, biegnąc od powierzchni stawowej kości piszczelowej (zarówno zewnętrznej, jak i wewnętrznej) skośnie w górę i do tyłu do powierzchni stawowej kości udowej.

Przednie więzadło krzyżowe zapobiega przesuwaniu się kości piszczelowej do przodu w stosunku do kości udowej oraz nadmiernej rotacji wewnętrznej kości piszczelowej (czyli podudzia) względem kości udowej. Z kolei więzadło krzyżowe tylne zapobiega zbytniemu cofaniu się kości piszczelowej.

Przyczyna

Każdego roku około 60 na 100 000 osób doznaje urazu zerwania więzadła krzyżowego przedniego. Najczęściej dotyka on mężczyzn w wieku od 15 do 25 lat; prawie trzy czwarte urazów ma miejsce bez kontaktu z przeciwnikiem lub sprzętem sportowym. Do tego typu uszkodzenia dochodzi najczęściej podczas uprawiania sportu w butach o dobrej przyczepności, które w trakcie obracania nogi na zewnątrz (jak w pozycji koślawych kolan) blokują stopę. Do urazu takiego dochodzi zazwyczaj np. podczas gry w piłkę ręczną, piłkę nożną, koszykówkę lub jazdy na nartach.

Kobiety uprawiające dyscypliny sportowe z piłką są bardziej narażone na zerwanie więzadła krzyżowego przedniego niż mężczyźni (ryzyko wyższe od 2 do 5 razy). Przyczyną tego może być stosunkowo słabsza tkanka łączna lub niezbyt silna muskulatura. Więzadło krzyżowe przednie jest tym bardziej podatne na zerwanie podczas uprawiania sportu, im większa siła w ruchach (znacznie częściej dochodzi do zerwania wiązadła na zawodach niż podczas treningu). Niewystarczająco wytrenowane mięśnie ud są czynnikiem ryzyka zarówno dla kobiet, jak i mężczyzn. Piłkarze grający na sztucznej murawie lub na podobnych nawierzchniach są bardziej narażeni na ryzyko urazu, ponieważ w takich miejscach stopa bardziej hamuje i nie może „dołączyć” do szybkiego obrotu nogi na zewnątrz. Staw kolanowy (lub więzadło krzyżowe przednie) musi przejąć siłę skręcającą. Podobnie jest z butami piłkarskimi z głębokimi korkami lub sztywnymi wiązaniami w butach narciarskich. 

Taki uraz może wystąpić bez dalszego uszkodzenia stawu kolanowego (tj. bez uszkodzenia innych struktur), ale częściej dochodzi do uszkodzeń łączonych, w których uszkodzeniu ulegają również inne struktury w kolanie, takie jak łąkotka, więzadło poboczne, torebka stawowa czy chrząstka stawowa.

W przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego może dojść do jego całkowitego lub częściowego zerwania. U dzieci kości są początkowo nieco słabsze niż więzadła; dlatego często dochodzi do odłamania kawałka kości wraz z przyczepem więzadła, samo więzadło zaś nie ulega zerwaniu. 

Objawy

Ostry uraz jest natychmiast zauważalny. Ból pojawia się natychmiast, zaraz potem pojawia się obrzęk kolana. Ponieważ więzadło krzyżowe przednie jest dobrze ukrwione, szybko więc pojawia się krwiak (krwawienie) w stawie kolanowym (krwawienie w przestrzeni stawowej). Ból jest często tak silny, że uniemożliwia poruszanie się lub obciążanie kolana.

U niektórych osób uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego może powodować przewlekłą niestabilność. Zwykle jest to spowodowane wcześniejszym urazem więzadła krzyżowego, który nie był skutecznie leczony lub nie został wyleczony. Do przewlekłych uszkodzeń może również prowadzić kilka drobnych urazów, które pozostają niezauważone. Osoby poszkodowane czują, jakby kolano „poddało się”, ponieważ brakuje w nim wystarczającej siły. W przypadku takich przewlekłych uszkodzeń ból zwykle nie jest tak silny.

Diagnostyka

Uraz ten jest zwykle bardzo wyraźny i można go wykryć za pomocą prostych badań. Mechanizm urazu jest bardzo charakterystyczny, tj. ruch, podczas którego pojawił się ból, ostry ból (często połączony ze słyszalnym trzaskiem podczas rozdarcia), szybki obrzęk i unieruchomienie w kolanie, które osoby poszkodowane odczuwają jako blokadę. Lekarz sprawdza stopień ruchomości/blokady kolana w porównaniu ze stroną przeciwną, czy nie ma współistniejących urazów, czy nie ma śladów złamania itp. W ostrej fazie dokładne zbadanie kolana może być jednak utrudnione lub niemożliwe ze względu na silny ból. W takim przypadku badanie należy powtórzyć po kilku dniach. Istnieje szereg specjalistycznych badań ortopedycznych stawu kolanowego, które lekarze mogą wykorzystać do określenia, które struktury pozostały nienaruszone, a które są uszkodzone.

Do jednych z nich należy rezonans magnetyczny kolana, który należy wykonać jak najszybciej po kontuzji, aby potwierdzić diagnozę i określić rozległość urazu. Obrazy rezonansu magnetycznego zwykle wyraźnie pokazują, czy więzadło krzyżowe zostało zerwane, często można również wykryć możliwe zmiany w innych więzadłach lub łąkotkach. Z kolei podczas rezonansu magnetycznego łatwo można przeoczyć uszkodzenie chrząstki lub kości. Dlatego zwykle wykonuje się również zdjęcie rentgenowskie lub tomografię komputerową, aby móc dokładnie pokazać struktury chrząstki i kości. 

W ponad połowie przypadków występują towarzyszące urazy kolana; należy je również zdiagnozować i uwzględnić w rozważaniach dotyczących odpowiedniego leczenia.

Terapia

Bezpośrednio po urazie konieczne jest zapewnienie pierwszej pomocy w celu złagodzenia bólu i ograniczenia rozległości urazu. Zerwane więzadło krzyżowe można wymienić lub wyleczyć tylko chirurgicznie; jednak nie w każdym przypadku taki zabieg jest konieczny. W przeszłości zabieg chirurgiczny wykonywano głównie u osób młodszych oraz u osób wykonujących wymagające prace fizyczne, np. zawodowych sportowców oraz pracowników fizycznych. Jednak dzięki postępowi w chirurgii zabieg ten może być teraz wykonywany u znacznie większej grupy osób.

Pierwsza pomoc na miejscu wypadku

W ostrej fazie ważne jest, aby postępować zgodnie z tzw. „metodą RICE”:

• R – Rest (odpoczynek): należy przerwać czynności i położyć się na plecach, jeśli to możliwe.
• I – Ice (lód): przyłożyć okład z lodu do kolana w celu schłodzenia obszaru i ograniczenia obrażenia. Aby uniknąć odmrożenia, lodu nie wolno przykładać bezpośrednio do skóry.
• C – ucisk (compression): kolano owinąć bandażem uciskowym.
• E – Elevation (uniesienie): unieść kolano, jeśli to możliwe.

Pierwsza pomoc medyczna

Lekarz przepisze leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, które również ograniczą uraz. Właściwe leczenie może ograniczyć rozległość uszkodzeń, skrócić okres gojenia i złagodzić ból.

Z powodu konieczności długiego unieruchomienia nogi może dojść do powstania zakrzepicy żylnej, dlatego często zaleca się podawanie pacjentowi heparyny (zapobieganie zakrzepicy). 

Jeśli więzadło jest naderwane tylko częściowo, po fazie ostrej rozpoczyna się stopniowy trening wzmacniający mięśnie wokół kolana, a szczególnie mięśnie dwugłowe uda.

Leczenie chirurgiczne

Po uzyskaniu szczegółowych informacji medycznych o zaletach i wadach pacjent może zdecydować, czy chce poddać się zabiegowi chirurgicznemu. Jednak nie jest to kwestia pilna, poza przypadkami urazów towarzyszących innych więzadeł i kości. W przeciwnym razie wcześnie rozpoczęta fizjoterapia i rehabilitacja mogą być wystarczające, aby po pewnym czasie zdecydować, czy operacja przyniesie dodatkowe korzyści.

Jeśli w kolanie zostały uszkodzone inne struktury, występuje wyraźna niestabilność stawu kolanowego, a pacjent jest młody, aktywny fizycznie lub zawodowo, operacja jest bardziej wskazana niż w przypadku, gdy kolano jest względnie stabilne u osoby, która jest mniej aktywna fizycznie. Jednak sam wiek nie stanowi już kryterium, które klasyfikuje pacjenta do zabiegu chirurgicznego.

Jeśli zabieg chirurgiczny jest konieczny, więzadło można zszyć jedynie w przypadku, gdy okres od doznania urazu nie przekracza trzech tygodni. W przeciwnym razie uszkodzone więzadło krzyżowe należy zrekonstruować, dokonując przeszczepu. Wykorzystuje się do tego przeważnie ścięgna są dwóch mięśni ud (mięsień smukły i mięsień półścięgnisty). Istnieje również możliwość zastosowania implantu z tworzywa sztucznego. Nowoczesne procedury chirurgiczne i przemyślane leczenie bólu po zabiegu umożliwiają przeprowadzenie rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego w trybie ambulatoryjnym. Pacjent przyjeżdża do kliniki rano i zwykle może wrócić do domu kilka godzin po operacji.

Zabieg przebiega w trzech fazach. Faza pierwsza polega na dokładnym zbadaniu stawu kolanowego, w tym za pomocą artroskopii (wziernikowania). W drugiej fazie pozyskuje się materiał na przeszczep. W trzeciej fazie wstawiane jest nowe więzadło krzyżowe. Do wywiercenia otworów w kości piszczelowej i udowej służą precyzyjne instrumenty; przez te otwory wprowadza się implantowany materiał.

Po operacji przeszczep przystosowuje się do nowej funkcji; jednak prawidłową funkcję więzadeł stawowych osiąga najwcześniej po sześciu miesiącach. W trakcie rekonwalescencji pacjent uczestniczy w programie rehabilitacji pod okiem fizjoterapeuty. Program musi być dostosowany tak, aby przeszczep nie był przeciążony; jednocześnie trzeba jednak w miarę szybko przywrócić mobilność, siłę mięśni i równowagę. Większość programów rehabilitacyjnych przewiduje od 10 do 12 tygodni intensywnego treningu siłowego, ale powrót do pełnego zdrowia może zająć nawet rok. Przez co najmniej sześć miesięcy nie należy narażać kolan na duże obciążenia (sport).

Rezultat zabiegu chirurgicznego

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego zapewnia stabilizację w stawie kolanowym i zwykle pozwala większości pacjentom na powrót do pełnej aktywności fizycznej sprzed urazu. Dotyczy to również obciążania stawu kolanowego.

Istnieje jednak grupa pacjentów, która nie osiągnie w pełni prawidłowej czynności kolana. Jednym z powodów mogą być związane z tym urazy, zwłaszcza łąkotki i chrząstki, ale także innych więzadeł kolana. Niezadowalający wynik może być również spowodowany nieprawidłowym umieszczeniem przeszczepu więzadła krzyżowego. Właściwe umieszczenie przeszczepu wymaga nie tylko odpowiedniego sprzętu, ale także doświadczonego chirurga.

W przeszłości niechętnie przeprowadzano zabiegi chirurgiczne rekonstrukcji u pacjentów powyżej 40. roku życia oraz u pacjentów wyraźnymi śladami zużycia stawu kolanowego. Obecnie nie ma już bezwzględnej granicy wiekowej.

Wyjątek stanowią dzieci, które są traktowane inaczej w zależności od wieku. U dzieci w wieku poniżej 12 lat zwykle występuje zerwanie kości z nienaruszonym więzadłem; w takich przypadkach zalecana jest stabilizacja kości. W przeciwnym razie u dzieci możliwa jest również operacja więzadła krzyżowego lub działania zachowawcze w zależności od indywidualnych zaleceń.

Zapobieganie urazom

Dla sportów wysokiego ryzyka opracowano specjalne programy treningowe, które mają na celu zmniejszenie ryzyka urazów więzadeł krzyżowych. Badania wykazały, że doprowadziło to do znacznej redukcji częstotliwości występowania takich urazów. Programy treningowe koncentrują się na treningu siłowym i ćwiczeniach równowagi.

Pomocny może być bandaż na kolano podczas uprawiania sportu.

Rokowanie

Rokowanie po operacji jest zwykle korzystne. Większość osób jest zadowolona z funkcjonalności kolana i nie cierpi na znaczące dolegliwości. Jednak na chwilę obecną nie można jednoznacznie określić długoterminowych rokowań, ponieważ od 10 lat trwają tylko badania obserwacyjne. W dłuższej perspektywie u niektórych pacjentów mogą pojawiać się problemy z ponowną niestabilnością stawu kolanowego, szczególnie u tych, którzy uprawiają sporty wysokiego ryzyka, jak np. dyscypliny sportowe z piłką.

Możliwymi poważnymi powikłaniami po urazie są zakrzepica, późniejsze ryzyko utraty siły i niestabilności, a po przeszczepie więzadła – niestabilność przeszczepu.

Uszkodzenie więzadła krzyżowego wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem późniejszej artrozy stawu kolanowego. W przypadku uszkodzenia łąkotki lub innych struktur oprócz więzadła krzyżowego ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawów jest większe. Zabieg chirurgiczny może zmniejszyć ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawów.

Jeśli osoby, które przeszły leczenie zachowawcze, bardzo obciążają kolano na co dzień lub podczas uprawiania sportu, wówczas ryzyko niestabilności jest statystycznie większe niż po zabiegu chirurgicznym, który może okazać się nadal koniecznym.

Dodatkowe informacje

• Trening siłowy po urazach
• Ćwiczenia rozciągające po urazach
• Uraz więzadła krzyżowego tylnego
• Uraz więzadła krzyżowego przedniego – informacje dla lekarzy

Autorzy

• Susanne Meinrenken, dr n. med., Brema
• Marie-Christine Fritzsche, lekarka, Fryburg

Ilustracje

Kolano z więzadłem krzyżowymi, łąkotką i więzadłem pobocznym

Kolano, zerwanie wszystkich włókien w więzadle krzyżowym przednim