Obojczyk

Obojczyk to kość mniej więcej grubości palca, o lekko łukowatym kształcie, łącząca górny koniec mostka i łopatkę, sięgająca do wysokości stawu ramiennego.

Złamania obojczyka występują często, zwłaszcza u dzieci i młodzieży. Ponad połowa tych złamań jest rozpoznawana u dzieci poniżej dwunastego roku życia. Są to tak zwane złamania zielonej gałązki (podokostnowe). Tak określa się częściowe złamanie kości, w którym nie dochodzi do całkowitego przerwania ciągłości tkanki łącznej pokrywającej kość, czyli okostnej. Fragmenty kości są utrzymywane razem przez nienaruszoną okostną — tak jak to się dzieje w przypadku młodej, giętkiej gałązki drzewa liściastego. 80% wszystkich złamań dotyczy środkowej jednej trzeciej obojczyka, 15% zewnętrznej (dalszej) jednej trzeciej, a 5% wewnętrznej (przyśrodkowej) jednej trzeciej. Najczęściej do złamania dochodzi w wyniku próby podparcia się na ręce podczas upadku lub przewrócenia się bezpośrednio na bark. 

Poniższa ilustracja przedstawia prawidłowe struktury kostne barku (widziane z przodu):

Przyczyny i konsekwencje

Złamania obojczyka mogą być skutkiem bezpośredniego uderzenia w obojczyk, uderzenia z boku w ramię lub upadku. U dorosłych złamanie obojczyka wymaga zadziałania większej siły. Złamanie u dorosłego goi się wolniej niż u dziecka, a ryzyko powikłań jest większe. Obojczyk znajduje się w pobliżu dużych, głębiej położonych naczyń krwionośnych, górnej części płuc i różnych nerwów (splotu ramiennego). Struktury te mogą zostać uszkodzone w wyniku ucisku i przez ostre krawędzie, jeśli w wyniku złamania obojczyka doszło do przemieszczenia poszczególnych odłamów kostnych.

Diagnostyka

Rozpoznanie złamania jest zazwyczaj proste. Złamanie obojczyka objawia się bólem w miejscu złamania, który nasila się podczas poruszania barkiem lub ramieniem. Osoba poszkodowana nie porusza ramieniem po stronie uszkodzenia i przyciska je do tułowia, często pomagając sobie w tym drugą ręką. Zmniejsza to siły działające na złamania, a tym samym nieco łagodzi ból. Końce złamania i ich przebieg są zazwyczaj dobrze widoczne lub wyczuwalne pod dotykiem. Ponadto bark po stronie uszkodzenia jest czasem węższy i asymetryczny. W przypadku złamania przyśrodkowej jednej trzeciej obojczyka odłam kostny często wciska się w skórę, może więc dojść do uszkodzenia skóry od wewnątrz. Lekarz sprawdza ukrwienie i czucie w kończynie górnej, aby wykluczyć uszkodzenie naczyń krwionośnych i nerwów. W przypadku duszności trzeba wykluczyć uszkodzenie płuc (odmę opłucnową).

Potwierdzenie rozpoznania następuje na podstawie zdjęcia rentgenowskiego. Czasami zasadne jest wykonanie jeszcze jednego zdjęcia kontrolnego. W przypadku złamań podokostnowych zazwyczaj wystarczy jedno zdjęcie.

Aby postawić bardziej precyzyjne rozpoznanie i podjąć decyzję o odpowiednim leczeniu, zwykle przeprowadza się konsultację ortopedyczną.

Leczenie

W ramach pierwszej pomocy należy najpierw unieruchomić kończynę. Zaleca się użycie do tego temblaka.

Celem jest optymalne wygojenie złamania. Leczenie jest prawie zawsze zachowawcze, tj. bez interwencji chirurgicznej. W przypadku złamań bez przemieszczenia i złamań podokostnowych u dzieci unieruchamia się rękę w temblaku, aby złagodzić ból. Dawniej stosowano tzw. prostotrzymacze typu pajączek, ale tego rodzaju ortezy są dziś stosowane bardzo rzadko. W porównaniu z temblakiem prostotrzymacz nie tylko jest mniej wygodny, ale także częściej prowadził do powikłań i nie przynosił poprawy funkcji ani wyglądu.

Temblak należy nosić jak najkrócej, w przypadku dzieci zazwyczaj wystarczy jeden lub dwa tygodnie. U dorosłych leczenie trwa zwykle dłużej (około 4–6 tygodni). Gdy tylko ból ustąpi, w przypadku złamania środkowej w obrębie jednej trzeciej obojczyka można zacząć ostrożnie ruszać łokciem. Normalne, codzienne ruchy w powinno się wykonywać dopiero po wygojeniu złamania, a do sportu i innych obciążeń można powrócić dopiero po około 12 tygodniach. Zwykle nie jest konieczna późniejsza kontrola rentgenowska. Przeprowadza się ją tylko wtedy, gdy nie ma pewności, czy złamanie wymaga interwencji chirurgicznej. Złamania podokostnowe często nie wymagają kontroli.

Zabiegi operacyjne wykonuje się w przypadku znacznych deformacji i gdy istnieje ryzyko, że fragment złamanej kości przetnie skórę albo kiedy występują oznaki uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów. Również w przypadku braku gojenia (stawu rzekomego) konieczna może być operacja. Operację rozważa się także w przypadkach złamania zewnętrznej części obojczyka i przemieszczenia odłamów. W ramach operacji stabilizuje się odłamy w prawidłowej pozycji przy użyciu blaszki i śrub. 

Powrót do zwykłej aktywności

Wymachy w zwisie i ćwiczenia na staw łokciowy należy wdrożyć od razu, gdy ustąpi ból. Należy stosować temblak. Ruchy ramion powinny zostać wznowione dopiero po pewnym czasie. Do treningu siłowego (sportu) można jednak powrócić dopiero po kilku tygodniach od wygojenia złamania. Najlepiej skonsultować się w tej sprawie z lekarzem, ponieważ duży wpływ na decyzję ma także rodzaj, stopień uszkodzenia i jego umiejscowienie. 

Rokowanie jest dobre, ale zależy również od rodzaju złamania, a także wieku pacjenta i ryzyka nowych urazów. U dorosłych poprawa następuje zwykle w ciągu 4–6 tygodni. U dzieci proces gojenia przebiega szybciej. Może dojść do wzmożonej produkcji kostniny (miękkiej pierwotnej tkanki kostnej), to znaczy, że miejsce złamania puchnie. Z czasem jednak opuchlizna samoistnie ustępuje.

Zazwyczaj w ciągu kilku tygodni pacjent może powrócić do normalnej codziennej aktywności. Uprawianie sportów bezkontaktowych można wznowić po około 6 tygodniach od urazu. Jednak pacjenci uprawiający sporty kontaktowe powinni odczekać 2–4 miesiące, aby się upewnić, że złamanie całkowicie się wygoiło. Sportowcy, u których miejsce złamania zostało ustabilizowane blaszką i śrubami, również mogą powrócić do aktywności fizycznej po kilku tygodniach. Ważne jest, by podczas treningu i ćwiczeń przestrzegać zaleceń lekarza.

Powikłania

W stosunku do dużej liczby złamań obojczyka, powikłania występują rzadko. Dość często jednak po leczeniu zachowawczym obręcz barkowa jest nieco skrócona. Ostre powikłania obejmują uszkodzenie nerwów i naczyń krwionośnych w okolicy złamania, ewentualnie także odmę opłucnową, jeśli odłamy kości uszkodzą tkankę płucną. Staw rzekomy, czyli nieprawidłowy zrost kostny, dotyczy raczej dorosłych pacjentów i występuje najczęściej po złamaniu bocznego końca obojczyka. W indywidualnych przypadkach gojenie może utrwalić nieprawidłowe ustawienie lub spowodować ograniczenia ruchowe w stawie ramiennym, które będą później wymagały operacji.

Dodatkowe informacje

• Złamanie obojczyka, powikłania
• Złamanie obojczyka — informacje dla lekarzy

Autorzy

• Anna Zwierzchowska, lekarz, Kraków (recenzent)
• Susanne Meinrenken, dr n. med., Brema