Informacje ogólne

Definicja

• Ból biodra, miednicy i pachwiny może wynikać z różnych zaburzeń w obrębie stawów biodrowych i innych zmian zlokalizowanych w okolicznych strukturach, promieniujących do biodra.

Epidemiologia

• Ból biodra i pachwiny jest częstą dolegliwością zgłaszaną w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej.
• Dolegliwość występuje we wszystkich grupach wiekowych, a przyczyny różnią się w zależności od wieku.
• 6–tygodniowa chorobowość bólu biodra u pacjentów >60 roku życia wynosi 14%.¹
• Zapadalność na nieurazowy ból stawu biodrowego u dzieci wynosi 148 przypadków na 100 000 osób w skali rocznej.²
• Ból biodra u sportowców najczęściej występuje wśród tancerzy baletowych (44%), piłkarzy (13%) i biegaczy (11%).³

Anatomia kliniczna

• Staw biodrowy to staw kulisty z głęboką panewką stawową (panewką stawu biodrowego), która umożliwia ruchy wieloosiowe.
• Na krawędzi panewki stawu biodrowego znajduje się obrąbek stawowy, tzw. włóknisto–chrzęstna „warga stawowa”, która nadaje stawowi większą głębokość i stabilność.
• Powierzchnie stawowe pokryte są chrząstką szklistą, która rozkłada obciążenie na całą powierzchnię stawu.
• Staw jest zabezpieczony przed zwichnięciami przez bardzo mocny aparat torebkowo–więzadłowy.
• Unerwienie pochodzi z okolicy lędźwiowo–krzyżowej, co utrudnia odróżnienie pierwotnego bólu biodra od korzeniowego bólu lędźwiowego.

ICD–10

• M16 Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych (koksartroza).
• M70 Choroby tkanek miękkich związane z ich używaniem, przeciążeniem i uciskiem.
• M71 Inne choroby kaletek maziowych.
• M76 Entezopatie kończyny dolnej, z wyłączeniem stopy.
• M79 Inne choroby tkanek miękkich, niesklasyfikowane gdzie indziej.
• M87 Martwica kości.
• Q65 Wrodzone zniekształcenie stawu biodrowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnostyka bólu biodra wymaga kompleksowej oceny początku wystąpienia dolegliwości (ból spowodowany urazem, ostry, stopniowo narastający, przewlekły), umiejscowienia i czasu utrzymywania się objawów, dotychczasowego leczenia, przebytych operacji, wieku, płci oraz zakresu ruchów i dolegliwości w trakcie ruchów czynnych.
• Następnie często wskazane jest badanie radiologiczne i laboratoryjne.
• Zależne od wieku i płci rozpoznanie różnicowe.

Diagnostyka różnicowa

Ból w okolicy przedniej stawu biodrowego/ból pachwiny, nieurazowy

• Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego
  • W przypadku pacjentów w podeszłym wieku jest to jedna z najczęstszych przyczyn.
  • Ból związany z obciążeniem stawu.
  • Ograniczenie zakresu ruchu, zwłaszcza przy rotacji do wewnątrz.
• Dysplazja stawu biodrowego⁴
  • Wrodzone lub nabyte wadliwe kostnienie stawu biodrowego z niedostatecznym pokryciem głowy kości udowej.
  • Jeśli deformacja nie jest leczona, prawie zawsze przekształca się w chorobę zwyrodnieniową stawów biodrowych.
• Biodro trzaskające (coxa saltans interna)
  
  • Ścięgno mięśnia biodrowo–lędźwiowego (musculus iliopsoas) ociera się o wyniosłość biodrowo–łonową (eminentia iliopubica).
  • Trzaskanie często można usłyszeć i wyczuć palpacyjnie.
• Aseptyczna martwica głowy kości udowej
  • Czynnikami predysponującymi są długotrwałe leczenie za pomocą glikokortykosteroidów lub nadużywanie alkoholu.
• Bakteryjne zapalenie stawów.
• Reumatoidalne zapalenie stawów
  • Sztywność poranna lub towarzyszące objawy ogólnoustrojowe.
• Nowotwory pierwotne lub przerzuty
• Bóle nocne.
• Po wszczepieniu endoprotezy:
  • Poluzowanie endoprotezy całkowitej stawu.
  • Pęknięcie materiału protezy.
  • Infekcja.

Ból okolicy przedniej stawu biodrowego/ból pachwiny, obciążenie lub kontuzja sportowa

• Zespół mięśnia biodrowo–lędźwiowego
  • Jednoczesne podrażnienie lub zapalenie ścięgna mięśnia biodrowo-lędźwiowego i znajdującej się pod nim kaletki maziowej.
• Konflikt udowo–panewkowy
  • Występuje głównie u osób młodszych i aktywnych fizycznie.
  • Ból, który stopniowo nasila się podczas siedzenia, stania, wsiadania i wysiadania z samochodu lub pochylania się do przodu.⁵
  • III warianty:
    • I. CAM (wynika ze zbyt szerokiej głowy lub szyjki kości udowej – częściej u młodych mężczyzn).
    • II. PINCER (wynika z nawisu kostnego wokół panewki lub ze zbyt szerokiego obrąbka stawowego – częściej u kobiet w średnim wieku).
    • III. Wariant mieszany.
• Uszkodzenie obrąbka stawowego
  • Może prowadzić do zablokowania stawu biodrowego.
• Złamanie przeciążeniowe
  • U biegaczy trenujących na twardych nawierzchniach.
  • Predysponujące lokalizacje: gałąź kości łonowej (rami ossis pubis), zwłaszcza dolna (ramus inferior).
• Tendinopatie mięśni przywodzicieli
  • Bardzo częsta przyczyna bólu pachwiny u sportowców.
  • Miejscowa tkliwość palpacyjna nad przywodzicielami i ból przy skurczu izometrycznym.
  • USG jako proste badanie służące do obrazowania mięśni i ścięgien.
• Złamanie szyjki kości udowej
  • Często występujące złamania wskutek upadków u pacjentów w zaawansowanym wieku z osteoporozą.
  • Typowe objawy kliniczne: kończyna dolna ustawiona w rotacji zewnętrznej, odwiedziona i skrócona.

Ból bocznej strony biodra

• Zespół bólowy krętarza większego
  • Tkliwość miejscowa zlokalizowana nad krętarzem większym.
  • Zwykle uważana za postać zapalenia kaletki maziowej, tymczasem podejrzewa się także podrażnienie ścięgna mięśnia pośladkowego średniego w okolicy przyczepu do krętarza większego.⁶
• Dysfunkcja mięśnia pośladkowego średniego (musculus gluteus medius)
  • Zmniejszone odwodzenie stawu biodrowego i dodatni objaw Trendelenburga.
• Biodro trzaskające (coxa saltans externa)
  
  • Pasmo biodrowo–piszczelowe (tractus iliotibialis) „przeskakuje” przez krętarz większy (trochanter major).
  • Trzaskanie zwykle można usłyszeć i wyczuć palpacyjnie.
• Meralgia z parestezjami
  • Zespół ucisku nerwu skórnego bocznego uda (nervus cutaneus femoris lateralis) wywołany przez więzadło pachwinowe (ligamentum inguinale).
  • Przeczulica w okolicy przednio–bocznej uda, u 1/4 pacjentów występuje także ból bocznej strony biodra.⁴
  • Towarzyszące parestezje, ból neuropatyczny.

Ból tylnej części biodra

• Często przyczyna bólu leży poza stawem biodrowym.
• Przewlekłe bóle kręgosłupa lędźwiowego
  • Powstają w wyniku zmian zwyrodnieniowych kręgów lędźwiowych, dolegliwości stawu międzywyrostkowego, spondylozy/kręgozmyku lub zwężenia kanału kręgowego.
• Dysfunkcja stawu krzyżowo–biodrowego
  • Ból wywołany uciskiem nad stawem krzyżowo–biodrowym.
  • Typowo rzekomokorzeniowy ból mięśnia pośladkowego.
• Zespół mięśnia gruszkowatego
  • Podrażnienie nerwu kulszowego (nervus ischiadicus) przez mięsień gruszkowaty (musculus piriformis).
  • Typowo ból pośladków nasilający się podczas pozycji siedzącej.
  • Często u wysportowanych osób o krótkich, silnych i słabo rozciągniętych mięśniach.

Przyczyny związane z układem moczowo–płciowym

• Infekcje dróg moczowych.
• Kamica moczowa.
• Zakażenia w obrębie genitaliów.
• Rak jajnika.
• Endometrioza.

Diagnostyka różnicowa u dzieci i młodzieży

• Dysplazja stawu biodrowego
  
  • Zwykle jest wykrywana wcześnie, u noworodków na podstawie przesiewowego badania ultrasonograficznego.
• Przemijające zapalenie stawu biodrowego
• Niewielki wysięk stawowy przy braku objawów ogólnych.
• Choroba Perthesa 
  • Aseptyczna martwica głowy kości udowej, występująca szczególnie u chłopców.
  • Ból często promieniuje do stawu kolanowego.
• Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej
  • Nagły przypadek wymagający pilnej pomocy ortopedycznej.
  • Polega na zsunięciu się fragmentu głowy kości udowej z nasady.
  • Nagły ból biodra, szczególnie przy obciążaniu i utykanie.
  • Zwłaszcza u nastolatków z nadwagą.
• Mięsak Ewinga
  • Współistniejące objawy ogólne, takie jak niedokrwistość, gorączka, nocne poty, spadek masy ciała.

Wywiad 

• Umiejscowienie
  • Przednia, boczna czy tylna część biodra?
  • Związane z patologiami stawu biodrowego, typowo bólami w pachwinie.
  • Ból punktowy czy rozlany?
• Początek
  • Czynniki ryzyka: Uraz? Przeciążenie?
  • Początek bólu ostry lub stopniowy?
• Rodzaj bólu
  • Ból kłujący lub tępy?
  • Promieniujący?
  • Bóle występujące nocą?
• Czynniki zaostrzające i łagodzące
  • Konkretne ruchy lub postawy, które zmieniają intensywność bólu?
• Wiek.
• Historia chorób
  • Wcześniejsze schorzenia ortopedyczne
    • Głównie nieprawidłowości budowy stawu biodrowego i leczenie ich w okresie noworodkowym, wczesnym dzieciństwie czy okresie dojrzewania.
  • Choroby nowotworowe (przerzuty?).
  • Wcześniejsze choroby zakaźne u dzieci (przemijające zapalenie stawu biodrowego)?
• Wcześniejsze zabiegi operacyjne w dolnej części grzbietu i bioder.
• Przyjmowane leki
  • Długotrwałe przyjmowanie dużych dawek glikokortykosteroidów stanowiące sygnał ostrzegawczy przed możliwą osteoporozą oraz patologicznymi złamaniami, a także aseptyczną martwicą głowy kości udowej.
• Ogólne objawy
• Złe samopoczucie, gorączka, utrata masy ciała lub niedokrwistość jako dowód choroby układowej.
• Sztywność poranna.

Badanie fizykalne

Ogólne

• Badanie należy zawsze przeprowadzać obustronnie, w trakcie badania pacjent powinien być bez odzieży.

Obserwacja

• Plecy
  • Hiperlordoza czy kifoza?
  • Skolioza?
• Miednica
  • Poziome pochylenie miednicy.
  • Pochylenie miednicy do przodu lub do tyłu.  
• Staw kolanowy
  • Oś kończyn dolnych: kolano szpotawe lub koślawe?
• Stopy
  • Zaburzenia budowy śródstopia, wysokie podbicie lub płaskostopie?
• Mięśnie
  • Zaniki mięśnia pośladkowego lub mięśnia czworogłowego uda (występują często w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów).
• Skóra
  • Oznaki stanu zapalnego, takie jak obrzęk lub zaczerwienienie.
  • Zmiany skórne.
• Wzorzec chodu
  • Istnieje kilka rodzajów utykania, w tym:
    • utykanie związane z bólem: skrócona faza wykroku lub przeniesienia kończyny związana z bólem
    • utykanie z powodu nierówności kończyn: różnica długości kończyn dolnych, miednica jest obniżona po stronie dotkniętej chorobą
    • utykanie związane z objawem Trendelenburga: obniżenie miednicy po stronie zdrowej z powodu niewydolności mięśnia pośladkowego średniego (musculus glutaeus medius) i małego (musculus glutaeus minimus)
    • utykanie związane z objawem Duchenne’a: tendencja do pochylania górnej części tułowia w kierunku bolesnego biodra w celu zmniejszenia nacisku na dźwignię, a tym samym nacisku na biodro.

Palpacja

• Wyczuć palpacyjnie grzebień biodrowy po obu stronach: pochylenie miednicy? Różnica w długości kończyn dolnych?
• Ból w trakcie opukiwania lub uderzenia w okolicę lędźwiową kręgosłupa?
• Badanie palpacyjne pod kątem tkliwości:
  • staw biodrowo–krzyżowy
  • krętarz większy (zapalenie kaletki maziowej? tendinopatia przyczepu?)
  • obszar bólu wskazany przez pacjenta.
• W przypadku podejrzenia:
  
  • spondylozy
    • badanie palpacyjne wyrostka kolczystego kręgosłupa lędźwiowego: odchylenie?
  • przepuklina w pachwinie
    • badanie palpacyjne kanału pachwinowego podczas kaszlu.

Zakres ruchu stawu biodrowego

• Ruchomość bierna stawu biodrowego u pacjenta w pozycji leżącej.
• Dokumentacja dotycząca zgięcia, wyprostu, rotacji do wewnątrz, rotacji na zewnątrz, przywodzenia i odwodzenia dla obu stron.

Specjalne testy na powszechne patologie

• Objaw Drehmanna
  • Pacjent w pozycji na plecach.
  • Kończynę dolną powoli zgina się w stawie biodrowym.
  • Wynik dodatni: pacjent unika rotacji na zewnątrz.
  • Wskazuje na:
    • chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego, konflikt panewkowo–udowy, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej lub osteochondrozę młodzieńczą głowy kości udowej.
• Konflikt panewkowo–udowy
  • Pacjent w pozycji na plecach.
  • Maksymalne zgięcie, przywodzenie i rotacja do wewnątrz w badanym stawie biodrowym.
  • Wynik dodatni: uwolnienie bólu w pachwinie.
  • Wskazuje na: konflikt panewkowo–udowy.
• Objaw Trendelenburga
  
  • Pacjent stoi na badanej kończynie dolnej (jednej).
  • Wynik dodatni: obniżenie miednicy po przeciwnej stronie (po stronie uniesionej nogi).
  • Znaczenie: niewydolność mięśnia pośladkowego średniego (musculus gluteus medius) i małego (musculus gluteus minimus) (odwodziciele stawu biodrowego).
  • Wskazuje na: atrofię mięśni w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych.
• Test Thomasa
  • Pacjent w pozycji na plecach.
  • Należy wykonać maksymalne zgięcie w stawie biodrowym po stronie bezobjawowej.
  • Wynik dodatni: następuje uniesienie względem podłoża i zgięcie przeciwnej (chorej) kończyny dolnej.
  • Znaczenie: skrócenie mięśnia biodrowo–lędźwiowego (musculus iliopsoas).
• Test Obera: pasmo biodrowo–piszczelowe (tractus iliotibialis) 
  • Ocenia przykurcz pasma biodrowo–piszczelowego (tractus iliotibialis).
  • Pacjent w pozycji leżącej na zdrowym boku z kończynami dolnymi przygiętymi w stawach biodrowych i kolanowych.
  • Udo należy unieść (w stronę sufitu) i maksymalnie wyprostować, a następnie stabilizując jedną ręką miednicę, powoli opuszczać chorą kończynę.
  • Wynik dodatni: brak możliwości całkowitego obniżenia (przywiedzenia) górnej części chorej kończyny dolnej.
  • Wskazuje na: przykurcz mięśnia napinacza powięzi szerokiej (musculus tensor fasciae latae) lub przykurcz pasma biodrowo–piszczelowego (tractus iliotibialis).

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• W przypadku podejrzenia choroby układowej lub infekcji:
  • morfologia krwi, OB, CRP.

Diagnostyka specjalistyczna

• W zależności od wstępnej diagnozy opartej na badaniu fizykalnym zlecane są badania obrazowe.
• USG
  • Standard u noworodków i młodych niemowląt jako badanie przesiewowe w kierunku dysplazji stawu biodrowego.
  • Ocena ścięgien, wysięków stawowych i kaletek.⁷
• Badanie rentgenowskie
  • Wybór projekcji w zależności od przypuszczalnego obrazu klinicznego.
  • Uwaga: brak korelacji między obrazem radiologicznym choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych a nasileniem objawów!⁸
    •  Nie wykonywać zdjęcia rentgenowskiego w celu monitorowania leczenia! 
• Badanie metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego
  • Należy rozważyć jako dalszy krok w diagnostyce, kiedy zdjęcia rentgenowskie, ultrasonografia i leczenie zachowawcze dają niejasne rezultaty.
  • RM pozwala na precyzyjną ocenę tkanek miękkich, w tym obrąbka stawowego.
  • Z powodu ekspozycji na dużą dawkę promieniowania, TK wykonywać w przypadku szczególnych problemów diagnostycznych dotyczących układu kostnego.
• W przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów należy wykonać nakłucie stawu w warunkach sterylnych w celu badania mikrobiologicznego i cytologicznego mazi stawowej.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Większość przypadków bólu biodra zaleca się leczyć w gabinecie lekarza rodzinnego.
• W przypadku niejasnej diagnozy, utrzymywania się objawów pomimo leczenia lub wątpliwości co do rodzaju terapii – pacjenta należy skierować do specjalisty.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku złamań, epifizjolizy lub podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów.

Ilustracje

Anatomia biodra

Artroza stawu biodrowego: 1. zwężenie jamy stawowej, 2. osteofity, 3. zmiany torbielowate głowy kości udowej

Źródła

Piśmiennictwo

• Chamberlain R. Hip Pain in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis, Am Fam Physician, 15.01.2021, 103(2): 81-9, Erratum in: Am Fam Physician, 01.03.2021, 103(5), PubMed