Informacje ogólne

Definicja

• Przegląd najczęstszych schorzeń występujących w praktyce lekarskiej, mogących powodować ból stawu kolanowego.

Epidemiologia

• Chorobowość związana z występowaniem bólu w obrębie stawu kolanowego w skali rocznej wynosi:
  • 17% w przypadku kobiet i 15% w przypadku mężczyzn.

Rozważania diagnostyczne

• Ból stawu kolanowego niespowodowany urazem może mieć różne przyczyny, których częstość występowania różni się w zależności od wieku.
  • U niemowląt i małych dzieci są to głównie patologie wrodzone lub choroby zapalne.
  • U dzieci często bóle wzrostowe (zwykle obustronne, pojawiające się głównie wieczorem i w nocy).
  • U nastolatków i młodych dorosłych należy uwzględnić takie choroby, jak choroba Osgooda–Schlattera czy jałowa oddzielająca martwica kostno–chrzęstna.
  • U aktywnych fizycznie dorosłych dość powszechne są objawy przeciążenia.
  • U osób starszych są one głównie związane z chorobami zwyrodnieniowymi i internistycznymi (m.in dną moczanową, reumatyzmem).
• Ponadto należy wziąć pod uwagę przyczyny, które nie mają źródła w stawie kolanowym, a ból promieniuje w kierunku kolana (np. z odcinka lędźwiowego kręgosłupa, stawu biodrowego lub podudzia w przypadku zakrzepicy).

ICD–10

• M25.56 Ból stawu: podudzie (kość strzałkowa, piszczelowa, staw kolanowy).

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa nieurazowych bólów stawu kolanowego w zależności od wieku

• Niemowlęta i małe dzieci
  • zwichnięcie rzepki wrodzone zwichnięcie stawu kolanowego/rzepki
  • łąkotka tarczowata
  • nieprawidłowe ułożenie
  • zapalenie stawów
  • zapalenie kości i szpiku
  • młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej
  • choroba Legga–Calvégo–Perthesa (ból promieniujący ze stawu biodrowego).
• Młodzież i młodzi dorośli
  • choroba Osgooda–Schlattera
  • choroba Sinding–Larsen–Johanssona
  • oddzielająca martwica kostno–chrzęstna
  • zwichnięcie rzepki (nawracające)
  • kostniakomięsak, mięsak Ewinga
  • bakteryjne zapalenie stawów
  • młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
  • bóle wzrostowe.
• Starsi dorośli
  • choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego
  • zwyrodnieniowe uszkodzenie łąkotki
  • dna moczanowa
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • spontaniczna martwica stawu kolanowego
  • guzy. 

Diagnostyka różnicowa urazowych bólów stawu kolanowego

• U dzieci więzadła są często silniejsze niż kość, dlatego częściej dochodzi do złamania awulsyjnego (oderwania fragmentu kości w miejscu przyczepu) niż na przykład do zerwania więzadła krzyżowego.
• W celu identyfikacji potencjalnie uszkodzonych struktur po urazie, zaleca się przeprowadzanie systematycznego badania stawu kolanowego, niezależnie od grupy wiekowej.
• Istnieje wysokie prawdopodobieństwo uszkodzenia stawu kolanowego, szczególnie w przypadku pourazowego wysięku w stawie kolanowym.
• Wykaz typowych urazowych uszkodzeń stawu kolanowego:
  • oddzielająca martwica kostno–chrzęstna (przyczyną nie muszą być ciężkie urazy, ale powtarzające się mikrourazy)
  • zerwanie więzadła krzyżowego przedniego
  • zerwanie więzadła krzyżowego tylnego 
  • zerwanie więzadła pobocznego, strzałkowego
  • zerwanie więzadła pobocznego piszczelowego
  • uszkodzenie łąkotki
  • złamanie w obrębie stawu kolanowego.

Wywiad lekarski

• Praca i zajęcia sportowe
  
  • Zwykle wiążą się z wymaganiami funkcjonalnymi stawu kolanowego, a tym samym z pożądanym celem leczenia.
• Choroby podstawowe (również choroby występujące w rodzinie), które mogą prowadzić do problemów ze stawami, w tym:
  
  • dna moczanowa
  • reumatyzm
  • nieswoiste zapalenie jelit
  • łuszczyca.
• Leki
  • Zwłaszcza leki rozrzedzające krew przy urazach i obrzęku stawu.
• Początek pojawienia się bólu
  • Ostry 
    • głównie po urazach
    • w przypadku urazu niezbędny jest dokładny opis mechanizmu wypadku.
  • Podostry
    • głównie urazy przeciążeniowe
    • nowe, intensywne obciążenie stawu kolanowego.
  • Stopniowy
    • w chorobach zwyrodnieniowych.
• Umiejscowienie bólu
  • Pacjent powinien wskazać bolesny obszar.
    • Punktowe wskazywanie palcem często pozwala dokładnie zlokalizować uszkodzony element (np. guzowatość piszczeli w przypadku choroby Osgooda–Schlattera).
    • Wskazanie bolesnego obszaru całą dłonią, często oznacza, że ból związany jest z procesem zapalnym na danym obszarze, np. w przypadku gonartrozy.
• Aktywność wywołująca ból
  • Ból w przysiadzie charakterystyczny jest w przypadku uszkodzenia łąkotki i gonartrozy.
  • Ból w przyklęku sugeruje zapalenie kaletki przedrzepkowej.
• Rodzaj bólu
  • Ból rozruchowy i późniejszy nocny oraz stały ból w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów.
  • Ból związany z obciążeniem, często przy urazach przeciążeniowych.
• Blokada w stawie kolanowym
  • Typowy objaw dla oddzielającej martwicy kostno–chrzęstnej i uszkodzeń łąkotki (pęknięcie typu „rączki od wiadra”).
• Uczucie niestabilności („poddawania się” nogi)
  • Charakterystyczne przy urazach więzadeł krzyżowych.
• Przebyte urazy i zabiegi operacyjne stawu kolanowego
  • Np. zerwanie więzadła krzyżowego jest silnym czynnikiem ryzyka wtórnej gonartrozy.
• Wysięk w stawie kolanowym niejasnego pochodzenia (bez urazu)
  • Przebyte infekcje
    • Infekcje układu moczowo-płciowego, pokarmowego i oddechowego są w szczególności możliwymi czynnikami wyzwalającymi reaktywne zapalenia stawów.
    • Stan po ukąszeniu przez kleszcza wskazuje na boreliozę.
  • Zmiany naciekowe stawu kolanowego lub zabiegi chirurgiczne w wywiadzie
    • Możliwe rozprzestrzenianie się patogenów wskutek bakteryjnego zapalenia stawów.
• Inne dolegliwości
  • Nie należy ignorować takich sygnałów ostrzegawczych jak gorączka, dreszcze lub bardzo złe samopoczucie, ponieważ mogą być objawami bakteryjnego zapalenia stawów.

Badanie fizykalne

Ogólne

• Badanie przedmiotowe należy zawsze przeprowadzać bez odzieży i butów, z możliwością porównania obu stron.
• W pierwszej kolejności należy zbadać zdrowe kolano, aby zapewnić pacjentowi zrelaksowanie się i uniknąć skurczu z powodu bólu.

Obserwacja

• Wzorzec chodu.
• Osłabienie mięśni
  • w stanach przewlekłych często dochodzi do zaniku mięśnia obszernego (vastus medialis) przyśrodkowego mięśnia czworogłowego.
• Nieprawidłowe ułożenie (pacjent w pozycji stojącej)
  • oś kończyn dolnych: wyraźne kolano szpotawe czy koślawe
  • stopy: deformacje, takie jak płaskostopie czy wysokie podbicie
  • pochylenie miednicy.
• Staw kolanowy
  • zaczerwienienie
  • obrzęk
  • uszkodzenie skóry powstałe wskutek urazu.

Palpacja

• Nadmierne ucieplenie.
• Tkliwość
  • nad przebiegiem więzadła pobocznego przyśrodkowego/bocznego w urazach więzadeł pobocznych
  • przyśrodkowa/boczna jama stawowa w przypadku uszkodzenia łąkotki
  • rzepka w przypadku zapalenia kaletki przedrzepkowej, w złamaniach rzepki lub uszkodzeniu chrząstki tylnej powierzchni rzepki
  • wierzchołek rzepki w przypadku entezopatii więzadła rzepki lub choroby Sinding–Larsen–Johanssona
  • guzowatość piszczeli u dzieci w przypadku choroby Osgooda–Schlattera
  • syndrom gęsiej stópki (pes anserinus) w przypadku tendinopatii przyczepionych ścięgien (mięśnia smukłego, krawieckiego, półścięgnistego).
• Obrzęk
  • balotowanie rzepki (potocznie zwane „tańczeniem rzepki”): po przesunięciu dłonią po zachyłku nadrzepkowym (recessus suprapatellaris) doogonowo i wywarciu nacisku na rzepkę, zaczyna ona „tańczyć”
  • obrzęk podkolanowy, najczęściej w przypadku torbieli Bakera.

Test ruchomości

• Zakres ruchu wyprostu i zgięcia
  • izometryczne próby siły z oporem zewnętrznym.
• Stabilność więzadeł pobocznych i krzyżowych.
• Próby prowokacyjne łąkotki.
• W razie potrzeby badanie sąsiednich stawów (kręgosłupa lędźwiowego, stawu biodrowego).

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania krwi

• W celu wykluczenia choroby reumatycznej, dny moczanowej oraz septycznego zapalenia stawów
  • OB, CRP, kwas moczowy, leukocyty oraz serologia pod kątem chorób reumatycznych.

W ramach poradni specjalistycznej

• Bóle w chorobie zwyrodnieniowej stawów: zdjęcie rentgenowskie stawu kolanowego w 2 projekcjach (zdjęcie przednio–tylne w pozycji stojącej lub zdjęcie tylno–przednie) i stycznej rzepki (patella tangential).
• Odchylenie osi w płaszczyźnie czołowej: zdjęcie całych kończyn, w pozycji stojącej.
• Obrzęk: USG, ewentualnie punkcja – staw? Kaletka maziowa? Torbiel Bakera?
• Zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie: diagnostyka serologiczna.
• Objaw uszkodzenia łąkotki, niestabilność więzadła krzyżowego, zapalenie błony maziowej, niejednoznaczne objawy: RM.
• Ubytki kostne, w tym pourazowe: TK.

Działania i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku urazu i istotnych objawów (m.in. silny ból, niestabilność, zablokowanie stawu) oraz przewlekłych dolegliwości, które nie reagują na leczenie zachowawcze pacjenta należy skierować do ortopedy.
• W przypadku wyżej wymienionych sygnałów ostrzegawczych pacjenta należy bezzwłocznie skierować do specjalisty lub do szpitala.

Leczenie

• Większość przypadków ból stawu kolanowego można złagodzić za pomocą ogólnych środków zachowawczych (schemat RICE)
  • Rest (odpoczynek lub ograniczenie obciążenia)
  • Ice (lód)
  • Compression (ucisk)
  • Elevation (uniesienie kończyny).
• Ponadto zaleca się zastosowanie miejscowych lub ogólnoustrojowych NLPZ o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym.
  • Np. diklofenak maść 1–2 x na dobę i ibuprofen doustnie 600 mg 1–0–1 przez 3–5 dni (uwaga: przeciwwskazania i interakcje).
• Inne środki niefarmakologiczne:^1-2
  • Aktywność fizyczna (trening sercowo–naczyniowy, trening siłowy, aerobik w wodzie, spacery, ćwiczenia fizyczne we własnym zakresie).
  • Zmniejszenie masy ciała (w przypadku nadwagi).
  • Interwencja psychologiczna (w przypadku chorób współistniejących, w leczeniu bólu, psychoterapia behawioralna).
  • Korygujące wkładki do butów (koślawość i szpotawość).
  • Sprzęt ułatwiający poruszanie się, jeśli to konieczne.
• Jeśli pomimo podjętych działań nadal utrzymują się sygnały ostrzegawcze lub istnieje podejrzenie poważniejszego urazu (np. złamania), pacjenta należy skierować do ortopedy w celu dalszego leczenia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Bóle kolan.

Ilustracje

Kolano z więzadłem krzyżowym, łąkotką i więzadłem pobocznym

Źródła

Piśmiennictwo

1. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T., Benkhalti M., Guyatt G., McGowan J., et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee, Arthritis Care & Research 2012, 64(4): 465-74, pmid:22563589, PubMed
2. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C., et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis, Osteoarthritis and Cartilage 2014, 22: 363-88, doi:10.1016/j.joca.2014.01.003, DOI

Opracowanie

• Katarzyna Kosiek (recenzent)
• Tomasz Tomasik (redaktor)
• Lino Witte (recenzent/redaktor)