Informacje ogólne

Definicja

• Zakażenie wirusowe przebiegające z gorączką i owrzodzeniami jamy ustnej oraz wysypką na dłoniach i podeszwach stóp.¹
• Choroba jest bardzo zaraźliwa, zazwyczaj ma łagodny, samoograniczający się przebieg.
• Synonimy: enterowirusowe pęcherzykowe zapalenie jamy ustnej z wypryskiem, enterowirusowa gorączka wysypkowa, choroba ręki, stopy i ust, HFMD (hand, foot, mouth disease).
• Błędnie znana jako bostonka lub choroba bostońska
  • W 1951 roku w Bostonie odnotowano wśród dzieci ognisko zakażeń wywołanych przez jeden z wirusów ECHO, należących do grupy enterowirusów, jednak wysypka miała postać rumieniowych plam oraz pęcherzyków zlokalizowanych przede wszystkim na tułowiu i nie miała nic wspólnego z HFMD.²

Epidemiologia

• Choroba występuje na całym świecie.
• Dotyczy zwłaszcza dzieci poniżej 10. roku życia, szczególnie poniżej 7. roku życia.
• Rzadziej chorują dorośli, u których przebieg choroby bywa cięższy i długotrwały, z możliwymi ogólnoustrojowymi powikłaniami kardiologicznymi bądź neurologicznymi.³
• Jest wysoce zakaźna i może prowadzić do niewielkich epidemii.
  • Zakażeniu często ulegają prawie wszystkie dzieci w danym środowisku.
• W klimacie umiarkowanym szczyt zachorowań przypada na wiosnę i lato.⁴
  • Większa częstość występowania może być związana z wyższą temperaturą i wilgotnością powietrza. 
• W latach 1997 i 1998 oraz 2011–2012 w Malezji, na Tajwanie i w Wietnamie, enterowirus 71 (EV71) wywołał duże epidemie, z których część zakończyła się śmiertelnymi powikłaniami neurologicznymi.

Etiologia

• HFMD wywołana jest przez różne szczepy z rodzaju enterowirusów, najczęściej przez wirusy Coxsackie A16 (CVA16) oraz Enterowirusa 71 (EV71).⁴
  • Inne typy wirusa Coxsackie (A5, A6, A7, A9, A10, B2 i B5) również mogą wywołać chorobę.⁴
  • Enterowirus 71 (EV71) był w przeszłości związany z cięższymi przebiegami zakażenia (szczególnie w Azji) i z większą częstością powikłań neurologicznych.
    
• Badania na próbkach z lat 2013–2016, wykazały, że w Polsce w HFMD dominują wirusy Coxsackie A6 (CVA6), CVA10 oraz CVA16.⁵ 

Drogi zakażenia i patogeneza

• Drogi bezpośrednie – kropelkowa, fekalno–oralna i oralno–oralna są głównymi sposobami transmisji wirusa.
• Przenoszenie patogenów odbywa się z człowieka na człowieka poprzez bezpośredni kontakt z płynami ustrojowymi (np. śliną, wydzieliną z nosa i gardła, płynem z pękających pęcherzyków pojawiających się na skórze, kałem) lub poprzez kontakt z powierzchniami skażonymi wirusem, który następnie wprowadzany jest do jamy ustnej (źródła: baseny, kąpieliska i skażona fekaliami woda).
• Okres inkubacji 2–10 dni, średnio 3–5 dni.
• Replikacja wirusa następuje w tkance limfatycznej gardła oraz jelit, a następnie szerzy się do regionalnych węzłów chłonnych.³
• Wirus może rozprzestrzenić się do wielu narządów, w tym do ośrodkowego układ nerwowego, serca, wątroby i skóry.⁶
• Zmiany na błonach śluzowych oraz skórze w HFMD są następstwem wiremii.

Ryzyko zakażenia

• Osoby zakażone są wysoce zakaźne dla otoczenia.
  • Zwłaszcza u dzieci w wieku przedszkolnym może dochodzić do występowania lokalnych epidemii w placówkach edukacyjnych i skupiskach dzieci (kolonie, obozy). 
• Zakaźność utrzymuje się do czasu zaniku wysypki (osutki), ale w kale wirusy mogą być wydalane nawet przez kilka tygodni.
  • Nawet 6 tygodni po ustąpieniu objawów, wirusy mogą nadal być wydalane z kałem.⁶ 
• Na HFMD można chorować wiele razy, ponieważ zakażenie pozostawia po sobie odporność swoistą dla aktualnie patogennego typu wirusa Coxackie, co oznacza możliwość ponownego zakażenia innymi jego typami.

Czynniki ryzyka progresji do ciężkiej postaci choroby⁷

(z objawami neurologicznymi, ze strony układu oddechowego i krążenia)

• Gorączka utrzymująca się ≥3 dni.
• Temperatura ciała >37,5^oC.
• Młody wiek.
• Zwiększona liczba neutrofili.
• Hiperglikemia.
• Wymioty.
• Zakażenie EV71.

ICD–10

• B08.4 Enterowirusowe pęcherzykowe zapalenie jamy ustnej z wypryskiem.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie oparte jest na wywiadzie i charakterystycznych objawach.
• W ciężkim przebiegu klinicznym choroby wskazane jest potwierdzenie obecności enterowirusa metodą PCR z próbek kału, treści pęcherzyków lub wymazów z jamy ustnej i gardła.
  • Nie jest to jednak często stosowane w codziennej praktyce klinicznej.

Diagnostyka różnicowa

• Opryszczkowe zapalenie gardła (herpangina).
• Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i dziąseł.
• Aftowe zapalenie jamy ustnej.
• Zespół Stevensa–Johnsona.
• Choroba Kawasaki.
• Ospa małpia (mpox).
• Ospa wietrzna (VZV).
• Półpasiec.

Wywiad 

• Typowy przebieg:
  • Okres prodromalny: choroba zwykle rozpoczyna się gorączką, brakiem apetytu i pogorszeniem samopoczucia oraz bólem gardła.
    • Gorączka zazwyczaj nie jest wysoka i ustępuje w ciągu 48 godzin.^4,8-9
  • 1–2 dni po wystąpieniu gorączki na błonie śluzowej jamy ustnej pojawiają się zwykle bolesne zmiany (enantema).
    • Mają one postać małych (średnica 1–3 mm) pęcherzyków, które pękając tworzą owrzodzenia.
    • Zmiany występują zwykle na języku, podniebieniu miękkim, dziąsłach i błonach śluzowych policzków.
  • W ciągu 1–2 dni pojawia się zwykle nieswędząca i bolesna wysypka pęcherzykowa.
    • Zmiany skórne wielkości 3–7 mm mogą mieć również charakter plamisty lub grudkowy.
    • Najczęściej zajęte są dłonie i podeszwy stóp.
    • Osutka (exanthema) może pojawić się także na pośladkach, w okolicach narządów płciowych i rzadziej na kolanach, łokciach, twarzy.
    • W niektórych przypadkach wysypce może towarzyszyć świąd.
  • Choroba ma zwykle łagodny, samoograniczający się przebieg, trwa 7–10 dni.
    • Prawie wszyscy pacjenci wracają do zdrowia bez leczenia.
  • 

    Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD – hand, foot and mouth disease)

Badanie fizykalne

• Na błonach śluzowych jamy ustnej obecne są pęcherzyki z czerwoną obwódką. Mogą być zlokalizowane na języku, policzkach, a także na podniebieniu miękkim i migdałkach. Pęcherzyki mogą pękać tworząc płytkie owrzodzenia. 
  • Zmiany w jamie ustnej są często bolesne.
  • Dyskomfort przy spożywaniu posiłków i przyjmowaniu płynów może prowadzić do odwodnienia.⁹
• Wysypka na dłoniach, stopach (podeszwy), czasami także pośladkach i ramionach. Zmiany mogą pękać, goją się bez pozostawienia blizny.
  • Uwagę zwraca układanie się zmian skórnych na podeszwach stóp: wzdłuż długiej osi, równolegle do dermatoglifów.^4,8
  • U dzieci z atopowym zapaleniem skóry (AZS) nadkażona wirusem Coxsackie zmieniona atopowo skóra przypomina zakażenie wirusem opryszczki (eczema coxsackium).^4,8
• Po przebytym zakażeniu (ok. 40 dni) na paznokciach można obserwować linie Beau (poprzeczne wgniecenia na płytce paznokcia), tzn. proksymalne oddzielenie płytki paznokcia od macierzy w wyniku tymczasowego zatrzymania wzrostu paznokcia.^4,8
  • Te zjawiska mają związek z czasowym zahamowaniem wzrastania paznokcia przy zakażeniu różnymi szczepami enterowirusów.
  • 
    

    Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD – hand, foot and mouth disease)

Badania dodatkowe w praktyce lekarza rodzinnego

• Badania dodatkowe nie są konieczne w klasycznej postaci HFMD.
• Leukocytoza i hiperglikemia korelują z ciężkim przebiegiem choroby i dlatego są pomocne jako parametry oceny stopnia jej zaawansowania.¹⁰
• W przypadku wątpliwości diagnostycznych można wykonać badanie PCR z próbek kału, płynu pobranego z pęcherzyków zmian skórnych lub wymazu z gardła.¹¹
  • Nie jest to jednak często stosowane w codziennej praktyce klinicznej.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu 

• Leczenie jest objawowe: nawodnienie, ewentualnie leczenie przeciwbólowe (ogólnoustrojowo).^4,8-9
• Miejscowe leki przeciwbólowe, szczególnie u dzieci, zwiększają ryzyko toksycznego działania ogólnego.
• W większości przypadków choroba ustępuje samoistnie w ciągu 7–21 dni, bez jakichkolwiek następstw i ryzyka powikłań.⁶

Zalecenia dla pacjentów

• Przestrzeganie zasad higieny (patrz rozdział zapobieganie).
• Zimne napoje i miękkie pokarmy (np. schłodzona woda, sorbet, budyń) mogą złagodzić dyskomfort w jamie ustnej.⁹

Farmakoterapia

• W razie potrzeby można zastosować paracetamol/ibuprofen w celu zmniejszenia bólu i gorączki.
• Płukanie ust chlorheksydyną może zapobiec nadkażeniom.
• Stosowanie płukanek z szałwii, rumianku czy kwiatu czarnego bzu może łagodzić ból.¹²
• Aby zapobiec świądowi i pieczeniu, w niektórych przypadkach wskazane jest włączenie leków przeciwhistaminowych.³

Zapobieganie

• Szczepionka przeciwko EV71 została przetestowana w Chinach z bardzo dobrymi wynikami, ale nie została jeszcze zatwierdzona do stosowania w Europie.¹³
• Ryzyko zakażenia można zmniejszyć poprzez:¹⁴ 
  • częste mycie rąk wodą z mydłem (zwłaszcza po zmianie pieluch, skorzystaniu z toalety, przed posiłkami) 
  • dezynfekowanie ogólnie dostępnych powierzchni potencjalnie dotykanych przez chorego (klamki, blaty szafek, stolików, poręcze krzeseł, itp. oraz zabawek)
  • ograniczenie bliskiego kontaktu z osobami zakażonymi (np. unikanie całowania, używania wspólnych naczyń, itp.)
  • izolację – nieposyłanie chorych dzieci do szkół i przedszkoli do czasu przyschnięcia zmian skórnych.

Placówki środowiskowe

• W Polsce nie ma przepisów prawa zakazujących dzieciom pobytu w placówkach opieki zbiorowej.
• Zgodnie z zasadami higieny, dzieci z ostrymi objawami (do czasu przyschnięcia zmian skórnych) nie powinny uczęszczać do placówek opiekuńczo–wychowawczych.
• Po wyzdrowieniu i zagojeniu (wyschnięciu) zmian skórnych, ponowne przyjęcie do placówek środowiskowych jest możliwe bez pisemnego zaświadczenia lekarskiego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba zwykle ustępuje samoistnie, a powrót do zdrowia następuje w ciągu 7–21 dni.¹
• Większość zakażeń przebiega skąpoobjawowo (wyłącznie zmiany na śluzówkach i skórze) lub łagodnie.
• W bardzo rzadkich przypadkach (zaburzenia odporności, starszy wiek pacjenta) może dojść do ciężkiego przebiegu choroby z powikłaniami neurologicznymi (szczególnie przy infekcji szczepem E71). Należą do nich:^4,6,8
• aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego lub zespół polio–podobny z porażeniem mięśni oddechowych, ostra ataksja móżdżkowa, zespół Guillaina–Barrégo.

 Rokowanie

• Dobre.
• Powikłania częściej dotyczą chorych zakażonych Enterowirusem EV71.

Powikłania

• Zmiany na paznokciach 1–3 miesięcy po infekcji z gorączką lub zmianami skórnymi.
• W przypadku zajęcia OUN może wystąpić:⁶
  • zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych (ZOMR)
  • zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego
  • zespół polio–podobny z porażeniem mięśni oddechowych
  • ostra ataksja móżdżkowa
  • zespół Guillaina–Barrégo.
• Do rzadkich powikłań zakażenia wirusami Coxsackie należą:
  • śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie trzustki, obrzęk płuc⁶
  • cukrzyca typu 1 oraz zapalenie mięśnia sercowego.¹⁴

Dalsze postępowanie

• Z reguły nie są potrzebne kontrole.
• U pacjentów z objawami neurologicznymi konieczna hospitalizacja.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• W większości przypadków jest to niegroźna, ale o dużej zaraźliwości, choroba wirusowa.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej.

Ilustracje

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, wnętrze dłoni (dzięki uprzejmości dr med. Ericha Ramstöcka)

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD – hand, foot and mouth disease)

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD – hand, foot and mouth disease)

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD – hand, foot and mouth disease)

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, podeszwa stopy (dzięki uprzejmości dr med. Ericha Ramstöcka)

Źródła

Piśmiennictwo

1. Repass G.L., Palmer W.C. , Stancampiano FF. Hand, Foot, and Mouth Disease: Identifying and Managing an Acute Viral Syndrome, Cleve Clin J Med 2014, 81(9): 537-43, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
2. Okarska-Napierała M. Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej o typowym i nietypowym przebiegu, Pediatria po Dyplomie 2023 (04), podyplomie.pl
3. Kuchciak-Brancewicz M., Bienias W., Kaszuba A. Choroba bostońska, Dermatologia Praktyczna 2014, www.dermatologia-praktyczna.pl
4. Marciniak-Stępak P. Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej – nowe spojrzenie na znaną osutkę wirusową, 04.07.2016, https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/artykuly-przegladowe/139641,choroba-dloni-stop-i-jamy-ustnej, dostęp: 23.10.2023, www.mp.pl
5. Wieczorek M., Ciąćka A., Krzysztoszek A., Figas A., Szenborn L. Genetic Characterization of Human Enteroviruses Associated with Hand, Foot and Mouth Diseases in Poland, 2013-2016, Pol J Microbiol. 2017, 66(3): 405-9, doi:10.5604/01.3001.0010.4889, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Guerra A.M., Orille E., Waseem M. Hand, Foot, and Mouth Disease. [Updated 2022 Oct 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023 Jan, www.ncbi.nlm.nih.gov
7. Fang Y., Wang S., Zhang L. et al. Risk factors of severe hand, foot and mouth disease: a meta-analysis, Scand J Infect Dis. 2014, 46(7): 515-22, doi:10.3109/00365548.2014.907929, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
8. Nassef C., Ziemer C., Morrell D.S. Hand-foot-and-mouth disease: a new look at a classic viral rash, Curr Opin Pediatr. 2015, 27(4): 486-91, doi:10.1097/MOP.0000000000000246, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
9. Szenborn L., Wiercińska M. Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, 21.02.2023, dostęp: 23.10.2023, www.mp.pl
10. Li Y., Zhu R., Qian Y. The Characteristics of Blood Glucose and WBC Counts in Peripheral Blood of Cases of Hand Foot and Mouth Disease in China: A Systematic Review, PLoS ONE 2012, 7(1): e29003, www.ncbi.nlm.nih.gov
11. Wang S.M., Liu C.C. Enterovirus 71: epidemiology, pathogenesis and management, Expert Rev Anti Infect Ther. 2009 Aug. 7(6): 735-42, www.ncbi.nlm.nih.gov
12. Rybakowska K. Nadżerki i owrzodzenia objawami HFMS. Jak je leczyć? 10.11.2021, https://forumleczeniaran.pl/nadzerki-i-owrzodzenia-objawami-hfms-jak-je-leczyc/, dostęp: 23.10.2023, forumleczeniaran.pl
13. Zhu F-C., Meng F-Y., Li J-X., et al. Efficacy, safety, and immunology of an inactivated alum-adjuvant enterovirus 71 vaccine in children in China: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial, Lancet 2013, doi:10.1016/S0140-6736(13)61049-1, DOI
14. Główny Inspektorat Sanitarny. Choroba dłoni, stóp i ust (Choroba bostońska), dostęp: 23.10.2023, www.gov.pl
15. Pourianfar H.R., Grollo L. Development ofantiviral agents toward enterovirus 71 infection, J Microbiol Immunol Infect 2015, 48(1): 1-18, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
16. Zhu P., Ji W., Li D., Li Z. et al. Current status of hand-foot-and-mouth disease, J Biomed Sci 2023, doi:doi: 10.1186/s12929-023-00908-4, DOI
17. Nervi S.J. Hand-foot-and-mouth disease, Medscape, aktualizacja: 24.08.2018, emedicine.medscape.com

Opracowanie

• Elżbieta Kryj–Radziszewska (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Lino Witte (recenzent/redaktor)