Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Istnieją różne definicje ostrego zapalenia oskrzelików.¹
  • W wytycznych europejskich zwykle tylko pierwsza manifestacja infekcji wirusowej dolnych dróg oddechowych w pierwszych 12 miesiącach życia nazywana jest ostrym zapaleniem oskrzelików, co ma zapobiegać ujęciu w tej definicji innych przyczyn epizodów świszczącego oddechu.
  • W Ameryce Północnej nazywana jest tak każda infekcja wirusowa dolnych dróg oddechowych w pierwszych 24 miesiącach życia, niezależnie od liczby nawrotów.

Częstość występowania

• Częstość występowania ostrego zapalenia oskrzelików:
  • do ukończenia 12. miesiąca życia (głównie w pierwszych 6 miesiącach życia): 18–32%²
  • w 2. roku życia: 9-17%³
• Najczęstsza przyczyna hospitalizacji w pierwszym roku życia
  • Około 3% wszystkich dzieci jest hospitalizowanych z powodu ostrego zapalenia oskrzelików w pierwszym roku życia.⁴

Zakażenia wirusem RSV

• Jest najczęstszym patogenem odpowiadającym za choroby dolnych dróg oddechowych (zapalenie oskrzelików, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc) w pierwszych dwóch latach życia.
• Według aktualnych szacunków, choroby układu oddechowego wywołane przez RSV występują na całym świecie z zapadalnością 48,5 przypadków i 5,6 ciężkich przypadków na 1000 dzieci w pierwszym roku życia.
• Zakażenia RSV występują sezonowo, w Europie Środkowej zapadalność jest największa od listopada do kwietnia (sezon RSV); szczyt zachorowań przypada zwykle na styczeń i luty.

Etiologia i patogeneza

• Chorobę w większości przypadków (50-80%) wywołuje syncytialny wirus oddechowy (RSV).^5-6
• Inne częste patogeny^5-6:
  • rhinowirusy: 5-25%
  • wirusy paragrypy: 5-25%
  • adenowirusy: 5-10%
  • koronawirus: 5-10%
  • metapneumowirus: 5-10%
  • wirusy grypy: 1-5%
  • enterowirus: 1-5%

Zakażenia wirusem RSV

• Wirus RSV jest wirusem RNA z rodziny paramyksowirusów.
• Okres inkubacji
  • 2–8 dni (średnio 5 dni)
• Droga zakażenia
  • głównie kropelkowa (przeniesienie bezpośrednie i przez aerozole)⁷
  • Prawdopodobnie możliwe jest pośrednie przeniesienie zakażenia przez zanieczyszczone ręce, przedmioty i powierzchnie.
  • RSV może przetrwać w wydzielinach z dróg oddechowych przez 20 minut na rękach, 45 minut na ręcznikach papierowych i fartuchach bawełnianych, a do kilku godzin na rękawiczkach jednorazowych, stetoskopach i na powierzchniach plastikowych.
  • Młodzież i dorośli odgrywają rolę objawowych źródeł zakażeń lub bezobjawowych nosicieli.
  • Osoby kontaktujące się z pacjentami (również personel medyczny) mogą przyczynić się do szybkiego, również wewnątrzszpitalnego rozprzestrzeniania się choroby, jeśli nie zostaną zapewnione odpowiednie środki ochronne i higieniczne.
  • Niemowlęta w pierwszych 4–6 tygodniach życia są chronione głównie przez przeciwciała przenoszone przez łożysko; wcześniaki mogą ciężko zachorować w pierwszych tygodniach życia z powodu mniejszej ilości przeciwciał matczynych.
• Zakaźność
  • Zaczyna się już dzień po zakażeniu, przed wystąpieniem objawów.
  • Czas trwania choroby wynosi zwykle 3–8 dni u pacjentów immunokompetentnych.
  • Wcześniaki, noworodki, pacjenci z niedoborem odporności lub w stanie immunosupresji mogą wydalać wirusa przez kilka tygodni, a w niektórych przypadkach przez kilka miesięcy.
• Patofizjologia
  • Zakażenie prowadzi do odwracalnego uszkodzenia komórek nabłonka rzęskowego błony śluzowej dróg oddechowych.
  • Oskrzeliki są wypełnione obumarłymi fragmentami komórek, migrującymi nieswoiste i swoistymi komórkami obronnymi oraz śluzem.
    • Prowadzi to do obturacji i sprzyja rozwojowi niewentylowanych (niedodma) oraz kompensacyjnie przewentylowanych obszarów płuc (hiperinflacja).
    • Zaburzona równowaga między wentylacją a perfuzją prowadzi do hipoksemii.⁸

Czynniki predysponujące

• Ryzyko zakażenia RSV jest zwiększone w przypadku:
  • dzieci do 6. miesiąca życia
  • dzieci z porodów mnogich
  • noworodków z zaburzeniami układu oddechowego
  • dzieci z rodzeństwem w wieku wczesnodziecięcym
  • narażenia na nikotynę w gospodarstwie domowym
  • niedożywienia
  • dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku choroby atopowej lub astmy.
• Ryzyko ciężkiego zakażenia RSV jest zwiększone w przypadku:
  
  • wcześniaków
  • dzieci z wcześniej istniejącymi schorzeniami płuc (np. dysplazja oskrzelowo-płucna, mukowiscydoza, choroby neurologiczne i mięśniowe z upośledzoną wentylacją)
  • dzieci z wadami serca ze zwiększoną perfuzją płucną
  • dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi⁹
  • dorosłych z wcześniej istniejącymi schorzeniami serca lub płuc
  • wszystkich osób z niedoborem odporności i w stanie immunosupresji
    • Szczególnie narażeni są biorcy przeszczepów komórek krwiotwórczych, płuc lub innych narządów oraz pacjenci w stanie ciężkiej immunosupresji ze złośliwą chorobą hematologiczną.
• Nie obserwuje się zwiększonego ryzyka u dzieci 
  • mających nieistotną hemodynamicznie wadę serca, taką jak przetrwały otwór owalny (PFO), dwupłatkowa zastawka aortalna, łagodne i niewymagające leczenia zwężenie tętnicy płucnej, zwężenie aorty lub cieśni aorty, mały izolowany ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) lub ubytek przegrody międzykomorowej (VSD), a także mały przewód tętniczy (ductus arteriosus)
  • których wady serca zostały odpowiednio skorygowane (operacja/interwencja), jeśli nie wymagają nadal stosowania leków na niewydolność serca lub nie mają innych czynników ryzyka.

ICD-10

• J21 Ostre zapalenie oskrzelików.
  • J21.0 Ostre zapalenie oskrzelików wywołane przez wirus RS.
  • J21.8 Ostre zapalenie oskrzelików wywołane przez inne określone drobnoustroje.
  • J21.9 Ostre zapalenie oskrzelików, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zapalenie oskrzelików jest rozpoznaniem klinicznym stawianym na podstawie typowego wywiadu (niemowlęta, występowanie w miesiącach zimowych) i badania przedmiotowego (obturacyjne zaburzenia wentylacji z pogorszeniem ogólnego stanu fizycznego).
• UWAGA: Ponieważ objawy choroby mogą zmieniać się dynamicznie, w razie potrzeby badanie przedmiotowe należy przeprowadzić kilkukrotnie.¹⁰
• Pomiar częstości oddechów i saturacji krwi, a także ocena wysiłku oddechowego (zaciąganie międzyżebrzy, dołów nadobojczykowych, praca dodatkowych mięśni oddechowych) oraz trudności w przyjmowaniu pokarmów i płynów, pozwalają na podział ostrego zapalenia oskrzelików na 3 stopnie ciężkości.

Stopnie ciężkości

Łagodny

• Częstość oddechów/min: <40.
• Saturacja O₂ podczas oddychania powietrzem atmosferycznym: >92%.
• Wzmożony wysiłek oddechowy: brak.
• Odżywianie: bez problemów.

Średni

• Częstość oddechów/min: 40–70.
• Saturacja O₂ podczas oddychania powietrzem atmosferycznym: 88–92%. 
• Wzmożony wysiłek oddechowy: raczej łagodne objawy.
• Odżywianie: utrudnione.

Ciężki

• Częstość oddechów/min: >70.
• Saturacja O₂ podczas oddychania powietrzem atmosferycznym: <88%.
• Wzmożony wysiłek oddechowy: bardzo wyraźne objawy.
• Odżywianie: niemożliwe.

Diagnostyka różnicowa

• Ostre zapalenie oskrzeli.
• Astma.
• Napad astmatyczny.
• Podgłośniowe zapalenie krtani.
• Ciało obce w drogach oddechowych.
• Zapalenie płuc.
• Więcej w artykule Problemy z oddychaniem u dzieci.

Wywiad lekarski

• Na początku zwykle występują objawy niepowikłanej infekcji dróg oddechowych, takie jak niedrożność nosa, zapalenie gardła, lekka gorączka i kaszel.
  
  • U części pacjentów przebieg choroby jest łagodny, zwłaszcza u dzieci, które już wcześniej przechodziły zakażenie RSV.
• Po 1–3 dniach kaszel nasila się, częstość oddechów wzrasta do ponad 40–50 na minutę, zwykle ze świstami wydechowymi (wheezing).
  • Często występują zaciąganie przestrzeni podżebrowych, międzyżebrowych lub dołów nadobojczykowych (praca dodatkowych mięśni oddechowych).
  • Występują trudności z przyjmowaniem pokarmów (odmowa picia, refluks, wymioty, odwodnienie).
  • Mogą wystąpić bezdechy, które są związane z ciężkim przebiegiem choroby.

Badanie przedmiotowe

• UWAGA: Objawy są bardzo zróżnicowane, a ich nasilenie może się znacznie zmienić w ciągu kilku minut!
• Pomiar częstości oddechów, zwykle tachypnoe
• Gorączka w około 1/3 przypadków¹⁰
• W ciężkim przebigu sinica i widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych (zaciąganie dołów nadobojczykowych, przestrzeni międzyżebrowych, podżebrowych).
• Osłuchiwanie:
  • charakterystyczny objaw: trzeszczenia końcowo-wdechowe, spowodowane zwiększonym oporem przepływu powietrza w dystalnych oskrzelikach wypełnionych wydzieliną
  • świsty
  • rzężenia drobnobańkowe
  • furczenia
  • w ciężkich przypadkach sciszenie szmeru pęcherzykowego („cisza nad płucami”).
• Nadmiernie jawny odgłos opukowy.
• Odwodnienie w wyniku gorączki i zmniejszenia ilości przyjmowanych płynów.
• U najmłodszych niemowląt możliwy bezdech centralny.
• Przy palpacji brzucha wątroba i śledziona mogą wydawać się powiększone, jednak zazwyczaj jest to efekt przemieszczenia tych narządów przez rozdęte płuca.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Badania krwi nie są rutynowo zalecane, ponieważ wtórne zakażenia bakteryjne są rzadkie.
• Pomiar saturacji.
• Jonogram u dzieci z cechami odwodnienia.
• Badania mikrobiologiczne
  • Rutynowe badanie na obecność wirusa RSV nie jest konieczne w praktyce lekarza rodzinnego, ponieważ wykrycie wirusa RSV nie wpływa na leczenie¹⁰. Stwierdzenie RSV w teście antygenowym może jednak zmniejszyć częstość niepotrzebnej antybiotykoterapii.¹¹

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania mikrobiologiczne
  • W leczeniu szpitalnym umożliwiają izolację grupową i zapobieganie zakażeniom szpitalnym.¹²
  • Metody
    • PCR: bardzo specyficzna, szybka i bardzo czuła, do wykrywania RSV i innych patogenów zakażeń dróg oddechowych
    • wykrywanie antygenów za pomocą szybkich testów, najczęściej immunoenzymatycznych (EIA), czułość 50–90% i swoistość 75–100%, dodatnia wartość predykcyjna jest silnie uzależniona od wieku pacjentów i pory roku.
• RTG klatki piersiowej
  • Nie jest zalecany rutynowo, ponieważ rozpoznanie można ustalić na podstawie objawów klinicznych.¹³
  • typowy obraz RTG klatki piersiowej
    
    • dyskretne nacieki okołooskrzelowe lub miąższowe, obszary hiperinflacji i niedodmy.

Wskazania do hospitalizacji

• Ciężki przebieg choroby
  • znaczna obturacja dróg oddechowych, bezdech, sinica, patologiczna senność, znaczne tachypnoe i inne objawy wzmożonego wysiłku oddechowego, osłabienie i odwodnienie¹⁴
  • Skierowanie do szpitala należy również rozważyć u dzieci, u których saturacja wynosi <92% oraz u których trudności w karmieniu uniemożliwiają zapewnienie odpowiedniej podaży płynów.⁹
• Wczesna hospitalizacja pacjentów wysokiego ryzyka.
• Wiek <6. miesiąca życia.
• Uwzględnienie czynników geograficznych (np. długa podróż do szpitala) oraz społecznych (Czy zapewniona jest odpowiednia opieka? Czy można w porę wykryć pogorszenie stanu zdrowia?)

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie niedotlenieniu.
• Poprawa czynności płuc.

Ogólne informacje o leczeniu

• Najważniejsze interwencje terapeutyczne to działania wspomagające, polegające na zapewnieniu odpowiedniego nawodnienia i podaży tlenu.
• Krople z NaCl oraz krople do nosa o działaniu obkurczającym błonę śluzową nosa (UWAGA: prawidłowe dawkowanie w przypadku oksylometazoliny w różnych stężeniach!) mogą ułatwić pracę układu oddechowego. 
• Nie zaleca się stosowania następujących metod leczenia:
  • glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe lub wziewne
  • beta-agoniści
  • leki przeciwcholinergiczne.^15-16
• Antybiotyki
  • Rzadko wskazane, ponieważ ryzyko wtórnego zakażenia bakteryjnego jest mniejsze niż 1%¹⁷
    • ew. w sytuacji towarzyszącego bakteryjnego zapalenia ucha środkowego lub zapalenia płuc.

Farmakoterapia

Tlenoterapia

• Suplementacja tlenem przy obwodowej saturacji <90% (wytyczne amerykańskie)¹⁸ lub <92% (wytyczne australijskie i brytyjskie)^9,19 przez kaniule donosowe lub maski twarzowe.
  • Według rekomendacji polskiej grupy ekspertów, tlenoterapię należy rozpocząć przy poziomie saturacji <90% i utrzymać do osiągnięcia wartości ≥90% (optymalnie ≥94%).¹¹
  • Tlenoterapia przy saturacji <90% w porównaniu z <94% jest równie skuteczna i bezpieczna.²⁰

Podawanie płynów

• W przypadku niewystarczającej podaży płynów drogą doustną, podawanie płynów drogą dożylną lub przez zgłębnik żołądkowy wprowadzany przez nos/jamę ustną.
  • Wytyczne brytyjskie zalecają preferowane podawanie przez zgłębnik.⁹

Inhalacje

• Z 0,9% NaCl w celu zwiększenia ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych
  • ew. w warunkach szpitalnych z lekiem rozszerzającym oskrzela.
• Wziewne stosowanie adrenaliny nie ma wpływu na przebieg zapalenia oskrzelików w dłuższej obserwacji.
  • Ani u dzieci leczonych ambulatoryjnie, ani u dzieci leczonych szpitalnie nie obserwuje się poprawy efektów leczenia wskutek wziewnego zastosowania adrenaliny.20
• Adrenalina zmniejsza wydzielanie oskrzelowo-tchawicze i obrzęk śluzówki oraz zapewnia krótkotrwałą poprawę w zapaleniu oskrzelików w ciągu pierwszych 24 godzin.²¹
• Większość międzynarodowych wytycznych zaleca, aby nie stosować wziewnej epinefryny.

Inne metody leczenia

•  Ew. odsysanie wydzieliny z nosa 
  • Może powodować uszkodzenia błony śluzówej nosa i krwawienia.
• Może być konieczne wspomaganie oddechu za pomocą CPAP lub respiratora.²²

Zapobieganie

• Przestrzeganie ogólnych zasad higieny w celu zminimalizowania rozprzestrzeniania się choroby
  
  • regularne mycie rąk
  • zachowywanie zasad higieny podczas kichania i kaszlu
  • Czyszczenie przedmiotów, które mogą być skażone (zabawki dziecięce).
• Właściwa higiena rąk jest najważniejszym środkiem zapobiegawczym zarówno w domu, jak i w szpitalu.
  • Ryzyko zakażenia jest poważnym problemem na oddziałach pediatrycznych.
• Unikanie biernego palenia.
• U niemowląt z grupy wysokiego ryzyka może być wskazana profilaktyka farmakologiczna.

Szczepienie

• W Polsce refundowana jest biwalentna, rekombinowana szczepionka przeciw syncytialnemu wirusowi oddechowemu (RSV):
  • u pacjentów dorosłych w wieku ≥60. roku życia (odpłatność 50% dla osób w wieku 60-64 lata, bezpłatnie dla osób ≥65 lat).
  • u kobiet w ciąży (bezpłatnie)

Profilaktyka farmakologiczna z zastosowaniem paliwizumabu

• Humanizowane przeciwciało monoklonalne przeciwko białku F wirusów RSV.
• Dopuszczony do stosowania u dzieci z grupy wysokiego ryzyka
  • w przypadku wcześniaków z ≤35. tygodnia ciąży, które w momencje rozpoczęcia immunizacji (na początku sezonu zakażeń RSV) są w wieku poniżej 6 miesięcy oraz wcześniaków z ≤28. tygodnia ciąży, które w momencie rozpoczęcia immunizacji są w 1. roku życia
  • w przypadku dzieci poniżej 2. roku życia z dysplazją oskrzelowo-płucną wymagających leczenia
  • w przypadku dzieci poniżej 2. roku życia z istotnymi hemodynamicznie wrodzonymi wadami serca²³
• Zmniejszenie o połowę liczby pobytów w szpitalu z powodu zakażenia RSV u tych dzieci w porównaniu z placebo.²⁴
• Nie potwierdzono zmniejszenia występowania punktów końcowych terapii, takich jak zależność od respiratora i śmiertelność.
• Dawkowanie: 15 mg/kg masy ciała domięśniowo w odstępach 4-tygodniowych (5 iniekcji) w sezonie RSV.
  • Pierwsza dawka paliwizumabu powinna być podana w Europie Środkowej na początku listopada każdego roku, a ostatnia dawka odpowiednio między końcem lutego a początkiem marca.
  • podawanie w warunkach gotowości do leczenia reakcji anafilaktycznej
• Należy rozważyć podjęcie leczenia u dzieci z grupy ryzyka.
  • Ewentualną profilaktykę należy omówić z rodzicami.
  • Należy podjąć indywidualną decyzję, biorąc pod uwagę korzyści płynące z uniknięcia hospitalizacji oraz wady profilaktyki (wydatki, zastrzyki dla dziecka).
  • W Polsce lek dostępny jest w ramach programu lekowego B.40 obejmującego dzieci z grup ryzyka, który jest realizowany w wybranych podmiotach szpitalnych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zapalenie oskrzelików w wielu przypadkach jest łagodną infekcją dolnych dróg oddechowych; w niektórych przypadkach jest ono bardziej nasilone, a u części dzieci występuje ciężki przebieg.
  • Hospitalizacja jest często konieczna u pacjentów wysokiego ryzyka, którzy są predysponowani do ciężkiego przebiegu choroby.
• Objawy ustępują średnio po 14 dniach; u 10% dzieci z ostrym zapaleniem oskrzelików po przechorowaniu może nawet do kilku miesięcy nadal utrzymywać się kaszel, związany z pozapalnaą nadreaktywnościa oskrzeli.
• Nabłonek regeneruje się w ciągu 4–8 tygodni.
• Przebycie zakażenia nie generuje długotrwałej odporności. Reinfekcje są powszechne, zwłaszcza wśród dorosłych mających regularny kontakt z małymi dziećmi.²⁵

Powikłania

• Powikłania występują zwłaszcza u pacjentów wysokiego ryzyka.
  • zapalenie płuc wywołane wirusem RSV
  • niedodma
  • zaostrzenie chorób towarzyszących.
• U najmłodszych niemowląt (6 tygodni do 3 miesięcy) często występuje skłonność do bezdechu.
• Wtórne zakażenia bakteryjne występują rzadko, częste są koinfekcje innymi wirusami oddechowymi.
• Częstym powikłaniem zakażenia RSV jest ostre zapalenie ucha środkowego.
  • RSV jest wykrywany nawet w 3/4 przypadków ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci poniżej 3. roku życia.
• Jako długotrwałe powikłanie opisano nawracającą obturację oraz utrzymującą się nadreaktywność oskrzeli w konsekwencji ostrego zapalenia oskrzelików wywołanego przez RSV.

Rokowanie

• Śmiertelność w przypadku ciężkiego przebiegu chorób wywołanych wirusem RSV u hospitalizowanych dzieci w wieku ≤2 lat
  • 0,2% przypadków u dzieci bez podwyższonego ryzyka
  • 1,2% u wcześniaków
  • 4,1% u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną
  • 5,2% u dzieci z wrodzonymi wadami serca.
• U części dzieci po ciężkim zakażeniu RSV rozwija się predyspozycja do zachorowania na astmę. Jednak obecnie nie stwierdzono jednoznacznego związku między zakażeniem RSV a późniejszą astmą ani atopią.¹⁴

Dalsze postępowanie

• Nie jest wymagane szczególne dalsze postępowanie.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Ostre zapalenie oskrzelików

Ilustracje