Informacje ogólne

Definicja

• Świnka (nagminne zapalenie przyusznic) jest ogólnoustrojową chorobą zakaźną, nazywaną również parotitis epidemica.
• Spowodowana jest zakażeniem wirusem świnki (paramyksowirusem) i charakteryzuje się ostrym obrzękiem ślinianki przyusznej, ewentualnie także ślinianki podżuchwowej i podjęzykowej, czasami także zapaleniem jąder, opon mózgowych i trzustki.
• Świnka może powodować trwałe następstwa.¹

Epidemiologia

• Zakażenia świnką występują endemicznie na całym świecie.
• W krajach, w których prowadzone są powszechne szczepienia, zapadalność wynosi około 0,6 na 100 000 osób.
  • Wysoki wskaźnik zakażeń przełamujących: nieco poniżej 20% przypadków u osób w pełni zaszczepionych i w odpowiednim czasie
• Podczas gdy w przeszłości chorowały głównie dzieci poniżej 10. roku życia, od czasu wprowadzenia szczepień chorują głównie nastolatki i młodzi dorośli, zwłaszcza podczas epidemii.
  
• Może wystąpić w każdym wieku.

Etiologia i patogeneza

• Choroba jest spowodowana zakażeniem wirusem RNA z grupy paramyksowirusów (Paramyxoviridae).
• Wirus świnki jest bardzo wrażliwy na działanie czynników zewnętrznych, takich jak ciepło, światło, promienie UV, substancje rozpuszczające tłuszcz i środki dezynfekujące.
• Okres inkubacji
  • 16–18 dni (może też trwać 12–25 dni).
• Zakażenie
  • zakażenie drogą kropelkową i przez bezpośredni kontakt ze śliną
  • człowiek jest jedynym rezerwuarem patogenów
  • na powierzchniach wirusy świnki pozostają zakaźne tylko przez kilka godzin.
• Odporność
  • zazwyczaj przechorowanie pozostawia odporność na całe życie
  • ponowne zakażenia możliwe, ale rzadkie.
• Zakaźność: największa 2 (maksymalnie 7) dni przed i 4 (maksymalnie 9) dni po wystąpieniu choroby.

Czynniki predysponujące

• Brak pełnego szczepienia.

ICD–10

• B26 Świnka
  • B26.0 Zapalenie jądra wywołane przez wirus świnki (N51.1*).
  • B26.1 Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych wywołane przez wirus świnki (G02.0*).
  • B26.2 Zapalenie mózgu wywołane przez wirus świnki (G05.1*).
  • B26.3 Zapalenie trzustki wywołane przez wirus świnki (K87.1*).
  • B26.8 Choroba wywołana przez wirus świnki z innymi powikłaniami.
  • B26.9 Choroba wywołana przez wirus świnki bez powikłań.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie stawia się zwykle na podstawie obrazu klinicznego.
• Potwierdzenie rozpoznania w badaniach laboratoryjnych, zwłaszcza u osób zaszczepionych:
  • badanie serologiczne i PCR.

Diagnostyka różnicowa

• Zakażenie wirusem Epsteina–Barr (EBV).
• Zakażenie paragrypą (typu 1 i 3).
• Zakażenie grypą A.
• Zakażenie wirusami Coxsackie.
• Zakażenie adenowirusami.
• Bakteryjne zakażenia ślinianek przyusznych.
• Zapalenie węzłów chłonnych.

Wywiad lekarski

• W okresie niemowlęcym w 30–40% przypadków obserwuje się przebieg subkliniczny, a u 40–50% występują objawy ostrej choroby układu oddechowego.
• Faza prodromalna trwająca kilka dni
  • gorączka, ból głowy, złe samopoczucie, bóle mięśniowe i utrata apetytu.
• Typowy jednostronny (20–30%) lub obustronny (70–80%) obrzęk ślinianki przyusznej
  • czas trwania 3–8 dni.
• Zajęcie ślinianek podżuchwowych lub podjęzykowych w 10–15%.
• Powikłania
  • Zajęcie OUN: zwykle objawia się 4–5 dni po zapaleniu ślinianek przyusznych, trwa 7–10 dni (może też być jedynym objawem)
    • częściej dotyczy płci męskiej
    • pleocytoza (zwiększona liczby komórek w płynie mózgowo–rdzeniowym) u nawet 50% chorych
    • zapalenie mózgu u 1% (śmiertelność 1,5%)
    • aseptyczne zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych u 1–10% (bez późnych powikłań)
    • przemijający wysoko–częstotliwościowy niedosłuch u około 4%
    • trwała jednostronna głuchota (1:20 000).
  • Zapalenie jąder u dorastających chłopców lub dorosłych mężczyzn (rzadko w okresie przedpokwitaniowym): zwykle objawia się 4–8 dni po zapaleniu ślinianek przyusznych i trwa 1–2 tygodnie
    • w 15–30% przypadków (z czego w 15–30% występuje obustronnie)
    • atrofia jąder w 40–70% przypadków
    • nieprawidłowy spermiogram u 25%
    • bezpłodność (rzadko).
  • zapalenie sutka
    • u dorosłych kobiet (maksymalnie 30%).
  • zapalenie jajników
    • u dorosłych kobiet (maksymalnie 5%).
  • zapalenie trzustki
    • w 4% przypadków.
  • inne powikłania: zapalenie nerek, zapalenie stawów, niedokrwistość, zapalenie mięśnia sercowego.

Badanie fizykalne

Ogólne

• Gorączka i złe samopoczucie są zwykle zmienne i raczej słabo nasilone u młodszych dzieci.
• Zapalenie ślinianki przyusznej 
  • Zapalenie może dotyczyć obu gruczołów jednocześnie, ale najczęściej objawy pojawiają się po jednej stronie 1–3 dni przed pojawieniem się po drugiej.
  • W rzadkich przypadkach obrzęk jednej ślinianki przyusznej może ustąpić (7 dni lub mniej), zanim obrzęk pojawi się po drugie stronie.

Objawy ze strony innych narządów

• Sztywność karku, ból głowy i senność są wskaźnikami zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych lub zapalenia mózgu.
• Utrata słuchu, zwykle jednostronna, u niektórych pacjentów również zawroty głowy.
• Obrzęk i ból jąder (do 70% jednostronny) wskazują na zapalenie jądra.
• Zapalenie gruczołów piersiowych (mastisis) występuje u około 1/3 dorosłych kobiet.
• Ból w podbrzuszu może świadczyć o zapaleniu jajników (oophoritis), które występuje u około 5% kobiet.
• Ból w nadbrzuszu, nudności i wymioty mogą wskazywać na zapalenie trzustki. Opisywane są również przypadki zapalenia trzustki po szczepieniu.

Badania uzupełniające

• Szczególnie u osób zaszczepionych diagnostyka laboratoryjna (badanie serologiczne i PCR) jest niezbędna do wykrycia świnki.

Badania serologiczne

• Przeciwciała IgM (ELISA) tylko u osób nieszczepionych w celu diagnostycznego potwierdzenia ostrego przypadku świnki (badanie niedostępne w POZ)
  • wykrywalne już w pierwszych dniach choroby
  • możliwość uzyskania fałszywie dodatnich wyników
  • IgM często nie są wykrywalne u osób zaszczepionych.
  • Ewentualnie ponowne wykonanie badania serologicznego po 10–14 dniach w celu wykrycia ostrego zakażenia poprzez wzrost poziomu przeciwciał.

RT-PCR (niedostępne w POZ)

• Diagnostyka rozstrzygająca
  • z wymazu z gardła lub moczu
  • pobranie próbki w ciągu 7 dni od wystąpienia objawów.

Inne badania laboratoryjne

• Leukopenia ze względną limfocytozą lub czasami leukocytozą neutrofilową.
• Możliwe podwyższenie poziomu CRP i OB.
• Amylaza w surowicy może być podwyższona zarówno przy klinicznym zapaleniu trzustki, jak i niezależnie od niego.

 Płyn mózgowo–rdzeniowy

• Pleocytoza (zwiększona liczba komórek) płynu mózgowo–rdzeniowego wskazuje na zajęcie OUN, występuje u około połowy chorych.

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia rozwoju zapalenia mózgu pacjentów należy skierować do szpitala.
• W przypadku zapalenia jąder pacjenta należy skierować na oddział urologiczny.

Obowiązek zgłaszania

• Rozpoznanie świnki podlega obowiązkowi zgłoszenia do Państwowej Inspekcji Sanitarnej na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej).

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak skutecznej terapii przeciwwirusowej przeciwko wirusowi świnki.

Zalecenia dla pacjentów

• Chłodzenie ślinianki przyusznej może złagodzić dyskomfort.

Farmakoterapia

• Leczenie wyłącznie objawowe.
• Paracetamol lub ibuprofen w celu obniżenia gorączki i zmniejszenia bólu.

Leczenie powikłań

• Aseptyczne zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych
  • leczenie objawowe.
• Zapalenie jąder
  • mosznę można unieść i schłodzić okładami z lodu
  • ewentualnie glikokortykosteroidy
  • może być konieczne zastosowanie silnych leków przeciwbólowych, takich jak kodeina lub wstrzyknięć 10–20 ml roztworu prokainy (1%) do nasieniowodów (przy pierścieniu pachwinowym)
  • w ciężkich przypadkach może być konieczne nacięcie błony białawej (tunica albuginea).
• Zapalenie trzustki
  • leczenie objawowe
  • w razie potrzeby płynoterapia pozajelitowa.
• Zapalenie jajników
  • leczenie objawowe.

Świnka w czasie ciąży

• W przypadku świnki w czasie ciąży nie ma zwiększonego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych ani zwiększonego odsetka poronień.

Uczęszczanie do placówek środowiskowych

• Do placówki opiekuńczej może uczęszczać dziecko zdrowe bez objawów infekcji lub choroby zakaźnej.²
• W przypadku podejrzenia/rozpoznania świnki nie należy uczęszczać do placówek opiekuńczych/środowiskowych.
  • Dotyczy to również osób nieszczepionych mających kontakt z chorymi, do czasu wykluczenia zakażenia (po 18 dniach).
  • Jeśli pracownik placówki zaobserwuje u dziecka objawy mogące wskazywać na chorobę zakaźną, powinien odizolować je w osobnym pomieszczeniu lub miejscu oraz niezwłocznie powiadomić rodziców/opiekunów o konieczności odebrania dziecka.²
• Ponowne przyjęcie do placówek może nastąpić po ustąpieniu objawów klinicznych, ale nie wcześniej niż po 5 dniach od zachorowania na świnkę.

Szczepienia/zapobieganie

• Szczepionka przeciwko śwince jest szczepionką żywą z atenuowanymi wirusami świnki.
  
  • Skuteczność szczepienia przeciwko śwince po pojedynczym szczepieniu wynosi 78% (95% CI: 49–92%), a po 2 szczepieniach 88% (95% CI: 66–95%).
  • Szczepionka jest dostępna jako szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce oraz jako poczwórnie skojarzona przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (szczepionka MMR lub MMRV).
  • Pierwsze szczepienie podaje się w wieku 13–15 miesięcy (od ukończenia 12. m.ż.), drugie w wieku 6 lat (od 2019 r.).³ 
  • Dzieci, które nie otrzymały szczepienia przypominającego szczepionką skojarzoną, należy zaszczepić dawką szczepienia przypominającego, nie później niż do ukończenia 19. roku życia.
  • Standardowa szczepionka MMR dla dorosłych powinna być podana 2–krotnie wszystkim nieszczepionym osobom w wieku powyżej 18 lat (szczepienie zalecane), w szczególności: młodym kobietom pracującym w placówkach dziecięcych i młodym mężczyznom dla zapobiegania różyczce wrodzonej, zwłaszcza nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych oraz uczniom i studentom kierunków medycznych, a także pracownikom ochrony zdrowia.
  • U kobiet wymagane jest 2–krotne szczepienie każdym z 3 składników szczepionki (MMR)
    • Nie należy szczepić na 4 tygodnie przed planowaną ciążą. Żywe szczepionki są przeciwwskazane w ciąży.
    • U mężczyzn wymagane są 2 szczepienia przeciwko odrze i śwince, natomiast do ochrony przed różyczką wystarczy 1 szczepienie. 
• Pełna immunizacja podstawowa obejmująca 2 szczepienia nie wyklucza całkowicie zachorowania na świnkę.
• Podawane w wywiadzie przebycie zachorowania nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia.³
  • Szczepienie można przeprowadzić po ustąpieniu ostrych objawów i poprawie stanu ogólnego pacjenta.³

Profilaktyka poekspozycyjna

• Nie jest zalecane bierne uodpornienie za pomocą immunoglobulin ze względu na brak skuteczności.
• Szczepienie poekspozycyjne osób wcześniej nieszczepionych lub osób zaszczepionych tylko raz, powinno być wykonane w miarę możliwości natychmiast po kontakcie.
  • Szczepienie nie zapobiega infekcji, służy jedynie ochronie przed przyszłymi przypadkami ekspozycji.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Okres inkubacji
  • 16–18 dni (może też trwać 12–25 dni).
• Zakaźność: największa 2 (maksymalnie 7) dni przed i 4 (maksymalnie 9) dni po wystąpieniu choroby.
• Cały proces trwa zazwyczaj 7–10 dni.

Powikłania

• Powikłania świnki występują zwykle po zapaleniu ślinianek przyusznych, ale mogą również rozpocząć się przed obrzękiem oraz wystąpić bez jawnego zapalenia ślinianki przyusznej.^1,4
• Powikłania opisane są w rozdziale wywiad lekarski.

Rokowanie

• Rokowanie jest zwykle dobre, a powikłania występują stosunkowo rzadko.
• Bezpłodność po zapaleniu jąder jest bardzo rzadka.
• W bardzo rzadkich przypadkach zapalenie mózgu może doprowadzić do zgonu.
• Choroba zwykle pozostawia odporność na całe życie.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Świnka.

Ilustracje

Powiększone ślinianki w przebiegu świnki

Świnka

Źródła

Piśmiennictwo

1. Gupta R.K., Best J, MacMahon E. Mumps and the UK epidemic 2005, BMJ 2005, 330: 1132-5, www.ncbi.nlm.nih.gov
2. Główny Inspektor Sanitarny. Wytyczne zachowania bezpieczeństwa zdrowotnego Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 10 czerwca 2022 r. dla przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w szkole podstawowej i innych form wychowania przedszkolnego oraz instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3, wydane na podstawie art. 8a ust. 5 pkt 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. z 2021 r. poz. 195, ze zm.), dostęp: 20.12.2023, www.gov.pl
3. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31 października 2024 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2025. dziennikmz.mz.gov.pl
4. Dejucq N., Jegou B. Viruses in the mammalian male genital tract and their effects on the reproductive system, Microbiol Mol Biol Rev 2001, 65: 208-31, www.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

• Joanna Dąbrowska-Juszczak (redaktor)
• Agnieszka Jankowska–Zduńczyk (recenzent)
• Tomasz Tomasik (redaktor)
• Marlies Karsch (recenzent/redaktor)