Co to jest zespół Downa?

Definicja

Zespół Downa to zaburzenie chromosomalne, którego nazwa pochodzi od nazwiska brytyjskiego lekarza Johna Langdona Downa. Schorzenie znane jest również jako trisomia 21. 

W przypadku tej choroby występują trzy wersje chromosomu 21 zamiast dwóch. W następstwie dochodzi do zaburzeń rozwojowych i wad narządów (np. wady serca i choroby przewodu pokarmowego). W większości przypadków trisomia 21 wiąże się z łagodnym do umiarkowanego obniżeniem inteligencji i typowym wyglądem widocznym w różnym stopniu.

Objawy

Objawy zespołu Downa różnią się w zależności od osoby. Trisomia 21 ma różne objawy, a ich nasilenie jest bardzo zróżnicowane. Niektóre osoby z zespołem Downa wykazują niewiele objawów choroby, podczas gdy inne są znacznie bardziej dotknięte chorobą. Typowymi cechami mogą być:

• Często umiarkowane lub łagodne obniżenie inteligencji (IQ między 40 a 70), chociaż obniżenie może wahać się od poważnego upośledzenia umysłowego do normalnych wartości IQ.
• Charakterystyczne nieprawidłowości w obrębie głowy i twarzy
  • np. mała głowa, spłaszczona twarz, większa odległość między oczami, fałd w kształcie półksiężyca w wewnętrznym kąciku oka (zmarszczka nakątna oka), płaski grzbiet nosa, krótka i szeroka szyja
• Nieprawidłowości neurologiczne
  • obniżone napięcie mięśniowe i słabe mięśnie (hipotonia mięśniowa) u prawie wszystkich pacjentów
    • możliwe konsekwencje to niestabilny chód i opóźniony rozwój umiejętności motorycznych
  • napady padaczkowe (u 5–13% osób dotkniętych chorobą, z napadami występującymi w ciągu pierwszego roku życia w 40% przypadków)
• Inne nieprawidłowości układu mięśniowego i kostnego
  • np. zmniejszona masa mięśniowa i niedobór witaminy D
• Wady rozwojowe narządów
  • szczególnie wrodzone wady serca, również ze zwężonymi tętnicami płucnymi (przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodków)
  • Wady rozwojowe przewodu pokarmowego, które mogą powodować częste biegunki, przewlekłe zaparcia lub nietolerancję glutenu
• Nieprawidłowości oczu
  • np. deformacja rogówki, zaćma i zez
• Nieprawidłowości uszu
  • małe, słabo ukształtowane uszy, a także zaburzenia słuchu spowodowane stanami zapalnymi lub wadami rozwojowymi
• Nieprawidłowości ortopedyczne
  • np. niskorosłość
  • szerokie i krótkie dłonie lub stopy
  • ciągły fałd zgięciowy na dłoni (bruzda czterech palców), duża przerwa między 1. a 2. palcem u nogi (przerwa sandałowa)
  • nadmiernie ruchome stawy
• Nieprawidłowości w obrębie skóry
  • np. pomarszczona powierzchnia języka (język pofałdowany) lub dodatkowy fałd skórny na szyi
• Nieprawidłowości behawioralne
  • np. zaburzenia ze spektrum autyzmu i nadpobudliwość psychoruchowa
• Nieprawidłowości hormonalne
  • np. niedoczynność tarczycy i nadczynność tarczycy, jak również zwiększone ryzyko chorób autoimmunologicznych i otyłości
• Nieprawidłowości narządów płciowych
  • małe narządy płciowe, skrócenie cewki moczowej, niezstąpione jądra i niepłodność u prawie wszystkich mężczyzn
  • wydłużone miesiączkowanie (miesiączki krwotoczne) i ograniczona płodność u kobiet.

Ponadto mogą występować choroby, które dotykają w szczególności noworodki i zwykle ustępują samoistnie po krótkim czasie:

• Nieprawidłowości we krwi (nadmiar lub niedobór poszczególnych składników), zwykle ustępuje w ciągu pierwszych 3 tygodni życia.
• Przejściowe zaburzenia mieloproliferacyjne (choroba podobna do białaczki u noworodków) u ok. 10% osób dotkniętych chorobą, zwykle ustępuje w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia.
• Ryzyko wystąpienia białaczki jest zwiększone 10-krotnie.

Przyczyny

Zespół Downa jest spowodowany nieprawidłowością chromosomalną. Chromosomy przenoszą informację genetyczną (DNA) człowieka i są obecne w każdej komórce. Większość komórek ciała (z wyjątkiem komórek rozrodczych w jądrach i jajnikach) zawiera 23 pary chromosomów, z których połowa pochodzi od jednego z rodziców, a połowa od drugiego.

W zespole Downa 21. chromosom występuje trzykrotnie. Zaburzenie to występuje, gdy do zapłodnienia dochodzi z wadliwie podzielonej matczynej lub ojcowskiej komórki płciowej, która jest nosicielem dodatkowego chromosomu 21. Wadliwy podział komórek jajowych zdarza się częściej wraz z postępującym wiekiem. Ryzyko urodzenia dziecka z zespołem Downa wzrasta zatem wraz z wiekiem matki.

Formy

W zależności od stopnia nasilenia zaburzenie chromosomalne może wpływać na każdą komórkę ciała lub tylko na pewną ich część. Wyróżnia się prostą trisomię 21, trisomię z translokacją i typ mozaikowy:

• Prosta trisomia 21 (około 95% osób dotkniętych chorobą): dodatkowy chromosom jest obecny w każdej komórce. Prawdopodobieństwo powtórzenia jest niskie w przypadku ponownej ciąży (wzrost o około 1% oprócz ryzyka związanego z wiekiem).
• Trisomia translokacyjna (3–4% osób dotkniętych chorobą): dodatkowy 21. chromosom jest dołączony do innego chromosomu. W przypadku translokacji zrównoważonej nie brakuje żadnego chromosomu. Chromosom jest tylko połączony z innym chromosomem. Osoby dotknięte tą formą choroby są zazwyczaj zdrowe, ponieważ nie mają ani za dużo, ani za mało informacji genetycznej. W przypadku translokacji niezrównoważonej brakuje chromosomów lub są one duplikowane, ponieważ materiał genetyczny jest przekazywany z brakującym lub dodatkowym fragmentem chromosomu. Prowadzi to do nieprawidłowości klinicznych. Jeśli jeden z rodziców jest nosicielem translokacji zrównoważonej, istnieje zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia trisomii 21 w ciąży. Objawy kliniczne są nie do odróżnienia od prostej trisomii 21.
• Typ mozaikowy (1–2% osób dotkniętych chorobą): dodatkowy chromosom 21 nie jest obecny we wszystkich komórkach. Stopień ekspresji zespołu Downa zależy od stosunku komórek prawidłowych do nieprawidłowych.

Częstotliwość występowania

Częstotliwość występowania zespołu Downa waha się od 1 na 400 do 1 na 3000 żywych urodzeń. Średnio szacuje się, że jest to około 1 na 700 osób na całym świecie. Częstotliwość występowania w momencie poczęcia jest znacznie wyższa, ponieważ często dochodzi do poronień lub aborcji. Ogólnie rzecz biorąc, ryzyko wzrasta wraz z wiekiem matki.

Nieprawidłowa dystrybucja chromosomów występuje często, a mutacje te są zwykle śmiertelne. Zespół Downa jest najczęstszym zaburzeniem chromosomalnym, w którym możliwe jest przeżycie.

Badania

Przed porodem

Obecnie istnieje możliwość korzystania z tzw. nieinwazyjnej diagnostyki prenatalnej. Badania przeprowadzane są bez ingerencji w ciało matki, dzięki czemu ryzyko dla matki i dziecka jest niskie. Dostępne są następujące badania:

• Nieinwazyjny genetyczny test prenatalny (NIPT): różne trisomie można wykryć na podstawie próbki krwi pobranej od matki
  • wysoka wiarygodność w wykrywaniu trisomii
  • jednak co trzeci pozytywny wynik testu jest fałszywy
  • pozytywny wynik testu NIPT wymaga inwazyjnego wyjaśnienia.
• Badanie ultrasonograficzne w 10., 20. i 32. tygodniu ciąży: trzykrotne badanie ultrasonograficzne w ramach zwykłej diagnostyki ciąży.
• Pomiar przezierności karkowej w 11.–14. tygodniu ciąży: zwiększone gromadzenie się płynu w okolicy szyi może wskazywać na zespół Downa. Staje się ono widoczne u około 70–75% płodów dotkniętych tym schorzeniem podczas pomiaru w badaniu ultrasonograficznym.
• Badanie przesiewowe w pierwszym trymestrze w 11.–14. tygodniu ciąży: dzięki połączeniu pomiaru przezierności karkowej i badania krwi matki można obliczyć prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń chromosomalnych. Wiarygodność tego testu nie jest zbyt wysoka.
• Zintegrowane i sekwencyjne badania przesiewowe w 1. i 2. trymestrze ciąży: również w tym przypadku pomiar przezierności karkowej jest połączony z badaniem krwi. Obliczenie ryzyka odbywa się po pierwszym badaniu w przypadku sekwencyjnych badań przesiewowych i po drugim badaniu w przypadku zintegrowanych badań przesiewowych. Wiarygodność wyników testu jest znacznie wyższa niż w przypadku badań przesiewowych w pierwszym trymestrze ciąży.

W przypadku podejrzenia trisomii 21 dostępne są również testy inwazyjne. Mogą być wykorzystane do potwierdzenia wyników nieinwazyjnego testu:

• Amniopunkcja (amniocenteza) w 15.–18. tygodniu ciąży: do pobrania płynu owodniowego z worka owodniowego przez skórę brzucha matki używana jest igła. Próbka jest następnie badana w laboratorium.
• Nakłucie łożyska (biopsja kosmków kosmówki) od 11. tygodnia ciąży: za pomocą igły z łożyska są pobierane komórki, które następnie są badane pod kątem zmian chromosomalnych.

Metody inwazyjne zawsze wiążą się z ryzykiem krwawienia, zakażenia, urazu płodu, poronienia lub przedwczesnego porodu. Ryzyko poronienia w wyniku inwazyjnej diagnostyki prenatalnej szacuje się na 0,3–0,5%.

Jeśli zdiagnozowana prenatalnie trisomia 21 nie jest dla ciężarnej powodem do przerwania ciąży, potwierdzenie diagnozy za pomocą analizy chromosomalnej może nastąpić również po porodzie.

Po porodzie

Diagnoza jest zwykle stawiana na podstawie nieprawidłowości w wyglądzie i układzie mięśniowym. Ponadto mogą istnieć inne oznaki, takie jak niskorosłość, wady serca oraz zaburzenia wzroku lub słuchu. Opóźnione lub niepełne dojrzewanie płciowe i zwiększona podatność na choroby zakaźne górnych dróg oddechowych mogą również wskazywać na zespół Downa. Badanie obejmuje również poziom rozwoju i aspekty medyczne.

Analiza chromosomalna przy użyciu próbki krwi służy jako dowód. Ponadto w przypadku podejrzenia trisomii mozaikowej można przeprowadzić badanie metodą FISH (fluorescencyjna hybrydyzacja in situ — znakowanie poszczególnych odcinków chromosomów w próbce za pomocą barwnika fluorescencyjnego). 

U specjalisty

• tarczyca (badania przesiewowe parametrów tarczycy u noworodków, a następnie coroczne badania kontrolne u dzieci)
• wzrost (kontrola wzrostu u dzieci)
• kardiologia (np. badanie ultrasonograficzne serca u noworodków i regularne badania kontrolne)
• ortopedia (np. w celu wyjaśnienia niestabilności stawów)
• choroby płuc (ze względu na zwiększone ryzyko zaburzeń oddychania podczas snu)
• gastroenterologia (w celu wyjaśnienia objawów, takich jak biegunka, zaparcia i częste wymioty)
• laryngologia (badania przesiewowe słuchu u noworodków, półroczne badania kontrolne co najmniej do 5. roku życia)
• psychiatria (badania psychiatryczne i leczenie zaburzeń behawioralnych)
• neurologia (ze względu na zwiększoną częstotliwość występowania padaczki u osób dotkniętych chorobą)
• choroby zakaźna (ze względu na zwiększone ryzyko ciężkich zakażeń syncytialnym wirusem oddechowym atakującym drogi oddechowe)
• reumatologia (ze względu na zwiększone ryzyko zapalenia stawów w dzieciństwie)
• onkologia (kontrolne badania morfologii krwi ze względu na zwiększone ryzyko ostrej białaczki)
• okulistyka (badanie okulistyczne przed ukończeniem 6. miesiąca życia, a następnie coroczne badania kontrolne do ukończenia 18. roku życia)

Leczenie

Zespołu Downa jako takiego nie da się leczyć. Celem leczenia jest zatem indywidualne wspomaganie i wspieranie osób dotkniętych chorobą, aby mogły prowadzić jak najbardziej niezależne i satysfakcjonujące życie.

Leczenie często prowadzą specjaliści różnych dziedzin w ścisłej współpracy z ośrodkiem pediatrycznym w oparciu o indywidualne wymagania danej osoby. Możliwe formy wsparcia:

• Wczesne wsparcie: w pierwszych latach życia
• Fizjoterapia: celem poprawy mobilności i koordynacji
• Logopedia: celem rozwijania umiejętności językowych
• Ergoterapia: celem wsparcia w przypadku upośledzenia fizycznego lub umysłowego
• Edukacja specjalna: celem wspomagania niezależności.

Ponadto stosuje się leki i w razie potrzeby, leczenie chirurgiczne w przypadku współistniejących chorób narządów.

Co można zrobić we własnym zakresie?

• Należy regularnie zabierać dziecko na badania kontrolne (np. kontrola parametrów tarczycy i badanie serca).
• Należy zapewniać zrównoważoną dietę i aktywność fizyczną.
• Należy wspierać uczestnictwo w życiu towarzyskim i uczęszczanie do szkoły.
• Należy zapewniać odpowiednią higienę jamy ustnej, ponieważ może wystąpić zwiększone ryzyko próchnicy zębów.
• Ponadto pomocne może być wsparcie psychologiczne dla osób dotkniętych chorobą, a także dla rodziców lub opiekunów.

Rokowanie

W ostatnich latach rokowania znacznie się poprawiły dzięki rozszerzonym możliwościom leczenia. W krajach zachodnich średnią długość życia szacuje się na 60 lat, a niektórzy chorzy dożywają ponad 80 lat. Wiele osób z zespołem Downa wymaga pewnego poziomu wsparcia, ale często są one w stanie żyć i pracować niezależnie.

Ponadto zespół Downa może powodować następujące powikłania:

• Otępienie o wczesnym początku (ryzyko około 90%; u około 50–70% osób dotkniętych tą chorobą otępienie rozwija się przed 60. rokiem życia).
• Ostra białaczka (ok. 10-krotnie podwyższone ryzyko).
• Niepłodność u dotkniętych chorobą mężczyzn.

Decydujące znaczenie dla rokowania mają powikłania organiczne (zwłaszcza wady serca). Ponadto wczesne wsparcie ma ogromny wpływ na fizyczne, społeczne i psychiczne możliwości osób dotkniętych chorobą.

Do najczęstszych przyczyn zgonów należy wczesne otępienie, wrodzone wady serca i choroby układu oddechowego.

Dodatkowe informacje

• Zespół Downa — informacje dla lekarzy