Co to są szmery serca?

Typowe terminy

• Podczas osłuchiwania serca stetoskopem przy każdym uderzeniu serca słyszalne są dwa dźwięki. Są one nazywane pierwszym i drugim tonem serca. Zwykle między dwoma uderzeniami serca panuje kompletna cisza; mogą jednak wystąpić tzw. szmery serca.
• W sercu znajdują się cztery zastawki: po jednej zastawce między lewym przedsionkiem a lewą komorą oraz prawym przedsionkiem a prawą komorą, a także jedna zastawka między lewą komorą a aortą (zastawka aortalna) oraz zastawka pomiędzy prawą komorą a tętnicą płucną (zastawka płucna). Otwierając się i zamykając, zastawki te zapewniają, że krew może wpływać do przedsionków i komór we właściwym czasie i nie przepływa z powrotem. 
• Pierwszy dźwięk serca powstaje podczas skurczu mięśnia sercowego poprzez zamknięcie zastawek między komorami serca a przedsionkami.
• Drugi dźwięk serca pojawia się, gdy zastawki aorty i tętnicy płucnej zamykają się po tym, jak mięsień sercowy skurczył się, przepompował krew do krążenia i ponownie się rozluźnił (rozkurcz).
• Szmery serca to słyszalne dźwięki pomiędzy pierwszym a drugim tonem lub po drugim tonie (czyli pomiędzy drugim a kolejnym pierwszym tonem).
• Szmer skurczowy serca
  • Dodatkowy ton pomiędzy pierwszym a drugim tonem serca
  • Występuje, gdy krew jest pompowana do tętnicy głównej (aorty) lub do tętnicy płucnej.
• Szmer rozkurczowy serca
  • Dodatkowy dźwięk po drugim tonie serca, tj. pomiędzy drugim a pierwszym tonem
  • Występuje, gdy krew przepływa z przedsionków do komór.

Szmery serca są często wynikiem nieprawidłowego działania zastawki serca. Może być ona zbyt wąska lub nie otwierać się wystarczająco szeroko (zwężenie) lub nie zamykać się całkowicie (niewydolność).

• Zwężenie: występuje zwężenie otworu zastawki serca lub naczynia krwionośnego.
• Niewydolność: występuje upośledzenie funkcji z powodu nieszczelnej zastawki serca. Dochodzi do cofania się krwi.

Jak powstają szmery serca?

• Kiedy krew swobodnie przepływa przez serce, płynie spokojnie i równomiernie. Jeśli krążenie krwi napotka przeszkodę, taką jak np. wąski otwór zastawki serca lub zwężenie naczynia krwionośnego, za zwężeniem powstają prądy wirowe — jak w rwącej rzece — i powodują szmery.
• Takie prądy wirowe mogą pojawić się w wyniku uszkodzenia zastawki serca lub zmian w strukturze/kształcie serca i naczyń krwionośnych. Również szybsze tempo przepływu krwi (na przykład w przypadku gorączki i szybkiego pulsu) lub stosunkowo gęsta krew mogą powodować prądy wirowe bez istnienia innych uszkodzeń.

Częstotliwość występowania

• Szmery serca występują nawet u 50% dzieci i młodzieży ze zdrowym sercem w pewnym momencie ich życia. W pewnych okolicznościach wystąpienie szmerów serca jest bardziej prawdopodobne, np. w przypadku gorączki, anemii lub nadczynności tarczycy.
• Szmery serca można wykryć u ok. 0,5–4% wszystkich noworodków, ale tylko jedna trzecia z nich ma strukturalną chorobę serca. Co najmniej 80% tych wad serca jest wykrywanych w pierwszym roku życia, a większość jest diagnozowana wkrótce po urodzeniu.
• Prawdopodobieństwo, że dziecko ze szmerami serca ma wrodzoną wadę serca jest niskie (ok. 1%); istnieją jednak również wrodzone wady serca, które nie powodują szmerów.
• Jeśli rodzic lub któreś z rodzeństwa ma wrodzoną wadę serca, ryzyko wystąpienia takich chorób u dziecka jest znacznie większe. Wrodzone wady serca częściej występują także u bardzo małych wcześniaków.

Przyczyny

Najczęstsze przyczyny

• Fizjologiczne (niespowodowane chorobą) szmery serca
  • Szmery serca występują od czasu do czasu u większości małych dzieci.
  • Szmery serca nie są związane z objawami ani dolegliwościami, ale występują częściej przy wysiłku i gorączce.
  • Są to skurczowe szmery serca, które są najbardziej wyraźne w pozycji leżącej.
  • Nie wskazują one na uszkodzenie serca.

Rzadkie przyczyny

• Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (atrial septal defect — ASD)
  • W przegrodzie między dwoma przedsionkami znajduje się otwór. Otwór tworzy się na etapie płodowym i zamyka się wkrótce po urodzeniu. Jednak w niektórych przypadkach otwór się nie zamyka, lecz pozostaje i jest nazywany przetrwałym otworem owalnym (patent foramen ovale — PFO). Jeśli otwór jest większy, jest to wada rozwojowa (ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, ASD).
  • PFO występuje dość często. Wada ASD, w której otwór jest większy, występuje u około 10% dzieci z wadą serca, jednak większość z tych dzieci nie ma żadnych objawów.
  • Jeśli występują objawy, diagnoza jest zwykle stawiana w dzieciństwie.
• Ubytek przegrody międzykomorowej (ventricular septal defect — VSD)
  • W przegrodzie między dwiema komorami serca znajduje się otwór.
  • Wada ta występuje u 0,2% wszystkich noworodków. Tylko u niewielu chorych występują objawy.
  • Słychać szum skurczowy.
  • Duży otwór może prowadzić do niewydolności serca.
• Przetrwały przewód tętniczy (patent ductus arteriosus — PDA)
  • U płodu tlen oczywiście nie jest wymieniany przez płuca; dlatego przepływ krwi do płuc jest ograniczony do dostarczania krwi do płuc. Krew przepływa wtedy z tętnicy płucnej do aorty przez skrót (przewód tętniczy). Wkrótce po urodzeniu, gdy dziecko zaczyna oddychać, przewód tętniczy stopniowo się zamyka, a krążenie krwi przez płuca staje się znacznie silniejsze, aby móc dostarczać organizmowi poprzez wymianę gazową krew bogatą w tlen.
  • Jeśli przewód tętniczy nie zamknie się w ciągu 2 tygodni po urodzeniu, zwykle nie zamyka się w ogóle.
  • Może to prowadzić do zwiększonego obciążenia serca, a przewód tętniczy musi zostać zamknięty chirurgicznie lub za pomocą cewnika.
  • Szmer serca jest słyszalny podczas skurczu i rozkurczu jako uporczywe furczenie.
• Koarktacja aorty
  • Jest to zwężenie tętnicy głównej (aorty).
  • Choroba występuje częściej u chłopców niż u dziewcząt.
  • U niemowląt może wystąpić ciężka niewydolność serca, podczas gdy starsze dzieci i dorośli zwykle nie doświadczają jej objawów.
  • Szmer skurczowy serca jest wyraźnie słyszalny, a dźwięk może promieniować do pleców.
• Zwężenie zastawki aortalnej, niewydolność zastawki aortalnej (niepełne zamknięcie zastawki aortalnej) lub zwężenie zastawki płucnej
• Tetralogia Fallota
  • Choroba charakteryzuje się czterema wadami serca, w tym ubytkiem przegrody międzykomorowej.
  • Jest to najczęstsza przyczyna tak zwanej wrodzonej siniczej wady serca, w której usta i dłonie dziecka są sine.
  • Dochodzi do obniżenia wydolności fizycznej.
  • Słyszalny jest skurczowy szmer serca.

Postawienie rozpoznania

• Szmery serca są zwykle wykrywane przez lekarza wkrótce lub kilka dni po urodzeniu lub podczas badania przesiewowego bez zauważalnych objawów choroby serca u dziecka.
• Różne wrodzone wady serca lub zaburzenia czynności zastawek serca prowadzą do bardzo charakterystycznych dźwięków, które doświadczeni pediatrzy zwykle potrafią dobrze od siebie odróżnić.
• Lekarz ocenia, czy u dziecka występuje poważna choroba serca lub zastawek, i może skierować je na dalsze badania. Nawet jeśli nie podejrzewa się choroby serca, dziecko powinno przejść kolejne badanie kontrolne po roku. Jeśli można ostatecznie wykluczyć chorobę serca, dalsze badania nie są konieczne.
• Jeśli już wiesz, że u Twojego dziecka zdiagnozowano szmery serca, i coraz częściej w porównaniu z innymi dziećmi cierpi ono na duszności, kaszel, zmniejszony wzrost, obniżoną wydolność lub inne zauważalne dolegliwości, należy skonsultować się z lekarzem.

Co zrobi lekarz?

Historia choroby (wywiad lekarski)

Lekarz może zadać następujące pytania:

• Czy wystąpiły jakiekolwiek problemy podczas ciąży, porodu lub bezpośrednio po porodzie (zwłaszcza przedwczesny poród)?
• Ogólne objawy choroby serca:
• Sinica? Czy dziecku szybko sinieją usta?
• Upośledzenie funkcji? Czy dziecko jest tak samo sprawne fizycznie jak rówieśnicy?
• Czy mieści się w odpowiednim centylu wzrostu/wagi? Czy dziecko rośnie normalnie?
• Czy dziecko musi kucać po wysiłku?
• Ogólne samopoczucie, poziom aktywności, wzrost i rozwój?
• U niemowląt z wrodzonymi wadami serca problemy z karmieniem są często pierwszymi oznakami niewydolności serca.
• Niemowlęta z niewydolnością serca mają słaby apetyt, szybko się męczą podczas posiłków i mają krótki oddech podczas karmienia.
• Oddychanie
  • Czy dziecko doświadcza widocznych duszności podczas wysiłku?
  • Czy często kaszle lub ma objawy podobne do astmy?
• Wrodzona wada serca w najbliższej rodzinie?
• Czy matka dziecka ma cukrzycę?
• Czy dziecko cierpi na inne choroby?
  • choroby wrodzone
  • częste zakażenia układu oddechowego
  • zawroty głowy, omdlenia, ból w klatce piersiowej

Badanie lekarskie

• Podczas dokładnego badania kardiologicznego lekarz sprawdza klatkę piersiową, bada ją palpacyjnie, osłuchuje serce, mierzy puls w pachwinie, bada palpacyjnie wątrobę i może zmierzyć ciśnienie tętnicze.
• Lekarz przeprowadza ogólną ocenę dziecka, koncentrując się na ogólnym stanie fizycznym, oddechu, wszelkich niebieskich przebarwieniach skóry oraz wzroście i rozwoju dziecka.
• Lekarz będzie szukał oznak innych wad rozwojowych i dolegliwości lub nieprawidłowości.
• Zwykle osłuchując serce i wykonując pozostałą część badania, lekarz może określić, czy jest to normalny szmer serca. Zazwyczaj można wykryć łagodne lub normalne szmery serca. W razie wątpliwości dziecko można skierować do specjalisty w dziedzinie chorób serca u dzieci (kardiologa dziecięcego).
• Jeśli szmery serca zostaną wykryte u dziecka z gorączką, przed ostatecznym rozpoznaniem można przeprowadzić ponowne badanie w stanie bezgorączkowym.

Dalsze badania

• U większości dzieci z szmerami serca lekarz może bez poddawania dziecka dalszym badaniom stwierdzić, że nie jest to wada serca.
• Jeśli podejrzewa się zaburzenie serca, lekarz przeprowadzi lub zleci w razie potrzeby takie badania, jak EKG i echokardiografia.
• Jeśli podejrzewa się wadę serca lub jeśli nie ma pewności, w celu określenia, czy występuje choroba serca, można wykonać w pierwszej kolejności badanie ultrasonograficzne (echokardiografia). Jeśli to badanie nie jest możliwe, można rozważyć wykonanie rezonansu magnetycznego.
• Badania krwi nie mogą być wykorzystywane do wykrywania chorób serca.

Skierowanie do specjalisty lub do szpitala

• Jeśli podejrzewa się wadę serca, dziecko jest kierowane do kardiologa dziecięcego lub, w przypadku poważnych objawów lub noworodków, do szpitala specjalizującego się w tej dziedzinie.

Autorzy

• Susanne Meinrenken, dr n. med., Brema
• Günter Ollenschläger, prof. dr n. med., lekarz ze specjalizacją w dziedzinie chorób wewnętrznych, Szpital Uniwersytecki w Kolonii