Co oznacza moczenie u dzieci (moczenie nocne i czynnościowe nietrzymanie moczu)?

Definicja

Moczenie nocne i czynnościowe nietrzymanie moczu to dwie formy mimowolnego moczenia u dzieci, które nie mają przyczyny organicznej. Jeśli dziecko moczy się, gdy nie śpi, mówimy o funkcjonalnym nietrzymaniu moczu. Jeśli moczenie występuje podczas snu, nazywane jest moczeniem nocnym.

Podstawowym warunkiem występowania moczenia nocnego lub czynnościowego nietrzymania moczu jest to, że moczenie występuje co najmniej raz w miesiącu przez 3 miesiące, a dotknięte nim dziecko ma co najmniej 5 lat. U młodszych dzieci moczenie jest uważane za normalne i wynika z niedojrzałej interakcji mózgu, nerek i pęcherza.

Inne formy

W terminologii medycznej rozróżnia się nie tylko moczenie dzienne (czynnościowe nietrzymanie moczu) i moczenie nocne. Moczenie nocne dzieli się również na inne podtypy. Ma to na celu przede wszystkim lepszą klasyfikację pod względem występowania, częstotliwości, a także leczenia.

• Monosymptomatyczne moczenie nocne (MMN): występuje wyłącznie podczas snu.
• Niemonosymptomatyczne moczenie nocne (NMMN): w tym przypadku, oprócz moczenia się podczas snu, również w ciągu dnia występują objawy, które wskazują na zaburzoną funkcję pęcherza, np. pęcherz nadreaktywny z częstym niemożliwym do opanowania parciem na mocz lub częstym odkładaniem opróżnienia pęcherza.
• Pierwotne moczenie nocne: dziecko z takimi dolegliwościami nigdy nie miało suchych nocy przez okres dłuższy niż 6 miesięcy.
• Wtórne moczenie nocne: dziecko z takimi dolegliwościami miało już suche noce przez co najmniej 6 miesięcy, lecz znów się moczy.
• Częste moczenie nocne: moczenie występuje częściej niż 4 razy w tygodniu.
• Rzadkie moczenie nocne: moczenie występuje rzadziej niż 4 razy w tygodniu.

Objawy

Głównym objawem moczenia nocnego i nietrzymania moczu jest bezwiedne, niekontrolowane oddawanie moczu przez dziecko. Jednak wraz z wiekiem u wielu dzieci i nastolatków dotkniętych tym problemem wzrasta również presja związana z obciążeniem psychicznym. Mogą wówczas występować trudności społeczne lub izolacja.

U niektórych dzieci moczenie nocne występuje również w połączeniu z innym schorzeniem. Mogą to być np. zaparcia i nietrzymanie stolca, zakażenie układu moczowego, ADHD, zaburzenia ze spektrum autyzmu, obniżenie inteligencji lub zaburzenia zachowania społecznego.

Przyczyny

Mimowolne oddawanie moczu prawdopodobnie wynika z połączenia różnych czynników. Jednym z nich jest opóźniony rozwój systemu sygnalizacyjnego między mózgiem, nerkami i pęcherzem, który w warunkach prawidłowych zapewnia zmniejszoną produkcję moczu w nocy i umożliwia świadomą kontrolę nad oddawaniem moczu.

Dzieci i nastolatki, które moczą się wyłącznie podczas snu, często mają bardzo głęboki sen i trudno je obudzić. Można również zaobserwować podłoże dziedziczne. U dzieci, których oboje rodzice moczyli się w nocy w dzieciństwie, ryzyko, że u nich również wystapi ta dolegliwość wynosi 77%. Jeśli tylko jedno z rodziców moczyło się w dzieciństwie, ryzyko wynosi 44%.

Jeśli moczenie nocne pojawia się po dłuższym okresie suchości dziecka (wtórne moczenie nocne), często rolę odgrywają psychospołeczne sytuacje stresowe lub choroby psychiczne.

Moczenie dzienne jest spowodowane nadreaktywnością lub niewydolnością pęcherza moczowego, niepełnym otwarciem mięśnia zwieracza podczas opróżniania pęcherza (tzw. dyskoordynacja wypieraczowo-zwieraczowa) lub celowym odkładaniem pójścia do toalety, na przykład dlatego, że dziecko nie chce przerwać zabawy lub pójście do toalety postrzega jako nieprzyjemne.

Częstość występowania

Moczenie nocne jest nadal stosunkowo powszechne w wieku szkolnym. Problem dotyczy 10% siedmiolatków i 5% dziesięciolatków. Wraz z wiekiem moczenie nocne staje się coraz rzadsze i dotyczy tylko 0,5–1% nastolatków w wieku 16–17 lat.

W porównaniu z moczeniem nocnym, czynnościowe nietrzymanie moczu jest mniej powszechne u dzieci. Wśród siedmiolatków problem ten dotyczy 2–5% dzieci. Wśród 11–13-latków ten odsetek wynosi 0,5%, a wśród 15–17-latków — 0,3%.

Obserwuje się różnice związane z płcią - u chłopców moczenie nocne występuje dwa razy częściej niż u dziewczynek. Z drugiej strony czynnościowe nietrzymanie moczu występuje częściej u dziewcząt.

Badania

Aby poznać przyczyny moczenia nocnego u dziecka, szczególnie ważna jest szczegółowa rozmowa z lekarzem. Lekarz zapyta o ilość spożywanych płynów i zachowania dziecka w związku z wizytą w toalecie, a także o możliwe zmiany lub stres w jego codziennym życiu. Znaczenie mogą również mieć przebieg narodzin i rozwój w pierwszych latach życia, a także występowanie podobnych objawów u innych członków rodziny.

Ważne jest również, aby ustalić, czy były już podejmowane próby leczenia. Aby zebrać jak najwięcej informacji, lekarz poprosi również o codzienne zapisywanie zachowań dziecka związanych z moczeniem, piciem i toaletą w ciągu kolejnych tygodni. Lekarz rodzinny lub pediatra dostarczy odpowiednie formularze do wypełniania.

Dziecko zostanie również poddane badaniu przedmiotowemu. Zostanie wykonane badanie palpacyjne brzucha oraz badanie ultrasonograficzne. Dodatkowo sprawdzane są również nieprawidłowości w zakresie zewnętrznych narządów płciowych, odbytu, kręgosłupa i kości krzyżowej, a także kończyn dolnych i chodu. Przeprowadzony zostanie również test funkcjonalny niektórych nerwów, a dziecko zostanie poproszone o oddanie próbki moczu.

Dzieci, które nigdy nie miały suchych nocy i moczyły się tylko podczas snu (pierwotne monosymptomatyczne moczenie nocne) zwykle nie wymagają dalszych badań. Jeśli dziecko miało już suche noce (wtórne moczenie nocne), jeśli moczy się zarówno w dzień, jak i w nocy, lub jeśli istnieje podejrzenie przyczyny organicznej, zostanie wystawione skierowanie do gabinetu urologa dziecięcego. Możliwe jest również skierowanie do innych specjalistów. Na przykład w przypadku istniejących zaburzeń rozwoju lub koncentracji, a także trudności w nauce uzasadnione może być dalsze leczenie w gabinecie psychiatrycznym dla dzieci i młodzieży.

Leczenie

Leczenie moczenia nocnego opiera się na przyczynie i nasileniu objawów. Jeśli występują jednocześnie zaparcia i nietrzymanie stolca, są one leczone w pierwszej kolejności, ponieważ często poprawia to również moczenie nocne. Jeśli dziecko wielokrotnie choruje na zapalenie pęcherza, leczy się je antybiotykami. Jeśli dziecko moczy się zarówno w dzień, jak i w nocy, leczenie początkowo skupi się na uzyskaniu suchości w ciągu dnia. Jeśli można wykluczyć organiczne przyczyny moczenia nocnego, jest ono leczone zgodnie z następującym schematem krok po kroku:

Wyjaśnienie i środki behawioralne

Wielu dzieciom udaje się skutecznie powstrzymać moczenie dzięki połączeniu edukacji i informacji na temat funkcjonowania pęcherza i zmian w zachowaniu. W tym celu otrzymują konkretne instrukcje dotyczące prawidłowych nawyków picia i korzystania z toalety.

Praktyczna zasada dotycząca picia

• Szklanka wody 7 razy dziennie. Ostatnią szklankę należy wypić około 2 godziny przed ostatnim wieczornym pójściem do toalety.

Trzy zasady dotyczące chodzenia do toalety

1. Kiedy? Za każdym razem, gdy dziecko odczuwa potrzebę oddania moczu, a dodatkowo rano po wstaniu z łóżka, wieczorem przed pójściem spać i przed dłuższymi okresami bez dostępu do toalety.
2. Jak często? Co najmniej 5 do 7 razy dziennie. Dzieciom można również ustawić przypomnienie za pomocą budzika lub funkcji alarmu na smartfonie.
3. Jak? W zrelaksowanej pozycji siedzącej i z zapasem czasu. Stopy powinny być w pełni podparte. W przypadku mniejszych dzieci przydatne może być użycie podnóżka i nakładki na deskę sedesową.

Prowadzenie dzienniczka

Wiele dzieci odnosi również korzyści z prowadzenia dzienniczka, w którym zapisywane są „suche” i „mokre” dni i noce w okresie 2–3 miesięcy. Dzienniczek może zostać przygotowany przez dziecko wspólnie z lekarzami prowadzącymi lub można skorzystać z gotowego szablonu. Często zmniejszenie moczenia jest widoczne już podczas pierwszej wizyty kontrolnej po 2–3 tygodniach.

Trening kontynencji

Niektórym dzieciom pomagają również tzw. treningi kontynencji, prowadzone indywidualnie lub w grupie z innymi dziećmi i z udziałem rodziców.

Terapia behawioralna z pomocą przyrządów

W przypadku braku poprawy po 1–3 miesiącach pomimo wdrożenia zmian behawioralnych, można rozważyć tzw. terapię behawioralną z pomocą przyrządów. W takim przypadku dziecko otrzymuje specjalne spodnie ("spodnie z dzwonkiem") lub matę, w którą wbudowany jest czujnik reagujący na niewielkie ilości moczu dźwiękiem alarmowym. Celem jest, aby dziecko nauczyło się kojarzyć dźwięk alarmu z pełnym pęcherzem, a tym samym coraz częściej samo budziło się z potrzeby oddania moczu. Skutkiem ubocznym terapii są zaburzenia snu, które mogą dotyczyć nie tylko dziecka, ale także innych członków rodziny.

Skuteczność leczenia za pomocą terapii behawioralnej obserwuje się po około 5–8 tygodniach. Od 50 do 70% leczonych dzieci przestaje się moczyć dzięki tej metodzie, ale u 1/4 dzieci dochodzi do nawrotu moczenia. W takim przypadku terapia może zostać przeprowadzona ponownie. Cykl leczenia powinien trwać co najmniej 8, a maksymalnie 16 tygodni.

Leczenie farmakologiczne

Jeśli terapia behawioralna z pomocą przyrządów również pozostaje nieskuteczna lub nie można jej zastosować, można przepisać desmopresynę. Lek jest przyjmowany wieczorem przed pójściem spać i ma zmniejszać produkcję moczu w nocy. Jedną z wad leku jest to, że po jego zażyciu nie należy wypijać ponad 250 ml i nie należy pić więcej w nocy, aby uniknąć działań niepożądanych.

Lek wykazuje skuteczne działanie u 60–70% pacjentów w ciągu kilku dni. Niemniej jednak zaleca się przyjmowanie leku przez 3 miesiące, a następnie stopniowe zmniejszanie dawki. Niestety u wielu pacjentów dochodzi do nawrotu choroby. Istnieje możliwość powtórnego leczenia trwającego 3 miesiące. Możliwe jest również przyjmowanie leku przez krótki czas, np. podczas podróży lub wizyt z noclegiem.

U dzieci z czynnościowym nietrzymaniem moczu i pęcherzem nadreaktywnym, które nie reagują na środki terapii behawioralnej, można rozważyć próbę leczenia preparatem z grupy leków antycholinergicznych.

Co można zrobić we własnym zakresie?

Warto skorzystać z możliwości uzyskania informacji w gabinecie lekarza rodzinnego lub pediatry i dowiedzieć się więcej informacji na temat tego schorzenia. Pamiętaj, że dziecko, które się moczy, nie robi tego celowo. Nagany lub zawstydzanie czy kary są szkodliwe. Pochwały rodziców za suche noce lub dni mają pozytywny efekt wzmacniający.

Nie należy budzić dziecka późnym wieczorem i wysyłać go ponownie do toalety. Często prowadzi to do tymczasowego zmniejszenia liczby mokrych nocy i poprawy sytuacji rodzinnej, ale — podobnie jak noszenie pieluch — nie rozwiązuje to podstawowego problemu. Jednak czasami stosowanie pieluch może być uzasadnione w celu redukcji ilości prania. Aby chronić materac, należy pod prześcieradło położyć podkład z tworzywa sztucznego.

Należy się w miarę możliwości zachować spokój. Moczenie jest nieprzyjemne dla dziecka i innych członków rodziny, ale nigdy niebezpieczne. Można poczekać na odpowiedni moment, aby wdrożyć bardziej intensywne leczenie. Moczenie często ustępuje samoistnie. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć, czy dziecko jest już wystarczająco zmotywowane do terapii. Jeśli dziecko nie postrzega moczenia nocnego jako problemu, prawdopodobieństwo skuteczności leczenia spada. W większości przypadków interwencja terapeutyczna jest zwykle zalecana dopiero w wieku 7 lub 8 lat.

Rokowanie

U większości dzieci moczenie nocne ustępuje w wieku szkolnym. Wskaźnik spontanicznego wyleczenia, w którym moczenie nocne ustaje bez dalszej interwencji zewnętrznej, wynosi 15% rocznie. Tylko w nielicznych przypadkach moczenie nocne utrzymuje się do okresu dojrzewania.

Dodatkowe informacje

• Nadreaktywność pęcherza moczowego.
• Moczenie nocne — informacje dla lekarzy.

Autorzy

• Joanna Dabrowska-Juszczak, lekarz (redaktor)
• Carina Steyer, dziennikarz medyczny, Wiedeń
• Kallina van der Bend, lekarz (recenzent)