Choroba limfoproliferacyjna sprzężona z chromosomem X
Zespół ataksja-teleangiektazja
Zespół Wiskotta-Aldricha
neutropenia autoimmunologiczna
Przewlekła ziarniniakowatość
CGD
wrodzony niedobor odpornosci
brak komorek B
brak komorek T
zaburzona funkcja limfocytow B
zaburzona funkcja limfocytow T
zaburzona funkcja fagocytow
brak fagocytow
niedobor czynnika dopelniacza
zmienne niedobory odpornosci
ciezki zlozony niedobor odpornosci
agammaglobulinemia sprzezona z chormosomem X
zespol XLA
zespol Brutona
zespol delecji 22q11
zespol Shprinzena
zespol DiGeorga
zespol hiper-IgM
choroba limfoproliferacyjna sprzezona z chromosomem X
zespol ataksja-teleangiektazja
zespol Wiskotta-Aldricha
przewlekla ziarniniakowatosc
Informacje ogólne
Definicja
Pierwotne niedobory odporności (primary immunodeficiencies — PID) to wrodzone zaburzenia układu immunologicznego, które prowadzą do zwiększonej podatności na choroby zakaźne, autoimmunologiczne i nowotworowe.1
Wtórne, tj. nabyte, niedobory odporności mogą wystąpić w związku z chorobami takimi jak nowotwory złośliwe lub HIV, ale także podczas terapii lekami immunosupresyjnymi.
Klasyfikacja
W układzie immunologicznym można wyróżnić trzy stopnie ochrony:
bariery anatomiczne i fizjologiczne (skóra, kwas żołądkowy, rzęski nabłonka ukłądu oddechowego, lizosom w płynie łzowym i ślinie)
odporność wrodzona (układ dopełniacza, granulocyty obojętnochłonne, makrofagi, monocyty, komórki NK)
odporność adaptacyjna (nabyta)
limfocyty T (odporność komórkowa)
limfocyty B (odporność humoralna)
Klasyfikacja PID
zaburzenia funkcji limfocytów B
zaburzenia funkacji limfocytów T
połączone wady limfocytów B i T
wady fagocytów
niedobór składowej dopełniacza
inne
Częstość występowania
Wszystkie postaci PID należą do chorób rzadkich rzadkie. Ogólna zapadalność wynosi około 1:2000.2
Najczęstsze z nich to pospolity zmienny niedobór odporności (common variable immunodeficiency — CVID) i niektóre neutropenie, takie jak neutropenia autoimmunologiczna.
Ciężki złożony niedoboór odporności (severe combined immunodeficiency — SCID) występuje rzadko. Zapadalność wynosi ok. 1:60 000.
Rozważania diagnostyczne
Pierwotne niedobory odporności charakteryzują się patologiczną podatnością na zakażenia.
Charakteryzują je:
Obecność patogenów
Zakażenia patogenami, które bardzo rzadko powodują poważne choroby u osób z prawidłową odpornością, np. zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii (dawna nazwa Pneumocystic carini), zapalenie płuc wywołane przez CMV, posocznica wywołana przez Candida.
D80 Niedobór odporności z przewagą defektu odporności humoralnej
D81 Mieszane niedobory odpornościowe
D82 Niedobór odporności z innymi poważnymi wadami
D83 Pospolity zmienny niedobór odporności
D84 Inne niedobory odporności
Diagnostyka różnicowa
Obecnie znanych jest ponad 430 wrodzonych niedoborów odporności, z 65 zidentyfikowanymi wadami genetycznymi.3
Poniższe listy stanowią jedynie ogólny przegląd.
Zaburzenia limfocytów B (brak przeciwciał)
Humoralne niedobory odporności
Hipogammaglobulinemia jest jedną z najczęstszych postaci i stanowi ponad połowę wszystkich PID.
Inne przyczyny PID to agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X (XLA) i ciężki złożony niedobór odporności (SCID).
Pospolity zmienny niedobór odporności (CVID)
ciężki niedobór przeciwciał: najczęstsza postać u dzieci w wieku powyżej 8 lat i dorosłych, często powikłania w wieku nastoletnim
Przejściowa hipogammaglobulinemia u małych dzieci
rozpoznanie przez wykluczenie
Zaburzenie ustępujące samoistnie: poziom immunoglobulin wzrasta później niż zwykle (po 2.–4. roku życia zwykle już w normie).
Agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X (zespół XLA/agammaglobulinemia Brutona)
w badaniu fizykalnym: brak migdałków
Niedobór podklas IgG
Zwykle bezobjawowe, ale może prowadzić do częstych zakażeń układu oddechowego i przewlekłego uszkodzenia płuc u dzieci powyżej 7. roku życia i dorosłych.
Selektywny niedobór IgA
zapadalność 1:700, zwykle bez objawów
ewentualnie progresja do CVID
Zaburzenia limfocytów T
Zespół delecji 22q11 (zespół DiGeorge'a lub zespół Shprintzena-Goldberga)
zapadalność 1:4000
U niektórych pacjentów (<1%) występuje ciężki złożony niedobór odporności (scid).></1%)>
choroba sprzężona z chromosomem X z mutacją genu kodującego białko WAS
wyprysk, zakażenia bakteryjne, skłonność do krwawień (małopłytkowość)4
Zaburzenia fagocytów
Izolowana neutropenia najczęściej trwa krótko w związku z zakażeniami wirusowymi. Jednak przewlekła neutropenia może być spowodowana czynnikami genetycznymi lub niektórymi lekami. PID rzadko są przyczyną izolowanej neutropenii.
Neutropenia autoimmunologiczna
granulocytopenia po 1. roku życia
obecność przeciwciał przeciwko granulocytom
często spontaniczna poprawa w dzieciństwie
Przewlekła choroba ziarniniakowa
cięższa postać dziedziczona w sposób sprzężony z chromosomem X i lżejsza postać dziedziczona autosomalnie recesywnie
tworzenie ziarniniaków w narządach wewnętrznych, ropnie4
zakażenia Staphylococcus aureus, grzybami i innymi drobnoustrojami o niskiej patogenności
Wrodzona ciężka neutropenia
zakażenia skóry, zapalenie jamy ustnej, ciężkie zakażenia bakteryjne od okresu noworodkowego
Swoiste badania dodatkowe (fenotypowanie limfocytów, oznaczanie przeciwciał szczepionkowych, analiza podklas IgG, elektroforeza białek, analizy genetyczne/molekularne, testy transformacji blastycznej, ocena układu dopełniacza, itp.)4
Środki i zalecenia
Skierowania/przyjęcie do szpitala/stany nagłe
W przypadku podejrzenia lub wskazania wrodzonego niedoboru odporności, skierowanie do specjalistycznego ośrodka
W następujących nagłych stanach medycznych, natychmiastowe przyjęcie, jeśli to możliwe, do szpitala uniwersyteckiego lub specjalistycznego ośrodka:
erytrodermia w pierwszych tygodniach życia (podejrzenie ciężkiego złożonego niedoboru odporności)
ciężka limfopenia w 1. roku życia (podejrzenie ciężkiego złożonego niedoboru odporności)
utrzymująca się gorączka i cytopenia (podejrzenie zespołu pierwotnej hemofagocytozy)
ciężka neutropenia w dzieciństwie (<500 komórek/mcl, podejrzenie ciężkiej wrodzonej neutropenii)
ciężka hipogammaglobulinemia (podejrzenie ciężkiego złożonego niedoboru odporności lub agammaglobulinemii)
Leczenie
Różne opcje leczenia w zależności od rozpoznania i stopnia zaawansowania choroby
Wczesne leczenie w przypadku podejrzenia zakażenia bakteryjnego
w ciężkich przypadkach (SCID) leczenie profilaktyczne antybiotykami, lekami przeciwwirusowymi i przeciwgrzybiczymi6
Podawanie immunoglobulin
Cytokiny, np. G-CSF
Interferon gamma
Allogeniczny przeszczep szpiku kostnego
Analizy wykazują bardzo dobry wskaźnik przeżycia (>80%)7 u dzieci z SCID, które otrzymały allogeniczny przeszczep szpiku kostnego wcześnie w pierwszym roku życia. Najlepsze wyniki osiąga się jeśli dawcami jest rodzeństwo.8
Jyothi S, Lissauer S, Welch S, Hackett S. Immune deficiencies in children: an overview. Postgrad Med J 2013; 89: 698-708. PubMed
Boyle JM, Buckley RH. Population prevalence of diagnosed primary immunodeficiency diseases in the United States. J Clin Immunol 2007; 27: 497-502. PubMed
Castagnoli R, Notarangelo LD. Updates on new monogenic inborn errors of immunity. Pediatr Allergy Immunol. 2020 Nov;31 Suppl 26(Suppl 26):57-59. www.ncbi.nlm.nih.gov
De Vries, E et al. Patient-centred screening for primary immunodeficiency, a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists: 2011 update.Clin Exp Immunol 2012;167(1)108-19.
Segundo GRS, Condino-Neto A. Treatment of patients with immunodeficiency: Medication, gene therapy, and transplantation. J Pediatr (Rio J). 2021 Mar-Apr;97 Suppl 1:S17-S23. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bucciol G, Meyts I. Recent advances in primary immunodeficiency: from molecular diagnosis to treatment. F1000Res. 2020 Mar 19;9:F1000 Faculty Rev-194. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Pai S-Y, Logan BR, Griffith LM, et al. Transplantation outcomes for severe combined immunodeficiency, 2000-2009. N Engl J Med 2014; 371: 434-46. doi:10.1056/NEJMoa1401177 DOI
Autorzy
Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz
Kristin Haavisto, Dr. med., Fachärztin für Innere Medizin und Hämato-/Onkologie, Münster
