Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ból mięśniowo-szkieletowy jest powszechny u dzieci.
• Dziecko może mieć trudności z opisaniem bólu, który może być niepokojący zarówno dla dziecka, jak i rodziców.
• Należy wyjaśnić, czy przyczyną bólu nie są choroby reumatyczne lub inne poważne choroby.^1-2

Częstość występowania

• Około 7% wszystkich konsultacji pediatrycznych wynika z dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego.
  • Choroby onkologiczne jako przyczyna bólu są bardzo rzadkie i dlatego często są rozpoznawane z opóźnieniem.
• W amerykańskim badaniu populacyjnym ból kończyn zgłaszało 16% dzieci w wieku szkolnym.³
• Pomimo w większości samoistnego ustępowania, u ok. 30% dzieci ból utrzymuje się od 1 do 4 lat.⁴

 Rozważania diagnostyczne

• Istnieje wiele przyczyn zaburzeń układu mięśniowo-szkieletowego u dzieci.
  • Dokładny wywiad lekarski i badanie fizykalne odgrywają bardzo ważną rolę w diagnostyce różnicowej.
  • Należy dokładnie zbadać szczególnie dzieci z nietypowymi objawami lub wynikami badań.
• Prawidłowe rozpoznanie jest istotne z punktu widzenia skutecznego leczenia bólu i jego przyczyn oraz uniknięcia długotrwałych powikłań wynikających z nieleczonej choroby podstawowej.
• Objaw bólu pleców w dzieciństwie często ma podłoże organiczne. W zależności od obrazu klinicznego konieczna może być diagnostyka obrazowa.

Niebezpieczne choroby wymagające leczenia

• Poniższe objawy towarzyszące mogą wskazywać na niebezpieczne choroby wymagające leczenia:
  • złe samopoczucie
  • gorączka
  • utrata masy ciała
  • niedokrwistość.

ICD-10

• M06 Inne reumatoidalne zapalenia stawów.
• M07 Artropatie łuszczycowe i towarzyszące chorobom jelit.
• M08 Młodzieńcze zapalenie stawów.
• M09 Młodzieńcze zapalenie stawów w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
• M12 Inne określone artropatie.
• M13 Inne postacie zapalenia stawów.
• M54.5 Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
• M79.1 Bóle mięśni.
• M79.6 Bóle kończyn.

Diagnostyka różnicowa

Kategoryzacja przyczyn

• Niezapalne, spowodowane mechanicznie zaburzenia mięśniowo-szkieletowe
  • zależny od obciążenia, głównie ostry ból z korelacją somatyczną z dobrym lub tylko nieznacznie pogorszonym ogólnym stanem fizycznym.
• Zespół nasilonego bólu
  • przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy bez korelacji somatycznej.
• Nowotwór
  • ostre lub przewlekle postępujące bóle mięśniowo-szkieletowe z objawami towarzyszącymi (np. progresja objawów, niedokrwistość, objawy krwawienia, zajęcie wielu narządów).
• Zakażenia bakteryjne
  • ostry, zlokalizowany ból mięśniowo-szkieletowy z towarzyszącymi objawami (np. wysoka gorączka, typowe objawy stanu zapalnego).
• Choroby reumatyczne i niebakteryjne zapalenie kości i szpiku
  • przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy w co najmniej jednym stawie, zwykle zmniejszający się przy wysiłku, z poranną sztywnością, typowymi zmianami skórnymi oraz cechami stanu zapalnego i przewlekłości.

Niezapalne, spowodowane mechanicznie zaburzenia mięśniowo-szkieletowe

Złamanie

• Uraz jako jednoznaczna przyczyna na podstawie wywiadu lekarskiego.
• Objawy złamania
• pewne: otwarte złamanie, widoczne zniekształcenie
• niepewne: obrzęk, tkliwość, ograniczenie ruchomości.
• Uwaga: zespół dziecka maltretowanego!

Łagodny zespół hipermobilności stawów

• Charakteryzuje się zwiększeniem zakresu ruchomości stawów ponad przyjęte normy.
  • Należy wziąć pod uwagę zaburzenia tkanki łącznej, takie jak zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa.
• Określany jest również jako nadmierna ruchomość stawowa lub wiotkość stawowa.
• W większości przypadków dodatni wywiad rodzinny.
• Współczynnik chorobowości
  • częsty u młodych dziewcząt (3–10 lat) lub w okresie dojrzewania
  • chorobowość około 3% przy prawdopodobnie znacznie większej liczbie niezgłoszonych przypadków⁵
• Objawy
  • ból mięśniowo-szkieletowy w połączeniu z ogólną hipermobilnością stawów bez chorób wrodzonych.
• Badanie przedmiotowe
  • ocena ruchomości kciuka w stosunku do przedramienia, stopnia przeprostu w stawach śródręczno-paliczkowych, łokciowych i kolanowych oraz zdolności do położenia dłoni na podłodze przy wyprostowanych kończynach dolnych.
• Inne badania dodatkowe zazwyczaj nie są konieczne.
• Dalsze postępowanie
  • Pacjenta należy monitorować pod kątem ew. nowych dolegliwości.
  • Skierowanie do specjalisty w przypadku pojawienia się poważnych objawów.
  • Jeśli ból nie ustępuje, należy ponownie ocenić stan pacjenta.
• Leczenie
  • brak leczenia przyczynowego
  • w razie potrzeby fizjoterapia w celu złagodzenia bólu i poprawy propriocepcji.

Nadwaga

• Przyczynia się do przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego u dzieci.^6-7
• Przyczyną są prawdopodobnie czynnościowe i strukturalne zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym.
• Dolegliwości mogą zakłócać aktywność fizyczną, co w konsekwencji wpływa na nasilenie bólu mięśniowo-szkieletowego.

Zespół rzepkowo-udowy

• Ból kolana zarzepkowej powierzchni stawowej.
• Pojawia się zwłaszcza podczas wchodzenia po schodach.
• Często związany z kolanami koślawymi.

Rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki

• Starsza młodzież aktywna ruchowo.
• Zwłaszcza u osób uprawiających sporty biegowe.
• Przewlekły ból stawu kolanowego lub skokowego.
• Uczucie zablokowania w przypadku myszki stawowej.

Przemijające zapalenie stawu biodrowego (coxitis fugax)

• Określane potocznie jako „przeziębienie bioder”.
• Najczęstszym objawem jest utykanie, zwykle u dzieci w wieku 4-6 lat.
• Ból pachwiny i/lub stawu kolanowego.
• Krótki przebieg <3 tygodni.
• W wywiadzie często wirusowe zakażenie górnych dróg oddechowych.

Choroba Perthesa

• Utykanie u małego dziecka (4–6 lat).
• Ból pachwiny i/lub stawu kolanowego.
• Długi przebieg >3 tygodni w wywiadzie.

Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (MZGKU)

• Młodzież kulejąca lub niezdolna do chodzenia (10–14 lat).
• Często towarzysząca nadwaga.
• Konieczna natychmiastowe leczenie ortopedyczne.

Choroba Scheuermanna

• Młodzież z bólem pleców i kifozą.

Choroba Osgooda-Schlattera

• Najczęstsza przyczyna bólu kolana u starszych dzieci i nastolatków (10–14 lat) uprawiających sport.
• Aseptyczna martwica kości guzowatości piszczeli.
• Ból przy wysiłku, miejscowa tkliwość nad guzowatością piszczeli.

Spondyloliza z kręgozmykiem/bez kręgozmyku

• Ból pleców w okolicy lędźwiowej.
• Zwiększony dyskomfort podczas wyprostu.
• Zwłaszcza u dzieci uprawiających sporty z przeprostami (gimnastyka, skok o tyczce).

Kostniak kostninowy (kostnawy)

• Bóle w nocy.
• Dobra odpowiedź na NLPZ, zwłaszcza ASA.

Różnica w długości nóg

Zespół nasilonego bólu

Łagodny nocny ból kończyn u dzieci

• Nocny, obustronny ból kończyn dolnych występujący głównie u dzieci w wieku poniżej 6 lat.⁸
• Przyczyny
  • Synonim historyczny: „bóle wzrostowe”.
  • Wiek 4–6 lat to okres najmniej intensywnego wzrostu w dzieciństwie, zakłada się więc, że dolegliwości tych nie można wyjaśnić procesem wzrostu.
  • Dokładna patofizjologia nie jest znana.⁹
    • Podejrzewa się połączenie różnych czynników, w tym hipermobilności stawów, niskiej tolerancji bólu, zmniejszonej wytrzymałości kości i czynników emocjonalnych, takich jak stres rodzinny.⁸
• Współczynnik chorobowości
  • Około 35% dzieci w wieku 4–6 lat.¹⁰
  • Dolegliwości mogą również występować u starszych dzieci.
• Objawy
  • Skurczowy ból w udzie oraz z przodu i z tyłu podudzia.
  • Ból wieczorem lub w nocy, wybudzający dziecko.
  • Rano dolegliwości ustępują.
• Badanie przedmiotowe
  • Badanie przedmiotowe bez zmian patologicznych zarówno podczas epizodu, jak i po nim.
• Diagnostyka specjalistyczna
  • Dalsza diagnostyka nie jest wymagana.
• Diagnostyka różnicowa
  • Następujące objawy są nietypowe dla łagodnego bólu kończyn i należy je ocenić w ramach diagnostyce różnicowej:
    • utykanie
    • ból jednostronny
    • sztywność poranna
    • obrzęk stawu
    • ogólne złe samopoczucie.⁸
  • U dzieci w wieku powyżej 6 lat diagnostyka różnicowa powinna obejmować zespół niespokojnych nóg.¹¹
• Rokowanie
  • Należy zapewnić rodziców, że ból nie doprowadzi do długotrwałych szkód zdrowotnych.

Młodzieńczy zespół fibromialgii

• Przewlekłe, idiopatyczne, silne, wieloogniskowe bóle mięśni utrzymujące się od kilku miesięcy.
• Głównie u nastoletnich dziewcząt.
• Często dodatni wywiad rodzinny.
• Częste towarzyszące objawy wegetatywne (lęki, zespół jelita drażliwego).

Nowotwory

• Choroby nowotworowe mogą prowadzić do bólu mięśniowo-szkieletowego u dzieci.
• Przyczyny
  • Najczęstsze przyczyny to kostniakomięsak, mięsak Ewinga, mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy, białaczka i chłoniaki.¹⁰
• Współczynnik chorobowości
  • Nowotwory rozpoznaje się u ok. 1 na 6000 dzieci rocznie.¹²
  • Ostra białaczka limfatyczna: zapadalność 1–5 na 100 000 osób.¹²
  • U pacjentów z innymi rodzajami nowotworów mogą również występować nieswoiste objawy, takie jak gorączka, bóle kości i stawów.
  • Nowotwory złośliwe układu mięśniowo-szkieletowego stanowią 5–10% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci. Nie ma dominanty wiekowej.
• Objawy
  • zwykle ból w okolicy guza: ból stawów, kości i objawy ogólne.¹³
• Badanie przedmiotowe
  • pogorszenie ogólnego stanu fizycznego, obrzęknięte stawy.
• Diagnostyka specjalistyczna
  • zmiany w morfologii krwi
  • w przypadku nowotworów: zwykle patologiczne wyniki badań rentgenowskich.

Zakażenia bakteryjne

• Ostre bakteryjne zapalenie stawów/zapalenie kości i szpiku/zapalenie krążka międzykręgowego
  • obraz kliniczny
    • ostry, miejscowy ból kości lub stawów
    • silnie bolesne ograniczenie ruchów
    • wysoka gorączka
    • klasyczne objawy stanu zapalnego (zaczerwienienie, ból, podwyższona temperatura, obrzęk, ograniczenie ruchomości)
  • w przypadku podejrzenia natychmiastowa hospitalizacja.

Zaburzenia reumatologiczne

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

• Definicja
  • przewlekłe zapalenie 1 lub kilku stawów
  • czas trwania >6 tygodni
  • początek choroby przed 16. rokiem życia
  • wykluczenie innych chorób.
• Podtypy
  1. Nielicznostawowe zapalenie stawów (50% przypadków)
  2. Seronegatywne zapalenie wielostawowe
  3. Zapalenie stawów związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych 
  4. Łuszczycowe zapalenie stawów
  5. Postać ogólnoustrojowa 
  6. Niezróżnicowane zapalenie stawów 
  7. Seropozytywne zapalenie wielostawowe.
• Objawy
  • Objawy mogą rozwijać się powoli.
  • Objawy ogólne, takie jak zmęczenie, gorączka i zmiany skórne.
  • Typowa jest sztywność poranna i utykanie, ból natomiast często jest mniej nasilony.
  • W niektórych przypadkach najbardziej uciążliwym objawem jest zapalenie błony naczyniowej, podczas gdy inni pacjenci nie wykazują żadnych objawów ocznych.¹⁴
• Badanie przedmiotowe
  • objawy stanu zapalnego jednego lub kilku stawów.
• Diagnostyka specjalistyczna
  • Wykluczenie innych chorób, które mogą powodować ból i sztywność stawów:
    • borelioza, białaczka, zakażenie kości lub stawów, łuszczyca, nieswoiste zapalenie jelit, zakażenie paciorkowcowe, zaburzenia krwawienia lub zapalenie naczyń
  • Badania laboratoryjne
    
    • W podejrzeniu choroby reumatologicznej badania laboratoryjne należy wykonywać w porozumieniu ze specjalistą reumatologii dziecięcej, aby uniknąć wielokrotnego pobierania dodatkowych próbek krwi.
    • Oznaczanie niektórych wartości wymaga specjalnych metod pobierania i przesyłania krwi oraz odbywa się w wyspecjalizowanych laboratoriach.
  • Diagnostyka obrazowa
    • USG stawów
      • wysięk, zapalenie pochewek ścięgnistych, zapalenie przyczepów ścięgnistych, ocena torebki, mazi stawowej, powierzchni kości i chrząstki, grubości chrząstki
      • porównanie wyników w przebiegu choroby
    • RM
      • uwidocznienie stawów trudno dostępnych w badaniu ultrasonograficznym (staw skroniowo-żuchwowy, kręgosłup, stęp, nadgarstek)
    • RTG
      
      • zastosowanie diagnostycznie tylko w celu wykluczenia pierwotnych zaburzeń kości z zajęciem stawów (uraz, guz).
• Dalsza diagnostyka
  • w zależności od indywidualnego przypadku, w tym badania okulistyczne, dermatologiczne i kardiologiczne.

Spondyloartropatie

• Przyczyny
  • Klasyczna triada
    • zapalenie stawów, entezopatia (zapalenie i ból przyczepów ścięgnistych) i dodatni HLA-B27.
  • Najczęstsze spondyloartropatie to zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reaktywne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów i zapalenie stawów spowodowane nieswoistym zapaleniem jelit.
  • Typowy jest dodatni wywiad rodzinny.
• Współczynnik chorobowości
  • Ogólny współczynnik chorobowości wynosi około 2 przypadki na 1000 osób.¹⁵
  • Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i reaktywne zapalenie stawów zwykle występują po 13. roku życia.
• Objawy
  • Entezopatia
    • Ból stawu skokowego lub pięty, choroba Haglunda-Severa i sztywność pleców lub biodra.
    • Ból często nasila się w spoczynku i jest szczególnie intensywny rano.
  • Młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
    • ból pleców w odcinku lędźwiowym
    • długa poranna sztywność, która ustępuje w ruchu
    • zapalenie 1 lub kilku stawów obwodowych
    • często bolesne zapalenie tęczówki.
  • Reaktywne zapalenie stawów
    
    • Niejednorodna grupa aseptycznych zapaleń stawów.
    • Występuje po zakażeniu przewodu pokarmowego lub nierzeżączkowym zapaleniu cewki moczowej.
    • Typowe są ostre asymetryczne zapalenia stawów kończyn dolnych.
    • Może wystąpić bolesne zapalenie tęczówki/zapalenie spojówek.
• Badanie przedmiotowe
  • entezopatia
    • miejscowe objawy jak w zapaleniu ścięgna/tendinozie
  • młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 
    • ból pleców, zapalenie stawów lub entezopatia
    • HLA-B27 dodatni
    • podobne objawy w wywiadzie rodzinnym i objawy towarzyszące, takie jak zapalenie błony naczyniowej i zapalenie jelita grubego
  • reaktywne zapalenie stawów
    
    • wyniki jak w zapaleniu stawów.
• Diagnostyka specjalistyczna (reumatolog dziecięcy)
  • Badania laboratoryjne mają kluczowe znaczenie również dla wykluczenia innych chorób.
  • Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
  • HLA-B27 zwykle dodatni
  • ANA zwykle wynik ujemny
  • Płytki krwi i OB mogą być podwyższone.
  • Reaktywne zapalenie stawów
    
    • HLA-B27 zwykle dodatni
    • ANA zwykle wynik ujemny.

Ostra gorączka reumatyczna lub zapalenie stawów spowodowane przez zakażenie paciorkowcowe

• Przyczyny
  • Reakcja immunologiczna spowodowana zakażeniem paciorkowcowym.
  • Długotrwałe zapalenie stawów może wskazywać na zakażenie Streptococcus spp.
• Współczynnik chorobowości
  • Występuje bardzo rzadko, zwykle u dzieci w wieku szkolnym.
  • Niemal wyłącznie w krajach rozwijających się.
• Objawy
  • Wędrujące zapalenia stawów 2–3 tygodnie po zakażeniu paciorkowcowym.
  • W wielu przypadkach wcześniej nie brak objawów zapalenia gardła.
  • Z reguły dotyczy dużych stawów, takich jak staw kolanowy, skokowy, promieniowo-nadgarstkowy i łokciowy.
  • Stan zapaleny stawów rzadko utrzymuje się dłużej niż 1 tydzień.
  • Typowe zmiany skórne.
• Badanie przedmiotowe
  • Zapalenie mięśnia sercowego 
    • W dłuższej perspektywie może prowadzić do poważnych zaburzeń zastawek serca i do niewydolności serca.
  • Rumień marginalny
    • czerwono-brązowawe, nieswędzące, obrączkowate lub policykliczne rumienie.
• Diagnostyka specjalistyczna
  • podwyższone OB oraz CRP
  • test serologiczny: wyniki wskazujące na niedawno przebyte zakażenie paciorkowcowe (ASO podwyższone)
  • zapobieganie poprzez antybiotykoterapię swoistą dla paciorkowców.

Toczeń rumieniowaty układowy

• Przyczyny
  • przewlekła, nawracająca i potencjalnie śmiertelna zapalna choroba tkanki łącznej z objawami ze strony wielu narządów, takich jak skóra, mięśnie/kości, naczynia krwionośne i nerki.
• Współczynnik chorobowości
  • około 40 przypadków na 100 000 osób¹⁶, 10–15% dotyczy dzieci
  • zwiększony współczynnik chorobowości u dziewcząt. 
• Objawy
  • bolesne, zwykle symetryczne zapalenie stawów
  • ewentualnie gorączka, utrata masy ciała i zmęczenie
  • wysypka skórna, limfadenopatia, objawy ze strony OUN.
• Badanie przedmiotowe
  • stan zapalny stawów
  • możliwe bezbolesne afty w jamie ustnej.
• Diagnostyka specjalistyczna (we współpracy z reumatologiem dziecięcym)
  • ewentualnie wysokie miano ANA (zazwyczaj >1:640)¹⁷
  • przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA w ponad 70% przypadków
  • przeciwciała anty-Sm (anty-Smith) w około 30% przypadków
  • przeciwciała antykardiolipinowe (do 65% chorych dzieci)¹⁸
  • możliwa obecność antykoagulantów toczniowych i przeciwciał antyfosfolipidowych
  • cytopenia u 70% chorych
  • ewentualnie niskie miano dopełniacza w surowicy
  • ewentualnie cechy zapalenia nerek.
• Rokowanie
  • SLE jest chorobą przebiegającą z postępującym uszkodzeniem narządów.
  • Częstość występowania uszkodzeń po upływie 7 lat¹⁹:
  • klinicznie wykrywalne uszkodzenie narządów u 61% chorych
  • uszkodzenia neuropsychiatryczne u 21% chorych
  • uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego u 19% chorych
  • uszkodzenia nerek u 16% chorych.
  • Wyższy wskaźnik śmiertelności pacjentów z SLE w stosunku do pozostałej części populacji.
    • Przy optymalnym leczeniu wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi ponad 95%.²⁰

Inne przyczyny

• Zapalenie skórno-mięśniowe
  • zapalenie stawów
  • osłabienie mięśni
  • typowe zmiany skórne
    • rumień heliotropowy: różowo-fioletowy, obrzękowy rumień na górnych powiekach
    • objaw Gottrona: różowo-czerwony zrogowaciały rumień zanikowy lub plamki po stronie wyprostnej stawów międzypaliczkowych
    • rumień po stronie wyprostnej stawów kończyn: płaski różowo-czerwony rumień na łokciach lub kolanach
  • choroby dziedziczne (np. hemofilia, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa) mogą objawiać się zapaleniem stawów lub bólem okołostawowym.
• Plamica Henocha-Schönleina
  • Przyczyny
    • zapalenie naczyń skóry, jelit, nerek i stawów.
    • Zzęsto spowodowane zakażeniem górnych dróg oddechowych.
  • Współczynnik chorobowości
    • Zwykle występuje w wieku szkolnym (zapadalność: 14 na 100 000 osób), ale może również wystąpić wcześniej.
  • Objawy
    • wysypka (plamica)
    • kolkowy ból brzucha.
    • U 25% chorych wcześniej występuje ból lub zapalenie stawów.²¹
  • Badanie przedmiotowe
    • wybroczyny
    • ewentualnienadciśnienie.
  • Diagnostyka specjalistyczna
    • krwiomocz i białkomocz w przypadku zajęcia nerek.
  • Leczenie
    • łagodzenie objawów za pomocą odpoczynku fizycznego i, w razie potrzeby, leków przeciwbólowych.
    • Choroba zwykle ustępuje samoistnie i trwa około 4 tygodni.²²

Wywiad lekarski

Ważne pytania

• Jak często występuje ból?
• Jak długo trwa ból?
• Jak szybko pojawia się ból?
  • ostry: wskazuje na uraz, posocznicę lub nowotwór złośliwy
  • rozwija się przez kilka dni: wskazuje na zakażenie lub reaktywne zapalenie stawów.
• Gdzie zlokalizowany jest ból?
  • Ból pozastawowy może występować w tkance łącznej lub mięśniach.²³
  • Należy rozważyć ból rzutowany, np. ból stawu kolanowego przy chorobie stawu biodrowego.
• Zajęcie stawów: które stawy są objęte? Ile stawów?
  • Zapalenie jednego stawu: wskazuje na nielicznostawowe młodzieńcze zapalenie stawów, septyczne zapalenie stawów lub seronegatywną spondyloartropatię.
  • Symetryczne zapalenie kilku stawów: wskazuje na choroby zapalne, takie jak wielostawowe młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, różne choroby tkanki łącznej i toczeń rumieniowaty układowy. 
• Długotrwała sztywność poranna, obrzęknięte stawy i objawy ogólne?
  • Objawy choroby zapalnej, takiej jak zapalenie stawów lub zapalenie naczyń?
• Czynniki łagodzące?
• Czynniki wyzwalające?
• Ograniczenie codziennej aktywności?
  • Jeśli tak, istnieje podejrzenie choroby wymagającej leczenia.
• Objawy pozastawowe?
  • W różnych chorobach reumatycznych mogą wystąpić charakterystyczne wykwity skórne.²³
    • Toczeń rumieniowaty układowy(SLE): rumień na twarzy w kształcie motyla.
    • Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe: osutka na skórze wystawionej na działanie światła.²⁴
    • Spondyloartropatia: bolesne czerwone oczy.
• Przebyte zakażenie?
  • Zakażenie górnych dróg oddechowych wskazuje na plamicę Henocha-Schönleina.
  • Zakażenie układu moczowo-płciowego lub przewodu pokarmowego wskazuje na reaktywne zapalenie stawów.

Diagnostyka różnicowa lekkich i ciężkich zaburzeń mięśniowo-szkieletowych u dzieci²⁵

• Lekkie zaburzenia
  • złagodzenie bólu przez odpoczynek, nasilenie bólu przez ruch
  • ból w godzinach wieczornych
  • łagodzenie bólu w nocy za pomocą łagodnych środków przeciwbólowych i masażu bolących miejsc
  • brak obiektywnego obrzęku stawów
  • stawy hipermobilne
  • brak bólu kości
  • siła mięśni w normie
  • krzywa wzrostu w normie
  • brak bólu kości.
• Ciężkie zaburzenia
  • nasilenie bólu w ruchu, odpoczynek nie łagodzi bólu
  • ból i sztywność w godzinach porannych
  • brak ulgi w bólu nocnym przy łągodnych środkach przeciwbólowych
  • obiektywny obrzęk stawów
  • sztywność stawów
  • ból kości
  • osłabienie mięśni
  • zaburzenia wzrostu, utrata masy ciała
  • gorączka, zmęczenie.

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

• Ogólne badanie przedmiotowe w celu wykluczenia: choroby ogólnoustrojowej, zakażeń, urazów lub chorób onkologicznych.^26-27
• Ogólny stan fizyczny
  • Dobry ogólny stan fizyczny zmniejsza prawdopodobieństwo choroby wieloukładowej.
  • Z drugiej strony dziecko z zapaleniem stawów z zajęciem 1 lub 2 stawów może również być w dobrym ogólnym stanie fizycznym.
• Wzorzec chodu
  • Utykanie?
• Należy sprawdzić zakres ruchu stawów zmienionych chorobowo w porównaniu obu stron.
• Limfadenopatia lub hepatosplenomegalia?
  • Wskazuje na choroby nowotworowe lub zapalne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy. 
• Bladość
  • Wskazuje na niedokrwistość nowotworową lub zakaźną.
• Skóra
  • Wysypka: np. w ostrej gorączce reumatycznej, plamicy Henocha-Schönleina i ogólnoustrojowych postaciach młodzieńczego zapalenia stawów.
  • Plamy barwy kawy z mlekiem: wskazują na nerwiakowłókniakowatość lub zespół McCune'a-Albrighta.
    • Zmniejszona wytrzymałość kości ze skłonnością do złamań.
  • Grudki Gottrona na palcach: patognomoniczny objaw młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego.^23-24
  • Wybroczyny wskazują na białaczkę.

Aspekty szczególne

• Badanie kości i mięśni może wskazywać na zapalenie stawów lub mięśni.
• Zapalenie stawów
  • Miejscowe nadmierne ucieplenie, obrzęk, ograniczona mobilność, ewentualnie oszczędzanie stawów poprzez ograniczenie ruchów.
  • Objawy mogą być bardzo łagodne w młodzieńczym zapaleniu stawów i pozostać niezauważone.
• Masa i siła mięśni
  • Również należy je ocenić.
  • Długotrwałe zapalenie stawów może prowadzić do utraty tkanki kostnej lub atrofii mięśni.²⁸
  • W młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym występuje osłabienie mięśni proksymalnych (obręczy miednicznej i barkowej).
• Ogniskowa tkliwość lub nieprawidłowości wskazują raczej na chorobę ortopedyczną lub onkologiczną niż na chorobę zapalną.²⁹

Dalsze postępowanie

• Wiele zaburzeń reumatologicznych rozwija się tygodniami lub miesiącami.²⁵
• Zaleca się ścisłe monitorowanie w celu oceny rozwoju choroby.
• Jeśli objawy ustąpią i nie pojawią się powikłania, nie można mówić o przewlekłej chorobie zapalnej.
• Jeśli stan się pogorszy, należy rozważyć dalsze badania dodatkowe i ewentualne skierowanie do specjalistów.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne są ważne w przypadku podejrzenia chorób zapalnych i mogą ułatwić wykluczenie poważnych stanów, takich jak zakażenia i choroby nowotworowe.
• Wybór badań zależy od stanu klinicznego dziecka.
• Badania, które można przeprowadzić w praktyce lekarza rodzinnego, to: morfologia krwi bez rozmazu, CRP, OB.¹

Informacje na temat badań

• Morfologia krwi bez rozmazu
  • Należy ją wykonać na wczesnym etapie diagnostyki przewlekłego bólu stawów lub w przypadku klinicznego podejrzenia TRU.
  • Leukocytoza lub trombocytoza
    • Wskazują na stany zapalne i zakażenia.
    • Leukocyty są zwykle w normie u dzieci z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów i u 2 na 3 dzieci z białaczką.
    • W ogólnoustrojowej postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów liczba leukocytów i płytek krwi może być podwyższona.
  • Cytopenia
    • Może być objawem tocznia rumieniowatego układowego lub choroby nowotworowej.²⁶
• OB
  • Należy je oznaczyć na wczesnym etapie diagnostyki przewlekłego bólu stawów lub bólu niepowiązanego z wynikami badań przedmiotowych.
  • Podwyższona wartość OB wskazuje na stan zapalny lub zakażenie.
  • Wysokie OB i niska liczba płytek krwi mogą wskazywać na chorobę nowotworową.²⁶
  • W zapaleniu stawów OB może być prawidłowe.³⁰
  • Wartość OB może być podwyższona w przypadku zakażenia, młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów i tocznia rumieniowatego układowego, ale nie jest możliwe rozróżnienie różnych przyczyn zapalenia.
• Czynnik reumatoidalny (RF)
  • W razie podejrzenia młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów.
  • W idiopatycznym zapaleniu stawów czułość testu wynosi 70%, a swoistość ponad 80%^31-33, ale ze względu na niski współczynnik chorobowości dodatnia wartość predykcyjna w gabinecie lekarskim jest niska.
  • Test jest przydatny w specjalistycznych ośrodkach do badań w kierunku młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego i różnych zaburzeń tkanki łącznej.

U specjalisty

• ANA
  
  • Ten parametr może być podwyższony w toczniu rumieniowatym układowym, zapaleniu naczyń i młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów.
  • Według jednego z badań dodatni wynik oznaczenia ANA uzyskuje się u 2% zdrowych dzieci³⁴. Jednak dodatnia wartość predykcyjna jest niska i oznaczenia ANA nie należy wykonywać rutynowo.
  • Miana powyżej 1:320 są bardziej prawdopodobne w przypadku stanu zapalnego.14
  • Ryzyko wystąpienia zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego jest wyższe w przypadku dodatniego statusu ANA w przebiegu młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów.
• Przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA
  • Ten parametr wykorzystuje się w diagnostyce tocznia rumieniowatego układowego oraz w ocenie aktywności choroby u pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem.
  • Czułość testu u dzieci z TRU wynosi ponad 70%.
• Antygen HLA-B27
  • Test stosuje się w diagnostyce spondyloartropatii i w przypadku rodzinnego występowania łuszczycy, nieswoistego zapalenia jelit, zapalenia stawów i bólu pleców.
  • Genotyp ten występuje zwykle u 7–10% osób o jasnej karnacji.
  • Test ma czułość 85% i swoistość 95% dla spondyloartropatii.
• W przypadku nieprawidłowych wyników badania fizykalnego, jeśli występują towarzyszące objawy lub patologiczne wartości laboratoryjne, należy przeprowadzić dalszą diagnostykę obrazową.
• Badanie ultrasonograficzne
  • Może być szczególnie pomocne w ocenie procesów w tkankach miękkich i stawach (różnicowanie płynu podokostnowego, takiego jak ropień lub krwiak, wizualizacja wysięków stawowych w przemijającym zapaleniu stawu biodrowego).³⁵
• RTG
  • Badanie rentgenowskie docelowego obszaru w 2 płaszczyznach może być wskazane we wczesnej fazie diagnostyki pacjentów z silnym bólem stawów lub kości.
  • Pozwala wykryć guzy kości^26,29,36, złamania i przewlekłe zapalenie kości i szpiku.
  • Wyniki nie są patologiczne w młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów i wczesnym zapaleniu kości i szpiku.
  • Wynik jest nieprawidłowy tylko u 40% dzieci z białaczką. Charakterystycznych wyników badań rentgenowskich nie uzyskuje się również w wielu innych typach nowotworów u dzieci.^27,37
• RM/TK
  • W przypadku niejednoznacznych lub trudnych do zinterpretowania wyników badań przedmiotowych.^38-39
  • Wskazane w zapaleniach okołostawowych, guzach i patologii chrząstki.
  • Wyższa czułość niż badanie rentgenowskie w wykrywaniu nowotworów złośliwych i chorób zapalnych.^29,38
  • W przypadku stanu zapalnego środki kontrastowe zwiększają czułość.
• Scyntygrafia układu kostnego
  • we wczesnym podejrzeniu zmian kostnych.
• Echokardiografia
  • stosowana w badaniach pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym z objawami ze strony serca
  • wykrywanie wysięku osierdziowego np. w ogólnoustrojowym młodzieńczym zapaleniu stawów
  • ocena zapalenia serca w ostrej gorączce reumatycznej
  • wskazana w przypadku gorączki, wysypki skórnej i zapalenia stawów.⁴⁰

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Dzieci z niejasnym rozpoznaniem.
• Wczesne kierowanie dorosłych pacjentów z chorobami reumatologicznymi do specjalisty wiąże się z lepszym rokowaniem, choć brak jest danych na temat pacjentów pediatrycznych.^41-42
  • Dzieci powinny być pod opieką reumatologów dziecięcych.

Skierowanie — lista kontrolna

Wskazania do hospitalizacji

• Podejrzeniu choroby nowotworowej.
• Istotne pogorszenie ogólnego stanu fizycznego.
• Podejrzenie bakteryjnego zakażenia stawu.
• Podejrzenie młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej.

Wskazówka 

• Leczenie dzieci z chorobami reumatologicznymi powinno być prowadzone pod kierunkiem reumatologów (dziecięcych).