Informacje ogólne

Definicja

• Ostra reakcja ogólnoustrojowa z objawami nagłej reakcji alergicznej obejmująca cały organizm i potencjalnie zagrażająca życiu.
  • Objawy przedmiotowe w jednym lub kilku z następujących obszarów: objawy ogólne/skórne, oddychanie, układ krążenia, przewód pokarmowy
• Więcej szczegółów w Artykule Anafilaksja.

Częstość występowania

• Ok. 0,3–2% osób dotkniętych chorobą w populacji
• Roczna zapadalność 2–3 przypadki/100 000 mieszkańców
• 1–3 zgonów na 1 000 000 mieszkańców rocznie
• Wzrost zapadalności w ostatnich dekadach¹
• Wzrost zwłaszcza w przypadkach
  • anafilaksji u dzieci wywołanej przez pokarmy
  • anafilaksji u dorosłych wywołanej przez leki
• W dzieciństwie chłopcy chorują częściej niż dziewczęta (częstsze występowanie alergii pokarmowych u chłopców), równowaga płci wraca po okresie dojrzewania

Patofizjologia

• Zazwyczaj reakcja IgE-zależna
• Objawy są spowodowane uwalnianiem mediatorów z mastocytów i bazofilów.
• Spośród licznych mediatorów to histamina ma szczególne znaczenie w powstawaniu reakcji anafilaktycznej.

Częste czynniki wywołujące anafilaksję

• Różne czynniki wywołujące są odpowiedzialne za anafilaksję pojawiającą się z różną częstością występowania u dzieci i dorosłych.
  • Pokarmy: dzieci 60%, dorośli 16%
  • Jad owadów: dzieci 22%, dorośli 52%
  • Leki: dzieci 7%, dorośli 22%
  • Inne: dzieci 5%, dorośli 3%
  • Nieznane: dzieci 7%, dorośli 6%

Badanie przedmiotowe

• W badaniu przedmiotowym, należy ocenić następujące punkty.
• Procesem chorobowym są dotknięte przeważnie (uporządkowane według malejącej częstości występowania):
  • skóra
  • drogi oddechowe
  • układ sercowo-naczyniowy
  • przewód pokarmowy
• Początek przeważnie ostry
  • ale możliwy jest również opóźniony początek, np. w przypadku alergii na orzechy ziemne średnio 55 min po spożyciu
• Objawy mogą występować z różnych obszarów jednoczasowo lub jeden po drugim.
• Również w przypadku początkowej reakcji "tylko" pierwszego stopnia, dalsza dynamika jest nie do przewidzenia.
  • Reakcja może zatrzymać się i cofnąć na każdym etapie.
  • z drugiej strony możliwy jest szybki postęp w ciągu kilku minut aż do wstrząsu/zgonu
• W 5–20% przypadków przedłużający się lub dwufazowy przebieg z nawrotem objawów zwykle po 6–24 h

Diagnostyka

• Wczesne rozpoznanie jest kluczowe i decyduje o leczeniu, przy czym należy wziąć pod uwagę przede wszystkim dwa scenariusze:
  1. ostry początek obejmujący skórę, błony śluzowe lub oba te elementy i co najmniej jeden z następujących objawów:
     • niewydolność oddechowa, np. B. duszność, skurcz oskrzeli, stridor (świst krtaniowy), niedotlenienie (hipoksemia) aż do niewydolności oddechowej
     • spadek ciśnienia tętniczego lub związane z nim objawy dysfunkcji narządów końcowych (ang. "end-organ dysfunction"), np. zapaść, omdlenie, wstrząs
     • ciężkie objawy żołądkowo-jelitowe, szczególnie w przypadku narażenia na alergeny niepochodzące z pokarmów
  2. ostry początek niedociśnienia (hipotonii), skurczu oskrzeli lub zajęcia krtani po ekspozycji na znany lub prawdopodobny alergen, nawet bez typowych objawów skórnych

Wywiad lekarski i badanie

Szybka ocena według schematu ABCDE

• A – Airway — drogi oddechowe mowa kluskowata, obrzęknięty język
• B – Breathing — oddychanie: ocena oddychania (duszność przy mówieniu, stridor- świst krtaniowy, świszczący oddech; ewentualnie: osłuchiwanie, pulsoksymetria)
• C – Circulation: krążenie tętno (siła, częstość, regularność), ciśnienie tętnicze, ocena czasu nawrotu kapilarnego (CRT- ang. capillary refill time; najlepiej na czole lub mostku)
• D – Disability: ocena zaburzeń świadomości świadomość, pomiar stężenia glukozy we krwi
• E – Exposure: ekspozycja pacjenta: obserwacja odsłoniętych obszarów skóry i błon śluzowych, pytanie o inne dolegliwości (np. nudności, odruch wymiotny, ból głowy, ucisk w klatce piersiowej, zaburzenia widzenia, świąd)

szybki wywiad według schematu AMPLE

• A – Allergy: alergie, czynniki ryzyka (astma, inne wcześniejsze okoliczności)
• M – Medication: przyjmowane leki
• P – Patient history: wywiad chorobowy
• L – Last Meal: ostatni posiłek
• E – Events: okoliczności, które poprzedzały wystąpienie objawów Co spowodowało to zdarzenie?

Terapia

Leczenie w stanach nagłych

• Wezwać pomoc 999 lub 112.
• Jeżeli jest to możliwe, zatrzymać czynnik wyzwalający.
• Ułożenie pacjenta
  • podstawową strategią jest ułożenie pacjenta w pozycji płaskiej i unikanie gwałtownych ruchów, dostosowanie ułożenia w zależności od sytuacji
    • Pozycja Trendelenburga (nogi uniesione) w celu poprawy hemodynamiki
    • pozycja półsiedząca w przypadkach dominującej duszności
    • pozycja boczna ustalona w przypadku utraty przytomności / zagrożenia wymiotami

Natychmiastowe podanie adrenaliny domięśniowo (w zewnętrzną część uda)

• Najważniejszym działaniem terapeutycznym jest podanie adrenaliny stabilizującej mastocyty i zwężającej naczynia krwionośne!
• Adrenalina 1:1000 (1 mg/ml), do podania domięśniowego do wstrzykiwań stosuje się nierozcieńczony roztwór podstawowy:
  • dorośli: 0,3–0,5 ml
  • dzieci 0,01 mg/kg mc. (maks. 0,5 mg),
• Adrenalina z autowstrzykiwacza
  • 0,15 mg dla dzieci o mc. 7,5–25 kg,
  • 0,3 mg dla dzieci o mc. >25 kg i dla dorosłych
• W przypadku braku poprawy, podanie można powtarzać co 5–10 minut.

Tlen/oddychanie

• Tlen 
  
  • w miarę możliwości przez maskę twarzową zwykle 8–10 l/min
• W przypadku skurczu oskrzeli / obrzęku krtani
  • podanie adrenaliny za pomocą nebulizatora (nierozcieńczony roztwór, np. 3–5 ml po 1 mg/ml)
    • Wziewne podanie adrenaliny nie może zastąpić podania pozajelitowego!
  • Możliwe jest też podanie salbutamolu (2 wdechy, w razie braku działania 4–8 wdechów) lub terbutaliny podskórnie
• Ewentualnie utrzymanie drożności dróg oddechowych za pomocą rurki ustno-gardłowej

Podaż płynów / stabilizacja krążenia

• Założenie dostępu żylnego o możliwie dużej objętości (w razie potrzeby także kilku dostępów).
• Wlew roztworu krystaloidów (NaCl 0,9% lub pełny płyn wieloelektrolitowy)
• Szybkie podanie 10–20 ml/kg masy ciała, w razie potrzeby dalsze podanie płynów do momentu stabilizacji krążenia
• W przypadku zatrzymania krążenia resuscytacja krążeniowo-oddechowa (RKO), patrz także Artykuły:
  • BLS (Basic Life Support) i ALS (Advanced Life Support) u dorosłych
  • BLS (Basic Life Support) i ALS (Advanced Life Support) u dzieci

Leki przeciwhistaminowe

• Nie stosować zamiast adrenaliny, ponieważ nie wykazano ich istotnego wpływu na przebieg obturacji dróg oddechowych, spadek ciśnienia tętniczego ani wystąpienie wstrząsu anafilaktycznego²
• Mogą być stosowane w celu antagonizowania efektu histaminy po wstępnym ustabilizowaniu funkcji życiowych.
• Stosowane doustnie,  jako leczenie dodatkowe, zwykle w podwójnej dawce, gdy występują: izolowany świąd skóry, wysiew bąbli pokrzywkowych, nasilenie obrzęku naczynioruchowego lub izolowane objawy ze strony nosa i oczu.

Glikokortykosteroidy

• Działanie przeciwastmatyczne i niespecyficzne działanie stabilizujące błonę komórkową
• Działanie opóźnione, podanie dopiero po ustabilizowaniu funkcji życiowych
• Nie stosować zamiast adrenaliny ani w 1. rzucie. Można podać hydrokortyzon 200–400 mg i.v., (u dzieci pierwsza dawka 5 mg/kg mc., maks. 200 mg). Wskazania: obrzęk krtani, języka, języczka, gardła, obturacja oskrzeli². 

Wyposażenie ratunkowe do leczenia reakcji anafilaktycznych w gabinecie lekarskim

• stetoskop
• ciśnieniomierz
• pulsoksymetr, ewentualnie glukometr
• staza, wenflony (w różnych rozmiarach), strzykawki, zestawy do infuzji, plaster do mocowania wenflonów
• tlen i nebulizator z maską tlenową (różne rozmiary)
• worek samorozprężalny z maskami (różne rozmiary)
• urządzenie do odsysania,  rurka ustno-gardłowa
• płyny (np. płyn wieloelektrolitowy, 0,9%NaCl)
• leki do wstrzykiwań: adrenalina, glikokortykosteroid,
• krótko działający agonista receptorów beta-2-adrenergicznych (beta-2-mimetyk), np. salbutamol do inhalacji (najlepiej w postaci roztworu do inhalacji do stosowania przez nebulizator z maską, alternatywnie w postaci aerozolu inhalacyjnego z urządzeniem wspomagającym inhalację / komora inhalacyjna / maska, autohaler lub podobne)
• automatyczny defibrylator zewnętrzny (AED)

Autorzy

• Prof. dr hab. Sławomir Chlabicz, (redaktor/recenzent)
• prof. Michael Handke dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski