Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przez upojenie alkoholowe rozumie się konsekwencje spożycia substancji psychoaktywnej — alkoholu etylowego (syn. etanol, C₂H₅OH,).
  • Możliwe są również zatrucia innymi alkoholami (metanolem, glikolem etylenowym).
  • Zwykle o upojeniu alkoholowym mówi się w kontekście spożycia etanolu.
• Ostre upojenie alkoholowe jest przejściowym egzogennym zaburzeniem psychotycznym w wyniku ostrego spożycia alkoholu i jego oddziaływaniem na mózg.

Częstość występowania

• Około 3% nagłych przypadków.
• Około 100–150 przypadków leczenia rocznie na 100 000 osób.
• W prawie wszystkich grupach wiekowych (z wyjątkiem przedziału wiekowego 10–14 lat) mężczyźni są częściej leczeni w szpitalu niż kobiety.
• Od początku tysiąclecia tendencja wzrostowa w częstości przypadków leczenia u obu płci.
• Na dużych oddziałach ratunkowych upojenie alkoholowe jest jednym z 10 najczęstszych rozpoznań przy wypisie.

Patofizjologia

Wchłanianie i metabolizm etanolu

• Szybka dyfuzja hydrofilowego etanolu przez błony komórkowe
• Po spożyciu wchłanianie następuje głównie w żołądku (70%) i dwunastnicy (25%).
• Maksymalny poziom alkoholu we krwi 30–90 minut po spożyciu.
• Wydalanie w niewielkim stopniu przez płuca, nerki i pot/łzy.
• Metabolizm głównie przez dehydrogenazę alkoholową w żołądku i wątrobie.
• Rozkład do postaci aldehydu octowego i octanu, a następnie dwutlenku węgla i wody.
• Współczynnik eliminacji ok. 0,1 g/kg masy ciała/h.
• Zwiększona tolerancja na alkohol z powodu indukowania enzymów w przewlekłym nadużywaniu.
  • Ponadto ze względu na warianty genetyczne ADH występują różnice w tolerancji alkoholu (niska tolerancja np. u osób pochodzących z Azji Wschodniej).

Intoksykacja

• Wpływ alkoholu na mózg zależy przede wszystkim od jego stężenia we krwi.
• Stopień intoksykacji zależy zatem przede wszystkim od dawki oraz szybkości wchłaniania i metabolizowania.
• Innymi czynnikami wpływającymi na obraz kliniczny są struktura osobowości i budowa ciała.
• W przypadku intoksykacji czynność mózgu zmienia się fazami wraz ze wzrostem stężenia:
  • „ekscytacja”: działanie stymulujące z euforią i odhamowaniem
  • „hipnoza”: narastające upośledzenie czynności mózgu ze splątaniem, zaburzeniami mowy i chodu
  • „narkoza”: zaburzenia świadomości, ryzyko zachłyśnięcia
  • „zamartwica”: depresja oddechowa, śpiączka
• Regulacja temperatury może być zaburzona przez wazodylatację wywołaną alkoholem (hipotermia).
• Możliwe powiązane zmiany metaboliczne to: hipoglikemia, hiponatremia (przy nadmiernym spożyciu piwa) i hipomagnezemia.
• W przypadku picia dużej ilości alkoholu w krótkim czasie wchłanianie następuje tak szybko, że nudności/wymioty nie działają jako mechanizmy ochronne, co szybko prowadzi do wystąpienia stanu śpiączki.

ICD-10

• T51 Toksyczne skutki działania alkoholu
  • T51.0 Etanol
  • T51.1 Metanol
  • T51.9 Alkohol, nieokreślony
• F10 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu
  • F10.0 Ostre zatrucie
  • F10.1 Następstwa szkodliwego używania substancji
  • F10.2 Zespół uzależnienia
  • F10.3 Zespół abstynencyjny
  • F10.4 Zespół abstynencyjny z majaczeniem
  • F10.5 Zaburzenia psychotyczne
  • F10.7 Rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne
  • F10.8 Inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania
  • F10.9 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, nieokreślone
• Y90 Działanie alkoholu określone na podstawie oznaczenia jego poziomu we krwi
  • Y90.0 Poziom alkoholu we krwi poniżej 20 mg/100 ml
  • Y90.1 Poziom alkoholu we krwi 20–39 mg/100 ml
  • Y90.2 Poziom alkoholu we krwi 40–59 mg/100 ml
  • Y90.3 Poziom alkoholu we krwi 60–79 mg/100 ml
  • Y90.4 Poziom alkoholu we krwi 80–99 mg/100 ml
  • Y90.5 Poziom alkoholu we krwi 100–119 mg/100 ml
  • Y90.6 Poziom alkoholu we krwi 120–199 mg/100 ml
  • Y90.7 Poziom alkoholu we krwi 200–239 mg/100 ml
  • Y90.8 Poziom alkoholu we krwi 240 mg/100 ml lub więcej
  • Y90.9 Obecność alkoholu we krwi, poziom nieokreślony
• Y91 Działanie alkoholu określone na podstawie stopnia zatrucia
  • Y91.0 Niewielkie zatrucie alkoholem
  • Y91.1 Umiarkowane zatrucie alkoholem
  • Y91.2 Ciężkie zatrucie alkoholem
  • Y91.3 Bardzo ciężkie zatrucie alkoholem
  • Y91.9 Działanie alkoholu nieokreślone inaczej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wskazówki z wywiadu lekarskiego i objawy kliniczne zatrucia alkoholem.
• Potwierdzenie poprzez pomiar stężenia etanolu we krwi.

Diagnostyka różnicowa

• Uraz czaszkowo-mózgowy, krwawienie.
• Inne pierwotne zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego.
• Intoksykacje innymi substancjami.
• Zaburzenia metaboliczne (np. hipoglikemia).

Wywiad lekarski

• Pomimo często trudnych warunków dokładny wywiad lekarski i zebranie wyników należy przeprowadzić również u pacjentów w upojeniu alkoholowym.

Wywiad lekarski lub wywiad zebrany od osób trzecich

• Ostra intoksykacja
  • Ile alkoholu spożyto?
  • jaki rodzaj i ilość napoju alkoholowego?
  • przyjmowanie innych substancji (narkotyki, leki)?
  • początek i czas spożywania?
  • uraz w kontekście intoksykacji?
  • długotrwałe narażenie na zimno lub promieniowanie słoneczne/upał?
  • wymioty?
  • napad drgawek?
• Ogólny wywiad lekarski zgodnie ze schematem SAMPLE
  • Symptoms (objawy)
  • Allergies (alergie)
  • Medication (przyjmowane leki)
  • Past medical history (historia medyczna)
  • Last oral intake (ostatnie spożycie doustne)
  • Events prior to incident (wydarzenia poprzedzające incydent)
• Wywiad lekarski o sytuacji społecznej

Obraz kliniczny i badanie fizykalne

• Podczas pierwszego kontaktu pierwsze ogólne wrażenie, przybliżona ocena stopnia zatrucia
• Jednak ze względu na fakt, że rozwój tolerancji jest wysoce indywidualny, istnieje tylko luźna korelacja między poziomem alkoholu we krwi a objawami klinicznymi.
• Zasadniczo można wyróżnić następujące etapy:

Klasyfikacja etapów upojenia alkoholowego 

• Lekkie upojenie, „ekscytacja” (stężenie alkoholu we krwi do 1‰)
  • obniżona sprawność psychomotoryczna
  • odhamowanie
  • stymulacja
  • zwiększona chęć do rozmowy i działania
  • zmniejszona samokontrola
• Umiarkowane upojenie, „hipnoza” (stężenie alkoholu we krwi 1–2‰)
  • euforia lub agresywna drażliwość
  • zmniejszenie samokrytyki
  • silna zależność zachowania od sytuacji zewnętrznej
  • prymitywne, wybuchowe sposoby reakcji
  • zaburzenia mowy
  • zaburzenia chodu
  • senność
• Ciężkie upojenie, „narkoza” (stężenie alkoholu we krwi >2‰)
  • nieuzasadniony lęk i pobudzenie
  • dezorientacja
  • narastające zaburzenia świadomości
• Upojenie zagrażające życiu, stężenie toksyczne (stężenie alkoholu we krwi >3‰)
  • depresja oddechowa
  • śpiączka
  • zagrożenie życia

Nomenklatura prawna w oparciu o stężenie alkoholu we krwi/w wydychanym powietrzu u osób kierujących pojazdami mechanicznymi

• Brak objawów, brak konsekwencji prawnych: ≤0,2‰ (≤20 mg/dl)
• Stan po spożyciu alkoholu: 0,2-0,5 ‰ (20-50 mg/dl)
• Stan nietrzeźwości: >0,5 ‰ (>50 mg/dl)

Badanie fizykalne, określenie parametrów życiowych

• Szybkie badanie zgodnie ze schematem ABCDE, szczególnie w przypadku ciężkiego/zagrażającego życiu zatrucia
  • Airway (drogi oddechowe)
  • Breathing (oddech)
  • Circulation (krążenie)
  • Disability (stan neurologiczny)
  • Exposure (rozebranie do badania fizykalnego, oznaki urazu?)
• Pomiar temperatury ciała

Dalsza diagnostyka

Badania laboratoryjne

• Ogólna diagnostyka laboratoryjna
  • morfologia krwi, glukoza, elektrolity, parametry funkcji nerek (mocznik, kreatynina), aktywnośćaminotransferaz ( ASP, ALT, GGTP), CK, TSH, CRP, układ krzepnięcia
• Stężenie alkoholu w surowicy
  • Jeśli wartość laboratoryjna stężenia alkoholu podana jest w g/l, wartość w promilach oblicza się przy użyciu współczynnika konwersji 1,23 (np. stężenie alkoholu 3,0 g/l odpowiada 2,4‰)
• Przy podejrzeniu zatrucia mieszanego badanie przesiewowe krwi i moczu.
• Gazometria
  • pO₂, pCO₂
  • równowaga kwasowo-zasadowa: ewentualna kwasica metaboliczna (alkoholowa kwasica ketonowa)

Diagnostyka obrazowa

• W zależności od wyników badania fizykalnego wskazania do obrazowania konwencjonalnym RTG i/lub TK.
• Szczególnie szerokie wskazania do TK czaszki w przypadkach podejrzenia urazu mózgu lub podejrzenia innych pierwotnych chorób neurologicznych.

Monitorowanie

• Pacjenta podłączyć do monitora w celu kontroli krążenia i oddychania do momentu odzyskania pełnej świadomości.
• Ponadto należy przeprowadzać wielokrotne kontrolne badania fizykalne wraz z oceną reakcji na wybudzenie.
• Ułożenie blisko podłogi, aby zapobiec urazom, w pozycji bocznej zapobiegającej zachłyśnięciu.

Wskazania do skierowania

• W każdym przypadku zagrożenia życia z koniecznością monitorowania lub intensywnej terapii.
• Poza tym obecnie nie istnieją żadne wytyczne, dotyczące kryteriów przyjęcia pacjentów w stanie upojenia alkoholowego na oddział ratunkowy (lub możliwości ich wypisu).

Leczenie

Cele leczenia

• Monitorowanie pacjentów do momentu normalizacji poziomu alkoholu.
• Leczenie powikłań wywołanych intoksykacją.

Ogólne informacje o leczeniu

• Głównie terapia wspomagająca, często nie są wymagane żadne środki terapeutyczne poza monitorowaniem.
• W przypadku rzadko występującej hipoglikemii wlew roztworu glukozy
• W przypadku przewlekłego uzależnienia od alkoholu podawanie witaminy B1 (tiaminy).
• W przypadku hipomagnezemii suplementacja.
• U pobudzonych, agresywnych pacjentów ewentualnie ostrożne podawanie neuroleptyków (np. haloperidolu).
• Szczepienie przypominające przeciwko tężcowi w kontekście leczenia ran.
• Hemodializa w ciężkich przypadkach przebiegających z zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi, które nie ustępują po leczeniu zachowawczym.

Alkoholowy zespół abstynencyjny/majaczenie

• U ok. 3–5% osób uzależnionych od alkoholu rozwija się ciężki alkoholowy zespół abstynencyjny (majaczenie).
  • drżenie, tachykardia, nadciśnienie, pocenie się, lęk, bezsenność, ból głowy, nudności
• Ze względu na duże ryzyko odwodnienia, należy wyrównać gospodarkę wodno-elektrolitową (kontrola Na, K, Mg).
• W leczeniu zmniejszania objawów abstynencyjnych:
  • benzodiazepiny doustnie lub dożylnie
    • diazepam
    • lorazepam
  • w przypadku nietolerancji benzodiazepin ew. inne leki:
    • baklofen
    • fenobarbital
    • klometiazol
    • haloperydol 

Wypis

• Do chwili obecnej nie opracowano żadnej spójnej definicji kwalifikacji pacjenta do wypisu, uwzględniającej kwestie medyczne i prawne.
• Źródłem szczególnych trudności jest często chęć wypisu wbrew zaleceniom lekarza.
• W tej sytuacji konieczne jest:
  • ocena zdolności pacjenta do wyrażenia świadomej zgody
    • zdolność pacjenta do samodzielnego podejmowania decyzji w oparciu o zrozumienie, przetworzenie informacji i ocenę sytuacji
  • ocena ryzyka i pouczenie pacjenta (edukacja w zakresie bezpieczeństwa) w szczególności w odniesieniu do:
    • wypadków
    • powikłań odstawienia
    • tendencji samobójczych
    • zagrożeń dla innych (np. poprzez agresywne zachowanie).
• Szczególnie ważne jest sumienne dokumentowanie stanu klinicznego i środków medycznych (lub odmowy ich przyjmowania) w trakcie leczenia, a także pouczenie pacjenta.

Działania po wypisaniu ze szpitala

• W większości przypadków pacjenci są wypisywani ze szpitala bez żadnych dalszych kontaktów.
• Pożądana byłaby zmiana paradygmatu z ofertą pomocy i terapii przez interdyscyplinarny zespół.
  • lekarze medycyny ratunkowej
  • lekarze rodzinni
  • terapeuci uzależnień
• Początkowa interwencja psychologiczna po intoksykacji jest szczególnie przydatna w przypadku dzieci i młodzieży, aby zapobiec rozwojowi uzależnienia od alkoholu i zaburzeń psychicznych.  

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Urazy.
• Zachłyśnięcie.
• Niewydolność oddechowa.
• Zaburzenia metaboliczne (np. hipoglikemia, hiponatremia).
• Majaczenie.
• Drgawki odstawienne.
• Ostre zapalenie trzustki.
• Ostra miopatia alkoholowa.

Przebieg i rokowanie

• Pacjenci z zatruciem głównie alkoholem z przeważnie umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami świadomości są zasadniczo narażeni na niskie ryzyko kliniczne i zwykle wracają do zdrowia bez żadnych powikłań.
• Ważne są wysokie standardy opieki (powtarzane badania fizykalne, laboratoryjne, monitorowanie i w razie potrzeby diagnostyka obrazowa) do wykrywania lub unikania względnie rzadkich poważnych powikłań.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zatrucie alkoholem