Co to jest stan przedrzucawkowy?

Stan przedrzucawkowy, zwany również gestozą (przestarzale: zatrucie ciążowe, toksykoza ciążowa lub toksemia) to choroba łożyska skutkująca niedostatecznym dopływem krwi do łożyska. Jednocześnie u chorej ciężarnej rozwija się nadciśnienie tętnicze, a w dalszym przebiegu często dochodzi do utraty białka z moczem (białkomoczu). Często objawia się to opuchlizną nóg spowodowaną zatrzymaniem wody (obrzęk), chociaż wiele kobiet w ciąży mierzy się z obrzękami kończyn z innych powodów.

Stan przedrzucawkowy może prowadzić do zaburzeń różnych narządów, ale kobieta w ciąży może być również całkowicie bezobjawowa — szczególnie na początku choroby. Zasadniczo stan przedrzucawkowy nasila się w trakcie ciąży, ale dzieje się to w różnym tempie. Tak więc wiele kobiet w ciąży ze stanem przedrzucawkowym aż do porodu nie uskarża się na występowanie objawów.

Jeśli jednak choroba stanie się zauważalna, najczęstszymi objawami są ból głowy, zaburzenia widzenia, nudności lub ból brzucha. Obrzęk lub opuchlizna nóg nie jest trwały, jednak może dojść do obrzęku twarzy lub obrzęku płuc z wyraźną dusznością.

Choroba rozwija się po 20. tygodniu ciąży i im bliżej porodu, tym jest częstsza. Stan przedrzucawkowy może rozwinąć się (u ok. 1% przypadków) w tzw. rzucawkę, która początkowo objawia się bólami głowy, niepokojem, zaburzeniami widzenia, drażliwością i sennością. Jeśli występują drgawki, stan nazywa się rzucawką.

Choroby związane z nadciśnieniem (w tym stan przedrzucawkowy) występują w około 6% wszystkich ciąż.

Przyczyny

Wiadomo, że przyczyną objawów jest zaburzenie czynności łożyska, ale dokładna przyczyna nieprawidłowości nie jest jeszcze znana.

Dochodzi do zmian w naczyniach krwionośnych w łożysku, przez co łożysko i płód otrzymują mniej krwi niż to konieczne. Z powodu zmniejszonego dopływu krwi i innych nieznanych przyczyn łożysko prawdopodobnie wydziela substancje, które powodują skurcze małych naczyń krwionośnych w całym ciele. Skutkuje to zmniejszonym ukrwieniem łożyska w połączeniu z wysokim ciśnieniem krwi i pogorszoną czynnością nerek.

Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi stanu przedrzucawkowego lub rzucawki są między innymi nadciśnienie tętnicze, pierwsza ciąża, przewlekła choroba nerek, ciąża mnoga, cukrzyca, choroby lub wady rozwojowe płodu oraz (autoimmunologiczne) choroby tkanki łącznej. Bardzo młode (poniżej 20 lat) i starsze (powyżej 40 lat) matki, a także kobiety z nadwagą mają zwiększone ryzyko. Choroba może być również dziedziczna. Ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego znacznie wzrasta również u kobiet, u których schorzenie to występowało już w poprzednich ciążach.

Rozpoznanie

Jeśli u kobiety w ciąży stwierdzono podwyższone ciśnienie tętnicze, lekarz może na podstawie wywiadu (informacji o poprzednich ciążach i chorobach) oraz wyników badań krwi (morfologii krwi, parametry wątrobowe i nerkowe) oraz regularnych pomiarów masy ciała (ocena zatrzymywania wody), oszacować ryzyko stanu przedrzucawkowego lub tego, czy stan ten już występuje. Jeśli kobieta w ciąży ma na wysokie ciśnienie krwi i nagle bardzo szybko przybiera na wadze, wskazuje to na stan przedrzucawkowy i powinno zostać szybko wyjaśnione przez lekarza.

W momencie rozpoznania niektóre kobiety nie mają żadnych objawów, podczas gdy inne mają oznaki ciężkiego stanu przedrzucawkowego.

Stan przedrzucawkowy charakteryzuje się wysokim ciśnieniem krwi (powyżej 140/90 mmHg po 20. tygodniu ciąży) i białkomoczem (zwiększonym stężeniem białka w moczu). Stan przedrzucawkowy staje się ciężki, gdy wystąpi co najmniej jedno z poniższych zjawisk:

• ciśnienie tętnicze powyżej 160/110 mmHg
• zaburzenia czynności nerek
• zaburzenia czynności wątroby
• spadek ilości płytek krwi
• objawy neurologiczne (silny ból głowy, zaburzenia widzenia)
• ból brzucha. 

Jeśli wystąpił stan przedrzucawkowy, zostanie przeprowadzone bardzo dokładne badanie ultrasonograficzne płodu w celu wykluczenia opóźnienia wzrostu lub wykrycia go możliwie wcześnie. Jeśli stwierdzi się jakiekolwiek nieprawidłowości, można przeprowadzić dalsze badania.

U 3–4% wszystkich kobiet ze stanem przedrzucawkowym dochodzi do tak zwanego zespołu HELLP (Hemolytic anemia = niedokrwistość hemolityczna, Elevated Liver enzymes = podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych, Low Platelet Count = małoplytkowość). Stanowi temu towarzyszy ból w górnej części brzucha lub pod prawym żebrem, czasami spowodowany nudnościami i wymiotami, obniżoną czynnością wątroby i zaburzeniami krwinek. Objaw HELLP wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań.

Jeśli u kobiety w ciąży wystąpią napady drgawek, może to być spowodowane rzucawką. W tym przypadku nie zawsze musiał przedtem istnieć stan przedrzucawkowy.

Leczenie

Stan przedrzucawkowy musi być leczony przez lekarzy specjalistów. Choroba jest związana z ciążą, więc objawy ustępują po porodzie. Jednak niektóre pacjentki mogą nadal mieć napady drgawkowe w ciągu pierwszych 4 dni po porodzie.

W czasie ciąży łagodne formy stanu przedrzucawkowego mogą być leczone poprzez odpoczynek/spokój dla ciężarnej i częste badania kontrolne w domu lub w szpitalu. Jeśli ciśnienie tętnicze wzrasta lub zwiększa się wydalanie białka z moczem, konieczna jest hospitalizacja z farmakologicznym leczeniem ciśnienia krwi. W tym celu dostępne są różne leki. Jeśli objawy stanu przedrzucawkowego szybko się pogarszają, można zastosować leczenie magnezem, aby zapobiec drgawkom (tylko w szpitalu).

W przypadku rzucawki lub zespołu HELLP należy jak najszybciej wywołać poród.

Kobiety w ciąży z nadciśnieniem tętniczym lub stanem przedrzucawkowym muszą być badane często, co najmniej dwa razy w tygodniu. Ciśnienie tętnicze powinno być mierzone codziennie.

Leczenie niefarmakologiczne

Chore muszą dużo odpoczywać i dlatego mogą potrzebować lekarskiego zwolnienia z pracy, ponieważ nawet umiarkowana aktywność fizyczna nasila stan przedrzucawkowy. Nie zaleca się pobytu w łóżku, ale każdego dnia wielokrotne przerwy na odpoczynek.

Palaczki powinny bezwzględnie rzucić palenie! Palenie tytoniu w połączeniu z wysokim ciśnieniem krwi jest silnym czynnikiem ryzyka przedwczesnego oddzielenia łożyska, będącego z kolei przyczyną martwego urodzenia.

Poród przed obliczoną datą

Jeśli występują oznaki ciężkiego stanu przedrzucawkowego, lekarze przedwcześnie wywołają poród. Jeśli poród nastąpi przed 32–33 tygodniem ciąży, podaje się kortyzon w celu przyspieszenia rozwoju płuc dziecka. Jeśli stan jest stabilny, preferowany jest poród drogami natury. Cesarskie cięcie może spowodować możliwe do uniknięcia powikłania. W razie potrzeby pacjentki otrzymują leki przeciwdrgawkowe, a ich ciśnienie tętnicze jest monitorowane podczas porodu.

Przebieg

Przebieg choroby jest trudny do przewidzenia i w niektórych przypadkach może szybko prowadzić do poważnych powikłań. Dlatego konieczne są częste kontrole.

Ciśnienie tętnicze często normalizuje się kilka godzin po porodzie, ale może pozostać podwyższone przez kolejne 2 do 4 tygodni.

W większości przypadków stan przedrzucawkowy przebiega bez powikłań, ale zwiększa się ryzyko zbyt małego wzrostu płodu i wczesnego porodu. Zespół HELLP i rzucawka są raczej ciężkimi powikłaniami, które wymagają intensywnego leczenia szpitalnego. W takich przypadkach istnieje zwiększone ryzyko śmierci matki i dziecka.

Rokowanie

Stan przedrzucawkowy bez powikłań nie powoduje długotrwałych konsekwencji u matki. W większości przypadków płód również nie doznaje żadnych poważnych uszkodzeń. W wyniku stanu przedrzucawkowego należy jednak spodziewać się opóźnień wzrostu płodu.

Jeśli ciśnienie tętnicze normalizuje się po porodzie, kobiety rodzące po raz pierwszy mają 5-procentowe ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, jeśli ponownie zajdą w ciążę. Jeśli stan rozwinie się u rodzącej po raz pierwszy kobiety przed 30. tygodniem ciąży, ryzyko ponownego wystąpienia stanu przedrzucawkowego może wynosić nawet 40%.

Kobiety, które miały stan przedrzucawkowy, są stosunkowo bardziej narażone na trwałe nadciśnienie, które należy leczyć w taki sam sposób, jak innych u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem krwi.

Kobiety, u których występuje zwiększone ryzyko stanu przedrzucawkowego, mogą być profilaktycznie leczone kwasem acetylosalicylowym w niskich dawkach. Wykazano, że zmniejsza to ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego i jego konsekwencji. Kilka innych leków, które zostały przetestowane jako profilaktyczne, okazało się nieskutecznych. Wykazano, że profilaktyczna terapia heparyną jest przydatna u kobiet w ciąży z niektórymi chorobami autoimmunologicznymi.

Stan przedrzucawkowy i następcze choroby układu krążenia

Według nowych badań kobiety, które miały stan przedrzucawkowy/rzucawkę, są bardziej narażone na choroby układu krążenia w późniejszym życiu.

Kobietom tym zaleca się zatem kolejne badanie kontrolne około 6 miesięcy po porodzie, a także zdrową dietę, unikanie nadwagi oraz regularną aktywność fizyczną.

Dodatkowe informacje

• Przewlekła niewydolność nerek
• Cukrzyca podczas ciąży
• Nadciśnienie tętnicze
• Nadwaga i otyłość
• Przedwczesne oddzielenie łożyska
• Poród przedwczesny
• Anomalie wzrostu
• palenie tytoniu w trakcie ciąży
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Aktywność fizyczna, zalecenia
• Wskazówki dotyczące zbilansowanej diety
• Stan przedrzucawkowy i rzucawka — informacje dla personelu medycznego

Autorzy

• Susanne Meinrenken, dr n. med. Brema
• Magda Łabęcka, lekarz, Kraków (edytor)