Informacje ogólne

Definicja

• Profilaktyka poekspozycyjna wścieklizny polega na opracowaniu rany i wdrożeniu odpowiedniej profilaktyki swoistej (czynnej lub czynno biernej) w zależności od okoliczności, stosowana u pacjentów mających kontakt ze zwierzęciem chorym lub podejrzanym o zachorowanie na wściekliznę. Postępowanie poekspozycyjne powinno być wdrożone jak najszybciej. Wścieklizna jest chorobą w 100% śmiertelną.

Częstość występowania

• W Polsce oraz innych krajach rozwiniętych dzięki masowym szczepieniom zwierząt dzikich i domowych oraz profilaktyce przed- i poekspozycyjnej, wścieklizna została niemal całkowicie wyeliminowana.
  • ostatnie zarejestrowane przypadki wścieklizny u ludzi w Polsce miały miejsce w roku 2000 i 2002
  • masowe szczepienia lisów żywą szczepionką doustną rozrzucaną drogą powietrzną są przeprowadzane w Polsce zgodnie z rozporządzeniem ministra rolnictwa w sprawie przeprowadzania ochronnych szczepień lisów wolno żyjących przeciwko wściekliźnie¹
  • zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt², właściciele psów, po ukończeniu przez zwierzę 3 miesięcy są zobowiązani do ich corocznych szczepień, natomiast szczepienia kotów są zalecane
• W krajach rozwijających się wścieklizna nadal stanowi istotny problem. 
  
  • w rejonach Afryki i Azji z powodu wścieklizny notuje się rocznie ponad 50 000 zakażeń i zgonów wśród ludzi³

Etiologia i patogeneza

• Czynnik etiologiczny:
  • wirus wścieklizny należący do rodziny Rhabdoviridae, z rodzaju Lyssavirus
  • jest to neurotropowy wirus RNA, który po wniknięciu do organizmu namnaża się początkowo w komórkach mięśni poprzecznie prążkowanych, następnie wnikając do obwodowych zakończeń nerwowych i przemieszcza się dośrodkowo, ostatecznie namnażając się masowo w istocie szarej mózgu, w ostatnim etapie następuje odśrodkowe rozprzestrzenianie się wirusa drogą włókien autonomicznych i przenika do prawie każdej tkanki organizmu
• Rezerwuar: wścieklizna jest chorobą odzwierzęcą, której rezerwuarem mogą być wszystkie ssaki 
  • w Europie głównym rezerwurem są dzikie zwierzęta leśne, najczęściej lis rudy
  • w Polsce występuje najczęściej u zwierząt dzikich: lisy, kuny, jenoty, nietoperze, łasice; oraz domowych: psy i koty
  • może wystąpić u zwierząt gospodarskich po ugryzieniu przez zakażone zwierzę dzikie
• Droga przenoszenia: do zakażenia najczęściej dochodzi w przypadku pokąsania przez chore zwierzę
  • do zakażenia może dojść podczas pokąsania, oślinienia uszkodzonej skóry lub oślinienia błon śluzowych lub zanieczyszczenia uszkodzonej skóry materiałem mózgowym, ale także drogą wziewną w przypadku nietoperzy (przebywanie w zajętych przez nie jaskiniach)
  • istnieje również ryzyko jatrogennej transmisji w przypadku przeszczepienia narządu od zakażonego dawcy
• Okres wylęgania:
  • wynosi od 9 dni do nawet kilkunastu lat, jest krótszy w przypadku pokąsania w okolicę głowy lub szyi
• Obraz kliniczny wścieklizny: może przebiegać jako postać pobudzeniowa lub porażenna
  • faza zwiastunowa trwająca 2-5 dni: ból głowy, bezsennośc lub nadmierna senność, pogorszenie samopoczucia, gorączka, pobudzenie, nudności i wymioty, bóle brzucha, biegunka
  • kolejna faza to zapalenie mózgu przebiegające z zaburzeniami świadomości, objawy ogniskowe uszkodzenia OUN, tachykardia, śliniotok, potliwość, zaburzenia elektrolitowe i równowagi kwasowo-zasadowej, zaburzenia oddychania. Patognomonicznym objawem jest wodowstręt (hydrofobia), pojawia się także aerofobia
  • pacjent umiera najczęściej w mechanizmie niewydolności wielonarządowej, średni czas od zakażenia do zgonu wynosi 10 dni
  • leczenie jest wyłącznie objawowe (przeciwbólowe, sedacyjne) i prowadzone jest najczęściej według protokołu Milwaukee

ICD-10

• Z20 Styczność i narażenie na choroby zakaźne
  • Z20.3 Styczność i narażenie na wściekliznę
• Z24.2 Potrzeba szczepień przeciwko wściekliźnie

Diagnostyka

Wywiad lekarski

• Postępowanie poekspozycyjne zależy od kilku czynników, dlatego w ramach pierwszego kontaktu z lekarzem POZ pacjenta po potencjalnej ekspozycji należy ustalić okoliczności narażenia oraz status szczepień pacjenta przeciwko wściekliźnie oraz tężcowi
• Przeprowadzając wywiad należy ustalić:
  • rodzaj narażenia (pogryzienie, zadrapanie, oślinienie zdrowej lub uszkodzonej skóry, oślinienie błon śluzowych) oraz głębokość ran (zranienia powierzchowne lub głębokie)
  • okoliczności narażenia - gatunek zwierzęcia i ewentualną możliwość prowadzenia obserwacji weterynaryjnej
  • status immunizacji przeciwko wściekliźnie (szczepienia w ramach profilaktyki poekspozycyjnej lub przedekspozycyjnej w przeszłości) oraz status szczepień przeciwko tężcowi

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W każdym przypadku pogryzienia przez zwierzę, wymagającym kwalifikacji do zastosowania swoistej profilatyki przeciwko wściekliźnie należy skierować pacjenta na pilną konsultację w poradni chorób zakaźnych - kwalifikację do podania profilaktyki poekspozycyjnej przeprowadza lekarz chorób zakaźnych
• Podejrzenie zakażenia wścieklizną należy podjąć w każdym przypadku:
  • pokąsanie przez wściekłe lub podejrzane o wścieklinę zwierzę domowe lub dzikie (ssaki, także nietoperze! - uwaga: w przypadku nietoperzy zakażenie możliwe drogą wziewną w trakcie przebywania w zasiedlonych przez nie jaskiniach)
  • zanieczyszczenie błon śluzowych lub uszkodzonej skóry śliną lub substancją mózgową przez zwierzę wściekłe lub podejrzane o wściekliznę
  • za zwierzę podejrzane o wściekliznę traktujemy każde zwierzę u którego nie wykluczono wścieklizny:
    • przyżyciowo w ramach badania lub w trakcie 15-dniowej obserwacji weterynaryjnej (tylko w przypadku psa i kota!)
    • w trakcie badania pośmiertnego

Postępowanie

• W każdym przypadku należy ocenić konieczność i zakres zastosowania swoistej profilaktyki poekspozycyjnej przeciwko wściekliźnie (patrz tabela)
  • kwalifikację do zastosowania swoistej profilatyki przeciwko wściekliźnie przeprowadza każdorazowo lekarz chorób zakaźnych - należy skierować pacjenta na pilną konsultację w poradni chorób zakaźnych
• Każdą ranę kąsaną traktujemy jako pierwotnie zakażoną - dlatego należy w każdym przypadku ocenić konieczność zastosowania oraz zakres swoistej profilaktyki poekspozycyjnej przeciw tężcowi oraz zaordynować leczenie antybiotykiem
  • koniecznośc i zakres zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej przeciw tężcowi zależy od statusu zaszczepienia pacjenta, więcej na temat profilaktyki poekspozycyjnej przeciw tężcowi tutaj
  • rany kąsane wymagają wdrożenia antybiotykoterapii (patrz: postępowanie po ugryzieniu):
    • leczenie I rzutu: amoksycylina z kwasem klawulanowym doustnie 1 g co 12 godzin przez 7-14 dni
• Każde podejrzenie przypadku wścieklizny wymaga zgłoszenia do PSSE na formularzu ZLK-1 w formie elektronicznej lub papierowej

Profilaktyka poekspozycyjna przeciw wściekliźnie

• Polega na jak najszybszym prawidłowym opracowaniu rany (dokładne przepłukanie i przemycie ran mydłem lub detergentem oraz dużą ilością wody i (lub) środków wirusobójczych) oraz podaniu szczepionki przeciw wściekliźnie (profilaktyka czynna) lub skojarzeniu szczepień z podaniem swoistej immunoglobuliny przeciw wściekliźnie (profilaktyka czynno-bierna)
• Profilaktykę należy rozpocząć jak najszybciej - nie ma natomiast sztywnych reguł ani ograniczeń czasowych co do rozpoczęcia szczepień od momentu narażenia
• Szczepienia w ramach profilaktyki poekspozycyjnej są dla pacjentów obowiązkowe, czyli finansowane ze środków publicznych i są prowadzone w poradniach chorób zakaźnych
• Rolą lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej jest skierowanie pacjenta w trybie pilnym do poradni chorób zakaźnych oraz jeśli wymaga tego indywidualny przypadek, wdrożenie profilaktyki poekpozycyjnej przeciwko tężcowi.

Profilaktyka swoista czynna

• Profilaktyka swoista czynna polega na podaniu szczepionki przeciw wściekliźnie według skróconych schematów poekspozycyjnych - zawiera inaktywowanego wirusa produkowanego na hodowlach komórkowych
• W przypadku przeprowadzenia prawidłowej profilaktyki poekspozycyjnej zapewniają prawie 100% ochornę przed zachorowaniem na wściekliznę
  • nie zapewniają jednak odporności zbiorowiskowej - rezerwuar wirusa znajduje się poza człowiekiem
• Schemat szczepienia poekspozycyjnego: 
  • ekspozycja w przypadku pacjentów wcześniej nieszczepionych przeciwko wściekliźnie:
    • schemat Essen: 0, 3, 7, 14, 28 doba
    • schemat Zagrzeb: 0 (2 dawki), 7, 21 doba
    • w przypadku schematu Zagrzeb i konieczności podania dwóch dawek szczepionki w pierwszej dobie, należy podać je w osobne okolice anatomiczne
  • ekspozycja w przypadku pacjentów uprzednio szczepionych przeciwko wsciekliźnie:
    • 0, 3 doba
    • dotyczy osób szczepionych w ramach profilaktyki poeskpozycyjnej w przeszłości oraz szczepionych w ramach szczepień zalecanych (patrz niżej)
    • jako osoby uprzednio szczepione traktujemy (wg WHO): osoby zaszczepione w ramach szczepień profilaktycznych pełnym schematem lub szczepione w ramach szczepień poekspozycyjnych (w przypadku niepełnej profilaktyki poekspozycyjnej, minimum 2 dawki) i mogą ten fakt udokumentować
• Według Programu Szczepień Ochronnych⁴, można wstrzymać się z rozpoczęciem podawania szczepienia do czasu potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia, jeżeli możliwa jest jego obserwacja lub badanie (badanie pośmiertne lub przyżyciowe lub obserwacja weterynaryjna) - szczegółowe postępowanie przedstawiono w tabeli

Profilaktyka swoista czynno-bierna

• Polega na podaniu swoistej immunoglobuliny przeciw wściekliźnie wraz ze szczepieniem
  • dawkowanie: 20 j.m./kg m.c.
  • należy ostrzyknąć miejsce ugryzienia, w razie braku takiej możliwości lub pozostałej po ostrzyknięciu objetości - należy podać preparat domięśniowo
  • należy podawać preparat immunoglobuliny w inną okolicę anatomiczną po przeciwnej stronie niż szczepionkę
• Wskazania do zastosowania profilakytyki czynno-biernej zawiera tabela
• Immunoglobulinę można podać do 7 dnia od czasu podania pierwszej dawki szczepionki
• Immunoglobuliny nie podaje się u osób uprzednio szczepionych przeciwko wściekliźnie (w ramach profilaktyki poekspozycyjnej lub przedekspozycyjnej)

* - 15 dniowa obserwacja weterynaryjna może być zastosowana jedynie w przypadku psów i kotów

Przeciwwskazania

• W przypadku profilaktyki poekspozycyjnej przeciwko wściekliźnie (szczepienie, podanie immunoglobulin) - BRAK PRZECIWWSKAZAŃ. Wynika to z faktu, iż wścieklizna jest chorobą śmiertelną, a swoista profilaktyka poekspozycyjna jest jedyną metodą zapobiegającą zgonom osób narażonych.

Powikłania

Działania niepożądane

• Niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) po podaniu preparatów szczepionkowych przeciw wściekliźnie
  • NOP po szczepionkach przeciwko wściekliźnie występują rzadko i są łagodne
    • odczyny miejscowe: zaczerwienienie w miejscu podania, obrzęk, ból
    • odczyny ogólne: gorączka, bóle głowy, pokrzywka
  • każde podejrzenie NOP należy zgłosić do PSSE na odpowiednim formularzu w formie elektronicznej lub papierowej w ciągu 24h od powzięcia podejrzenia.
• Działania niepożądane po podaniu preparatu swoistej immunoglobuliny przeciw wściekliźnie
  • ból w miejscu podania, zmęczenie, bóle głowy, bóle mięśniowe, bóle stawów, gorączka, zawroty głowy
  • możliwe wystąpienie reakcji anafilaktycznej - należy podawać immunoglobulinę w warunkach zapewniających dostęp do zestawu przeciwwstrząsowego w razie konieczności

Monitorowanie

• Poradnia chorób zakaźnych odpowiada za kwalifikację i podanie kolejnych dawek szczepionek przeciw wściekliźnie, według konkretnego schematu.
• Pacjenci zakwalifikowani dodatkowo do profilaktyki czynnej przeciwtężcowej - szczepienia przeciw tężcowi pełnym cyklem w schemacie 0, 1, 6 miesięcy, zwykle zgłaszają się w celu kontynuacji schematu rozpoczętego w ramach pomocy doraźnej, do POZ. W ramach POZ ważna jest weryfikacja konieczności kontynuowania schematu - u Pacjentów z udokumentowanymi w Karcie Szczepień lub Elektronicznej Karcie Szczepień szczepieniami przeciwko tężcowi, należy dokonać ewentualnej korekty zaleconego postępowania poekspozycyjnego i zaniechać kolejnych szczepień. 

Profilaktyka przedekspozycyjna⁵

• Szczepienia przedekspozycyjne przeciw wściekliźnie są szczepieniami zalecanymi (a więc nie są finansowane ze środków publicznych):
  • dla pacjentów podrózujących w regiony endemicznego występowania zachorowań na wściekliznę - koszt szczepionki pokrywa pacjent
  • dla osób narażonych na kontakt z wirusem w ramach pracy zawodowej (diagnostyka laboratoryjna wścieklizny, kontakt z nietoperzami, lekarze i technicy weterynarii) - koszt szczepienia pokrywa pracodawca⁴
• Szczepienia przedekspozycyjne może przeprowadzić każdy POZ. 
• Szczepienia przedekspozycyjne wykonuje się preparatami zarejestrowanymi także do szczepień poekspozycyjnych - szczepionka przeciw wściekliźnie.
• Schemat szczepienia przedekspozycyjnego: 
  • szczepienie podstawowe:
    • schemat tradycyjny: 0, 7, 21 (lub 28) doba i.m.
    • schemat tygodniowy: 0, 7 doba i.m. lub 0 (2 dawki), 7 (2 dawki) doba s.c.
    • schemat tygodniowy nie powinien być stosowany u pacjentów z obniżoną odpornością
  • dawki przypominające: 1 dawka co 2 - 5 lat
    • u pacjentów stale narażonych na kontakt z wirusem, lepsza opcją jest doszczepianie pod kontrolą przeciwciał  (za miano ochronne uznaje się stężenie >0,5 j.m./ml), niż podawanie dawek przypominających
    • przeciwciała na poziomie ochronnym po szczepieniu podstawowym utrzymują się co najmniej 5 lat
• W przypadku szczepień przedekspozycyjnych przeciwko wściekliźnie przeciwwskazaniem do szczepień jest wystąpienie ciężkiej reakcji alergicznej po poprzedniej dawce szczepionki
• U osób uprzednio szczepionych w ramach profilaktyki przedekspozycyjnej, szczepienie poekspozycyjne składa się jedynie z dwóch dawek przypominających, przeciwwskazane jest podawanie immunoglobuliny (patrz wyżej)

Informacje dla pacjentów

• W przypadku kontaktu z dzikim lub nieznanym zwierzęciem powodującym potencjalne narażenie na zakażenie wścieklizną należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem!
• U pacjentów poddanych swoistej profilaktyce przeciw wściekliźnie, w przypadku pojawienia się jakichkolwiek niepokojących dolegliwości, należy jak najszybciej zgłosić je lekarzowi.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Więcej informacji w artykule: Tężec oraz Pierwsza pomoc w ugryzieniach

Opracowanie

• Natalia Jagiełła, specjalista medycyny rodzinnej, Kraków