Informacje ogólne

• Postępowanie w przypadku zranienia mające na celu minimaliziację ryzyka rozwoju tężca (wywołanego przez bakterie beztlenowe Clostridium tetani). 
•  Obecnie dzięki populacyjnym powszechnym szczepieniom, zachorowania na tężec w kraju są na stałym, niskim poziomie. Chorują głównie osoby powyżej 65 roku życia. Należy jednak pamiętać, że tężec pozostaje chorobą o wysokiej śmiertelności (w przypadku zachorowania śmiertelność wynosi około 30%), dlatego pomimo korzystnej sytuacji epidemiologicznej, odpowiednia profilaktyka poekspozycyjna jest tak istotna. 

Częstość występowania

• Przed wprowadzeniem w Polsce powszechnych szczepień przeciwko tężcowi, notowano rocznie około 400 zachorowań i 300 zgonów (szczepienia przeciwko tężcowi w Polsce wprowadzono w 1954 roku).
• Od momentu wprowadzenia powszechnych szczepień, zachorowalność stopniowo malała, obecnie utrzymując się w kraju na stałym, niskim poziomie - w 2022 roku w Polsce rozpoznano 5 przypadków tężca, co przekłada się na zapadalnośc na poziomie 0,01/100 000¹
• W 2022 w krajach Unii Europejskiej zgłoszono 56 przypadków tężca, z czego potwierdzono 16 zachorowań
• W krajach uprzemysłowionych obecnie chorują głównie osoby starsze, powyżej 65 roku życia; w krajach rozwijających się tężec dotyka głównie noworodki i cechuje się bardzo dużą śmiertelnością²
• Pomimo powszechnych szczepień, nie obserwuje się odporności popoulacyjnej ponieważ tężec nie przenosi się pomiędzy ludźmi - szczepienia zapewniają jedynie ochronę jednostkową.

Etiologia i patogeneza

• Czynnikiem etiologicznym tężca są bakterie Clostridium tetani - beztlenowe Gram-dodatnie laseczki, mające zdolnośc wytwarzania form przetrwalnikowych. Występują powszechnie na całym świecie, bytują głównie w glebie oraz jako saprofity w przewodzie pokarmowym zwierząt (szczególnie koni). Przetrwalniki Clostridium tetani są bardzo odporne na działanie wysokich temperatur, środków dezynfekcyjnych i czynników środowiskowych - mogą przetrwać w ziemi nawet kilkaset lat.
• Wrota infekcji w przypadku tężca stanowi najczęściej uszkodzona skóra (zwykle rany skażone glebą, odchodami zwierząt, śliną, rany kłute, miażdżone, złamania otwarte, odmrożenia, oparzenia, pogryzienia, rany zaopatrywane z opóźnieniem >24 godzin). W warunkach beztlenowych zarodniki wytwarzają neurotoksynę (tetanospazminę), która jest odpowiedzialna za wywoływanie objawów tężca (blokuje uwalnianie acetylocholiny oraz neuroprzekaźników hamujących w rdzeniu kręgowym).
• Okres wylęgania tężca wynosi około 3–23 dni (średnio 7 - 8 dni), niekiedy nawet do kilku miesięcy. Zwykle im krótszy okres wylęgania, tym cięższy przebieg choroby oraz gorsze rokowanie. 
• Obraz kliniczny tężca: zwykle początkowo okres zwiastunowy (ból i parestezje w okolicy rany, niepokój, zwiększone napięcie mięśni, potliwość, ból głowy, pogorszenie samopoczucia) poprzedza rozwój pełnoobjawowego tężca (zwiększone napięcie wszystkich mięśni szkieletowych z ich silnymi napadowymi i bolesnymi skurczami, bez towarzyszących zaburzeń świadomości, po kilku dniach dołączają objawy ze strony układu wegetatywnego). Śmiertelność pomimo leczenia wynosi około 30%.

Czynniki ryzyka

• Brak aktualnego szczepienia przeciwko tężcowi (osoby nieszczepione, niekompletnie szczepione, szczepione >10 lat temu)
• Powstanie zranienia podczas pracy z glebą: zwłaszcza praca z glebą mogącą zawierać odchody zwierzęce, szczególnie końskie, prace ogrodowe, prace przy uprawie warzyw, zranienie narzędziami zanieczyszczonymi zmienią
• Immunosupresja
• Przyjmowanie dożylnych narkotyków
• Rany o wysokim ryzyku zakażenia:
  • jako rany o szczególnie wysokim ryzyku zakażenia klasyfikuje się: rany mocno zanieczyszczone, szczególnie glebą, kurzem, odchodami zwierząt lub zawierające zmiażdżone, martwe tkanki, oparzenia, odmrożenia, rany opracowywane po >24 h od zranienia; rany kłute, miażdżone i postrzałowe. Rany niespełniające powyższych kryteriów traktuje się jako rany o niskim ryzyku zakażenia.
• Rany o małym ryzyku zakażenia:
  • jako rany o niskim ryzyku zakażenia uznaje się: rany powierzchowne, drobne, dobrze ukrwione, które powstały w warunkach domowych i nie zawierają martwych tkanek.

ICD-10

• Z23.5 Potrzeba szczepień wyłącznie przeciwko tężcowi
• Z27.1 Potrzeba szczepień przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi
• Z29.1 Immunoterapia profilaktyczna
  • Podawanie immunoglobulin

Profilaktyka poekspozycyjna³

• Profilaktykę poekspozycyjną należy jak najszybciej rozpocząć u wszystkich pacjentów potencjalnie narażonych na tężec - u każdego należy zastosować profilaktykę nieswoistą, natomiast konieczność zastosowania i zakres profilaktyki swoistej zależy od statusu immunizacji pacjenta i ryzyka zakażenia rany.
• Za rany o wysokim ryzyku zakażenia przyjmuje się: rany mocno zanieczyszczone, szczególnie glebą, kurzem, odchodami zwierząt lub zawierające zmiażdżone, martwe tkanki, oparzenia, odmrożenia, rany opracowywane po >24 h od zranienia; rany kłute, miażdżone i postrzałowe. Rany niespełniające powyższych kryteriów traktuje się jako rany o niskim ryzyku zakażenia.

Profilaktyka nieswoista

• U każdego pacjenta zgłaszającego się ze zranieniem należy zastosować profilaktykę nieswoistą w celu zmienjszenia ryzyka zakażenia rany laseczką tężca. 
• Polega ona na jak najszybszym oczyszczeniu rany z zanieczyszczeń, jeśli wymaga usunięcia martwiczych tkanek lub ciał obcych - opracować chirurgicznie.
• Niekiedy w uzasadnionych przypadkach, niektóre rany zabrudzone/kąsane bedą wymagać profilaktycznej antybiotykoterapii (nie zalicza się ona jednak do profilaktyki przeciwtężcowej).

Profilaktyka swoista⁴

• Zakres i konieczność wdrożenia profilaktyki swoistej zależy bezpośrednio od statusu zaszczepienia pacjenta przeciwko tężcowi oraz ryzyka zanieczyszczenia rany laseczkami tężca. 

Profilaktyka swoista czynna 

• Profilaktyka swoista czynna polega na zaszczepieniu pacjenta przeciwko tężcowi - rodzaj i zakres szczepienia w ramach obowiązkowego postępowania poekspozycyjnego zależy od ryzyka zakażenia rany oraz statusu immunizacji danego pacjenta (patrz tabela)
• Szczepienia poekspozycyjne przeciw tężcowi jako obowiązkowe powinny być wykonywane preparatami finansowanymi ze środków publicznych, wyjątki od tej reguły zawarto w tabeli. Mogą być przeprowadzane za pomocą szczepionki przeciwtężcowej (T, tzw. anatoksyny, zawierającej toksoid tężcowy, inaktywowanej) lub tężcowo-błoniczej (Td) lub tężcowo-błoniczo-krztuścowej (dTpa) o zmniejszonej zawartości komponentu krztuścowego
• W przypadku postępowania poekspozycyjnego u dzieci do 7 roku życia, które wymagają uzupełnienia także szczepień przeciwko krztuścowi, należy w pierwszej kolejności zastosować szczepionkę tężcowo-błoniczo-krztuścową (DTP)
• Przeciwwskazania do szczepień przeciwko tężcowi: nadwrażliwość na składniki preparatu lub ciężkie reakcje alergiczne po poprzednich szczepieniach na tężec. 

Profilaktyka swoista bierna

• Profilaktyka swoista bierna polega na podaniu ludzkiej immunoglobuliny przeciwtężcowej tzw. antytoksyny, podawanej zwykle w warunkach szpitalnych (najczęściej po zgłoszeniu się do SOR)
• Jest to płynny koncentrat immunoglobuliny o dużym stężeniu przeciwciał przygotowywany z osocza ludzkiego, które jest pobierane od dawców uodpornionych przeciwko tężcowi.
• Dawkowanie: 250 IU i.m. lub 500 IU i.m w przypadku rany zakażonej, z ciałem obcym, opracowywanej >24 h od zranienia, masy ciała pacjenta >90 kg.
  • u pacjentów w immunosupresji lub w przypadku przeciwwskazań do szczepień, należy podać drugą dawkę ludzkiej immunoglobuliny przeciwtężcowej po upływie 3-4 tygodni.
  • w przypadku stosowania profilaktki czynno-biernej, immunoglobulinę należy podać w inną okolicę anatomiczną niż szczepionkę przeciwtężcową (aby uniknąć inaktywacji szczepionki)
• W razie braku dostępu do ludzkiej immunoglobuliny przeciwtężcowej, dopuszcza się zastosowanie zwykłej immunoglobuliny ludzkiej.
• Wskazania do podania immunoglobuliny przeciwtężcowej (patrz tabela) w przypadku wysokiego ryzyka zanieczyszczenia rany laseczkami tężca u pacjentów:
  • o nieznanym statusie szczepień,
  • nieszczepionych
  • niekompletnie szczepionych
  • szczepionych, u których ostatnia dawka szczepienia podana była ponad 10 lat temu.
• Największe stężenie przeciwciał po podaniu immunoglobuliny obserwuje się około 2-3 doby po podaniu, a jej czas półtrwania wynosi około 3-4 tygodnie. W przypadku tężca z nietypowo długim okresem wylęgania - nawet do kilku miesięcy - samo podanie immunoglobuliny może nie okazać się wystarczającą ochroną przed zachorowaniem, dlatego tak ważnym elementem postępowania poekspozycyjnego jest pełen schemat szczepienia przeciw tężcowi u osób nieszczepionych lub o nieznanej historii immunizacji.

* -  szczepionka dTpa we wskazanych przypadkach finansowana ze środków własnych pacjenta, poza przypadkami objętymi obowiązkiem szczepień przeciwko krztuścowi - patrz PSO 2025

T- szczepionka przeciwtężcowa, anatoksyna, Td - szczepionka tężcowo-błonicza, dTpa - szczepiona tężcowo-błoniczo-krztuścowa o zmniejszonej zawartości antygenu

Powikłania i monitorowanie

Działania niepożądane

• Szczepionka przeciw tężcowi  
  • poważne niepożądane odczyny poszczepiennie (NOP) występują niezwykle rzadko, najczęstsze są reakcje miejscowe
  • odczyny miejscowe: zaczerwienienie w miejscu podania, swędzący naciek limfatyczny, bolesny obrzęk, miejscowe ziarniniaki 
    • powstanie ziarniniaków nie znikających w ciągu 6 tygodni od podania szczepionki może świadczyć o rozwoju nadwrażliwości na glin (składnik szczepionki)
  • odczyny uogólnione: wzrost temperatury, poczucie rozbicia, bóle głowy
  • każde podejrzenie NOP należy zgłosić do PSSE na odpowiednim formularzu w formie elektronicznej lub papierowej w ciągu 24h od powzięcia podejrzenia.
• Ludzka immunoglobulina przeciwtężcowa
  • odczyny miejscowe: ból i tkliwość w miejscu podania, miejscowe zaczerwienienie
  • reakcje uogólnione: gorączka, dreszcze, nudności, wymioty, obniżenie ciśnienia tętniczego, tachykardia, uogólnione reakcje alergiczne, wstrząs
    • preparat przeznaczony do podawania domięśniowego, w przypadku omyłkowego podania dożylnie wystepuje znacznie większe ryzyko reakcji uogólnionych
    • po podaniu immunoglobuliny, pacjent powinien być obserwowany przez minumum 20 minut w celu identyfikacji potencjalnych objawów wstrząsu

Monitorowanie

• Pacjenci zakwalifikowani do profilaktyki czynnej - szczepienia przeciw tężcowi pełnym cyklem w schemacie 0, 1, 6 miesięcy, zwykle zgłaszają się do POZ w celu kontynuacji szczepień wg. schematu rozpoczętego w ramach pomocy doraźnej. W ramach POZ ważna jest weryfikacja konieczności kontynuowania schematu - u pacjentów z udokumentowanymi w Karcie Szczepień lub Elektronicznej Karcie Szczepień szczepieniami przeciwko tężcowi, należy dokonać ewentualnej korekty zaleconego postępowania poekspozycyjnego i zaniechać kolejnych szczepień. 
• W przypadkach pacjentów wymagających podania trzech dawek szczepienia, ważne jest informowanie pacjentów o konieczności zgłaszania się na kolejne dawki pełnego schematu - należy informować o niekiedy bardzo długim okresie wylęgania tężca i ryzyka rozwoju zakażenia pomimo wdrożenia profilaktyki zaraz po zranieniu.

Informacje dla pacjentów

• W ramach profilaktyki nieswoistej należy informować pacjenta o prawidłowej higienie rany i dalszym indywidualnym postępowaniu miejscowym, podkreślić potrzebę kontaktu z lekarzem w przypadku pojawienia się oznak miejscowego stanu zapalnego 
• Pacjentów zakwalifikowanych do szczepienia przeciw tężcowi w schemacie podstawowym 0,1,6 miesięcy w ramach profilaktyki czynnej należy poinformowac o kolejnych terminach przyjęcia szczepionek w POZ oraz informować o konieczności zgłaszania się na powyższe wizyty (potencjalny okres wylęgania tężca wynosi nawet do kilku miesięcy, u wielu pacjentów obserwuje się zaniechanie zgłaszania na kolejne wizyty szczepienne)
• W przypadku podania profilaktyki czynnej w ramach pomocy doraźnej (SOR lub wizyta jednorazowa w POZ dla pacjenta poza miejscem zamieszkania) należy wydać pisemne zaświadczenie o wykonaniu szczepienia oraz udokumentować fakt uodpornienia w EKS (elektroniczna karta szczepień). Należy także poinformować pacjenta o konieczności przekazania informacji o wykonanym szczepieniu (i ewentualnie weryfikacji konieczności przyjęcia kolejnych dawek) macierzystej placówce POZ.
• Wykonywanie szczepień przypominających na tężec, krztusieć, błonicę (Tdap) jest zalecane w populacji ogólnej co 10 lat.

Informacje dla pacjentów

• Więcej informacji w artykule dla pacjentów: Tężec

Opracowanie

• Natalia Jagiełła, specjalista medycyny rodzinnej, Kraków