Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne charakteryzuje się powtarzającymi się obsesyjnymi myślami lub czynnościami kompulsywnymi (kompulsjami).
• Obsesyjne myśli (obsesje)
  • Powtarzające się nieprzyjemne myśli, wyobrażenia i impulsy do działania (natręctwa), które narzucają się świadomości.
  • Mogą być one bardzo przerażające; w wielu przypadkach są to lęki przed zakażeniami, chorobami i przemocą.
  • Często wydają się dziwaczne i trudne do racjonalnego zrozumienia.
  • typowe tematy:
    • zakażenie
    • zatrucie
    • zabrudzenie
    • choroba
    • dążenie do symetrii i porządku
    • agresja
    • seksualność
    • religia.
• Kompulsje
  • Reakcja na obsesyjne myśli.
  • Pacjenci starają się w ten sposób zmniejszyć dyskomfort i zapobiec pewnym wyimaginowanym, budzącym lęk wydarzeniom.
    • Chociaż większość pacjentów zasadniczo zdaje sobie sprawę, że kompulsje są bezsensowne, nie mogą ich powstrzymać lub mogą to zrobić jedynie z trudem.
    • Jeśli nie mogą zrealizować kompulsji, początkowo prowadzi to do wzrostu napięcia i lęku, co jest postrzegane jako niemalże nie do zniesienia.
    • Prawie zawsze istnieją poważne wątpliwości co do kompletności i/lub poprawności działań lub decyzji.
  • Kompulsyjne powtarzanie.
  • Przykłady:
    • częste mycie rąk (kompulsyjne mycie)
    • kontrola drzwi, zamków lub płyt grzejnych (kompulsyjna kontrola)
    • równoległe lub symetryczne rozmieszczanie przedmiotów (kompulsyjny porządek)
    • rytuały liczenia.
• Zaburzenie to może prowadzić do znacznego ograniczenia, a czasami także spowolnienia codziennych procesów funkcjonalnych i obniżenia jakości życia.
  • WHO klasyfikuje zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne jako jedno z 20 zaburzeń, które w największym stopniu ograniczają normalne funkcjonowanie.
• Chorzy nie wykazują ogólnego upośledzenia zdolności intelektualnych.
  • Jednak myślenie jest często zawężone i zdominowane przez rozmyślanie. 
• Często towarzyszące objawy afektywne:
  • lęku
  • napięcia
  • udręki
  • niepokoju
  • depresji.
• Jakość życia jest znacznie upośledzona.
• Wielu pacjentów stara się ukrywać i zaprzeczać swojej kompulsji przez długi czas, zwykle dlatego, że się jej wstydzą.

Częstość występowania

• Epidemiologia
  • ryzyko zachorowania w ciągu całego życia według międzynarodowych badań epidemiologicznych: 1–3%¹
  • łagodne objawy u 14–29% populacji.
• Wiek i płeć
  • Średni wiek pierwszego wystąpienia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego: 20 lat.
  • Tylko w 15% przypadków zaburzenia rozpoczyna się po 36. roku życia.
  • Nie ma wiarygodnych danych na temat częstości występowania zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych u dzieci i młodzieży.
    • U młodszych pacjentów granica między normalnymi rozwojowo zachowaniami wieku przejściowego a klinicznie istotnym zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym jest zatarta.
  • Brak istotnych różnic między zapadalnością u mężczyzn i kobiet.
    • Możliwe, że nieznacznie wyższa zapadalność u kobiet w wielu badaniach wynika z faktu, że kobiety chętniej niż mężczyźni rozmawiają o problemach ze zdrowiem psychicznym i szukają pomocy.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia jest prawdopodobnie wieloczynnikowa.
  • Indywidualna interakcja czynników biologicznych, psychologicznych i zewnętrznych.

Modele poznawczo-behawioralne

• Niekorzystne elementy poznawcze, np.:
  • dysfunkcyjne wzorce przetwarzania informacji
  • wcześniej wyuczone oceny i podstawowe przekonania.
• Dysfunkcyjne doświadczenia edukacyjne, np.:
  • redukcja nieprzyjemnych doznań poprzez rytuały.

Modele psychodynamiczne

• Różne ustawienia w zależności od modelu, np.:
  • struktura osobowości
  • biograficzne czynniki rozwoju
  • aktualne wewnętrzne konflikty psychologiczne
  • problemy interpersonalne.
• Kluczowe znaczenie relacji terapeutycznej.

Modele psychoterapii konwersacyjnej

• Niespójność jako podstawowy problem
  • Pacjenci doświadczają sprzeczności między ideałem samego siebie a doświadczeniem.
  • Unikanie ryzyka sprawia, że poszukiwanie intensywnego życia kończy się niepowodzeniem.

Element genetyczny

• Wpływ czynników genetycznych wydaje się być szczególnie wysoki w przypadku:
  • wczesnego początku choroby
  • kompulsji w odniesieniu do porządku i symetrii
  • towarzyszących zaburzeń tikowych
    • Wydaje się, że kompulsje w kontekście porządku i symetrii w zespole Tourette'a są dziedziczone w sposób dominujący.
• Wskaźnik zgodności dla bliźniąt
  • dwujajowych: 22–47%
  • jednojajowych: 53–87%.

Modele neurobiologiczne

• Molekularne badania genetyczne dostarczyły dowodów na zaangażowanie różnych układów neuroprzekaźników, np.:
  • układ serotoninowy
  • układ katecholaminowy
  • układ dopaminowy
  • układ glutaminianowy.
• Wyniki badań neuroanatomicznych i neurofunkcjonalnych wskazują na dysfunkcję układu korowo-prążkowiowo-wzgórzowego.
  • Wydaje się, że występuje brak równowagi w przewodzeniu pobudzenia między korą przedczołową, prążkowiem, gałką bladą i wzgórzem. Ten brak równowagi koreluje z dysfunkcyjnym zachowaniem.
• Zmiany strukturalne u pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym
  • zmniejszona objętość ciała prążkowanego
  • zwiększona objętość kory przedczołowej i wzgórza.
• Badania neurofunkcjonalne wykazały nadaktywność skroniową i czołową.
  • Często zmniejsza się ona pod wpływem terapii behawioralnej lub farmakoterapii.
    • Wskazuje to na ścisłą interakcję między procesami psychologicznymi i neuropsychologicznymi.

Model immunologiczny

• PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infections)
  • Rzadka postać zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego w okresie dojrzewania spowodowana zakażeniem paciorkowcami beta-hemolizującymi grupy A.
  • Ew. szybka remisja pod wpływem profilaktyki antybiotykowej lub plazmaferezy.
  • W jednym z badań stwierdzono zwiększoną częstość zakażeń paciorkowcami u nastoletnich pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w ciągu pierwszych 3 miesięcy przed wystąpieniem choroby.²

Czynniki predysponujące

• Krewni z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi.
• Zaburzenie Gilles'a de la Tourette'a.
• W około 50–70% pacjentów doświadczyło znaczących wydarzeń życiowych lub stresorów w okresie poprzedzającym chorobę, np.:
  • budowa domu
  • problemy seksualne
  • zgon osoby bliskiej 
  • ciąża, poród i połóg.

Aspekty opieki

• Osoby w każdym wieku z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi rozumieją bezcelowość swoich powtarzających się, niechcianych zachowań i natrętnych, nawracających obsesyjnych myśli.
  • Może to powodować, że czują się zawstydzeni i niechętnie szukają pomocy medycznej lub psychologicznej.
  • Czas do podjęcia poszukiwania profesjonalnej pomocy trwa średnio 7–8 lat.
• Konieczne jest zwrócenie większej uwagi na to zaburzenie; lekarze i opiekunowie powinni zwracać na nie szczególną uwagę.
• Nawet psychiatrzy często przeoczają zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.
  • Według jednego z badań 70% pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym poddawanych leczeniu neurologicznemu nie otrzymuje rozpoznania „zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego” i w związku z tym nie otrzymuje właściwego leczenia.³

ICD-10

• F42 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.
  • F42.0 Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych.
  • F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności natrętnych [rytuały obsesyjne].
  • F42.2 Myśli i czynności natrętne, mieszane.
  • F42.8 Inne natręctwa.
  • F42.9 Natręctwa, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne: kryteria badawcze ICD-10 dla zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (F42)

• A. Obsesyjne myśli lub kompulsje (lub jedno i drugie) przez większość dni w okresie co najmniej 2 tygodni.
• B. Obsesyjne myśli (idee lub wyobrażenia) i kompulsje wykazują wszystkie z poniższych cech:

1. Są one postrzegane przez chorego jako jego własne myśli lub działania, a nie jako pochodzące od innych osób lub wpływów.
2. Są one stale powtarzane i postrzegane jako nieprzyjemne, a co najmniej jedna obsesyjna myśl lub kompulsja jest uznawana za przesadną i bezsensowną.
3. Chorzy próbują stawiać opór.
   • W przypadku długotrwałych obsesyjnych myśli i kompulsji opór może być jednak bardzo niski.
   • Co najmniej jedna obsesyjna myśl lub kompulsja jest w danym momencie bezskutecznie odpierana.
4. Wykonanie obsesyjnej myśli lub kompulsji samo w sobie nie jest przyjemne.
   • Należy to odróżnić od tymczasowego złagodzenia napięcia i lęku.

• C. Chorzy cierpią z powodu obsesyjnych myśli i kompulsji lub mają utrudnione funkcjonowanie społeczne lub indywidualne, zwykle z powodu wymaganego dodatkowego czasu.
• D. Najczęstsze kryterium wykluczenia: zaburzenie nie jest uwarunkowane innym zaburzeniem psychicznym, takim jak schizofrenia i zaburzenia pokrewne lub zaburzenia afektywne (np. depresja).

Choroby współwystępujące

Psychiczne

• Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne często współwystępują z innymi zaburzeniami psychicznymi.
  • początek przed wystąpieniem lub w przebiegu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.
• Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne mogą się łączyć z:
  • zaburzeniami depresyjnymi (35–78%)
    • dystymia (1,5–15%)
  • zaburzeniami lękowymi, np:
    • lękiem napadowym (12–48%)
    • fobią społeczną (18–46%)
  • zaburzeniami odżywiania (8–17%)
    • jadłowstrętem psychicznym
    • bulimią
  • uzależnieniem od alkoholu (14–16%)
  • zaburzeniem obrazu ciała: występuje urojone przekonanie odrażającej deformacji fizycznej
  • zaburzeniami tikowymi i zespołem Tourette'a 
  • zaburzeniami osobowości⁴
  • zespołem stresu pourazowego (PTSD).
    • Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne mogą występować jako dysfunkcyjna regulacja emocji, więc w pierwszej kolejności może być wskazane leczenie objawów PTSD.

Dermatologiczne

• Kompulsje mogą dotyczyć skóry, włosów i paznokci, np.:
  • Trichotillomania
    • np. przykład w sposób izolowany na brwiach
  • onychotillomania (niszczenie lub wyrywanie paznokci)
  • onychofagia (obgryzanie paznokci)
  • trądzik wywołany 
    

    Trądzik przeczosowy
  • • bliznowata, podrażniona skóra twarzy, spowodowana nadmierną manipulacją głównie drobnych wykwitów trądzikowych
  • zapalenie skóry spowodowane nadmiernym myciem rąk lub ciała.

Neurologiczne

• Objawy obsesyjno-kompulsyjne mogą również występować jako element choroby obejmującej zwoje podstawne, np.:
  • zespół parkinsonowski
  • pląsawica Huntingtona
  • toksyczne lub naczyniowe uszkodzenie mózgu
  • uraz czaszkowo-mózgowy
  • masa wewnątrzczaszkowa.

Diagnostyka różnicowa

• Kluczowym pytaniem diagnostycznym jest to, czy obecne objawy wystąpiły jako część zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, czy jako objawy towarzyszące innemu zaburzeniu. Należy odróżnić między innymi następujące zaburzenia:

Anankastyczne zaburzenie osobowości

• Cechy wspólne
  • dbałość o czystość, porządek i dokładność.
• Rozróżnienie
  • Egostyntoniczność: myśli, uczucia i impulsy są przez pacjenta odczuwane jako przynależące do własnego ja. W przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych pacjent odczuwa je jako egodystoniczne, tzn. jako myśli i impulsy, które są mu narzucane wbrew jego woli.
  • brak natręctw
  • stabilny wzorzec
  • brak oporu wobec realizowania impulsów kompulsyjnych.

Depresja

• Cechy wspólne
  • ruminacje
  • poczucie winy
  • lęk.
• Rozróżnienie
  • Brak rytuałów neutralizujących.
  • Ruminacje są ukierunkowane raczej na przeszłość.
  • Brak natręctw.
  • Brak oporu.

Uogólnione zaburzenie lękowe

• Cechy wspólne
  • ruminacje
  • zmartwienia
  • lęk.
• Rozróżnienie
  • przewlekłe zmartwienia, koncentrujące się na codziennych wydarzeniach
  • brak rytuałów
  • brak natrętnego charakteru zmartwień.

Fobia społeczna i fobie swoiste

• Cechy wspólne
  • unikanie
  • lęk
  • wycofanie społeczne.
• Rozróżnienie
  • brak aktywnej neutralizacji lęków, np. poprzez rytuały
  • lęk tylko w sytuacjach społecznych lub w obecności czynnika wywołującego go.

Schizofrenia

• Cechy wspólne
  • pomysły sprawiające wrażenie dziwacznych
  • myślenie magiczne
  • wycofanie społeczne.
• Rozróżnienie
  • brak wglądu
  • afekt paratymiczny (zewnętrzny wyraz uczuć jest sprzeczny z przeżywanymi emocjami) 
  • poczucie ulegania wpływom i przymusowi.

Hipochondria

• Cechy wspólne
  • strach przed chorobą
  • poszukiwanie uspokajających wypowiedzi innych osób.
• Rozróżnienie
  • doświadczanie fizycznego dyskomfortu
  • brak rytuałów
  • przekonanie o chorobie.

Zaburzenie obrazu ciała 

• Cechy wspólne
  • Powtarzające się obawy, które są nierzeczywiste.
  • Powtarzające się, częściowo zrytualizowane zachowania kontrolne.
• Rozróżnienie
  • brak natręctw
  • myśli tematycznie ograniczone do własnego wyglądu.

Zaburzenia tikowe i zespół Tourette'a

• Cechy wspólne
  • zachowania zrytualizowane, stereotypowe.
• Rozróżnienie
  • brak intencjonalności zachowania.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne po urazie mózgu

• Cechy wspólne
  • obsesyjne obawy i rytuały.
• Rozróżnienie
  • stwierdzona patologia mózgu
  • znaczniejsze upośledzenie funkcji poznawczych.

PANDAS 

• Cechy wspólne
  • obsesyjne obawy i rytuały.
• Rozróżnienie
  • obecność autoprzeciwciał przeciwneuronowych
  • nagły początek
  • przebieg epizodyczny
  • początek w dzieciństwie.

Zaburzenia kontroli impulsów (np. trichotillomania, patologiczny hazard, kleptomania)

• Cechy wspólne
  • subiektywnie odczuwane pragnienie wykonania czynności
  • ulga po jej wykonaniu.
• Rozróżnienie
  • działania same w sobie przyjemne i satysfakcjonujące
  • poprzedzające myśli nie są awersyjne i rzadko natrętne.

Zaburzenia odżywiania (jadłowstręt psychiczny)

• Cechy wspólne
  • nierealistyczne do osiągnięcia ideały wyglądu zewnętrznego
  • potrzeba ścisłej kontroli.
• Rozróżnienie
  • ideały wyglądu zewnętrznego ograniczone do masy ciała i wyglądu.

Autyzm

• Cechy wspólne
  • kompulsyjne i stereotypowe wzorce zachowań.
• Rozróżnienie
  • zaburzenia komunikacji.

Zaburzenia zachowania i objawy psychiczne w przypadku otępienia

• Patrz odpowiedni artykuł.

Wywiad lekarski

• Przyczyna konsultacji
  • Obsesyjne myśli lub kompulsje rzadko są powodem wizyty u lekarza.
  • Niektórzy przychodzą na wizytę, ponieważ namawiają ich do tego znajomi, rodzina lub przyjaciele.
  • Pacjenci często szukają pomocy medycznej z powodu innych dolegliwości, np.:
    • suchej skóry i zapalenia skóry dłoni spowodowanych nadmiernym myciem
    • problemów ze snem
    • nastroju depresyjnego.
• Poniższe pytania mogą pomóc w rozpoznaniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego:
  • Czy myje się Pan(i) bardzo często?
  • Czy bardzo dużo Pan(i) sprząta?
  • Czy bardzo często sprawdza Pan(i) np. drzwi, krany, zamki?
  • Czy ma Pan(i) natrętne myśli o nieprzyjemnej treści, których trudno się pozbyć?
  • Czy wykonywanie codziennych czynności wymaga poświęcania dużej ilości czasu?
  • Czy martwi się Pan(i) o porządek i symetrię w otoczeniu?
  • Od kiedy występują objawy?
  • Co wywołuje objawy obsesyjno-kompulsyjne?
  • Czy zostały przez Pana(-ią) podjęte w związku z tym jakieś działania?
  • Jak często udaje się Panu(-i) powstrzymać od działań, do których popychają Pana(-ią) obsesyjne myśli?
  • Jak silnie odczuwa Pan(i) negatywny wpływ obsesyjnych myśli i kompulsji?
• Należy również zawsze odnotowywać wpływ choroby na zdolność do działania i aktywności, uczestnictwo, jakość życia i skutki interpersonalne.
  • Na początku leczenia, aby wyznaczyć cele.
  • W przebiegu choroby.
  • Do ostatecznej oceny skuteczności leczenia.
• O ile możliwe, należy włączyć opiekunów lub osoby bliskie pacjentowi w proces oceny w odniesieniu do codziennego życia, uczestnictwa i jakości życia.

Badanie fizykalne

• W przypadkach podejrzenia należy sprawdzić obecność kryteriów diagnostycznych zgodnie z ICD-10 i wyjaśnić możliwe choroby współistniejące (zobacz powyżej).
  • Jeśli istnieje niepewność diagnostyczna, należy to zrobić przy użyciu procedury badania opartej na ICD-10, np.:
    • Międzynarodowe diagnostyczne listy kontrolne dla ICD-10 (International Diagnostic Checklists for ICD-10 — IDCL).
    • Złożony Międzynarodowy Kwestionariusz Diagnostyczny (Composite International Diagnostic Interview — CIDI).
    • Wywiad diagnostyczny dotyczący zaburzeń psychicznych (DIPS).
• Badanie przedmiotowe pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi powinno prowadzić do jasnego rozpoznania, o którym należy również poinformować pacjenta.
• Należy wykluczyć organiczne choroby mózgu i inne zaburzenia psychiczne (zobacz sekcja Diagnostyka różnicowa).

Diagnostyka u specjalisty

• Badania obrazowe (TK lub RM) mózgu w przypadku:
  • pacjentów z pierwszymi objawami choroby w wieku powyżej 50 lat
  • podejrzenia patologii mózgu, np.:
    • procesów neoplastycznych w mózgu
    • uszkodzenia naczyń
    • układowej choroby neurologicznej.
• Przesiewowe badanie neuropsychologiczne u wszystkich pacjentów z pierwszymi objawami choroby w wieku powyżej 50 lat.
• Szczegółowe badanie neuropsychologiczne w przypadku podejrzenia zaburzeń poznawczych (np. objawy otępienia).
• Inne procedury testowe
  • W celu określenia nasilenia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego
    • Na przykład przy użyciu skali nasilenia obsesji i kompulsji Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale — Y-BOCS).
  • Do diagnostyki przebiegu.
  • W razie potrzeby do ilościowego określenia ograniczeń jakości życia i codziennych funkcji.

Wskazania do skierowania

• W razie potrzeby w celu dalszej diagnostyki neurologicznej lub neuropsychologicznej (zobacz powyżej).
• W celu leczenia psychoterapeutycznego (zobacz poniżej).
• W razie konieczności leczenia farmakologicznego (zobacz poniżej).
• W razie potrzeby w celu diagnostyki i leczenia współistniejących chorób dermatologicznych (zobacz powyżej).

Wskazania do leczenia w szpitalu

• Hospitalizacja musi nastąpić, jeśli spełnione jest co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
  1. Zagrożenie życia.
  2. Poważne zaniedbanie lub porzucenie.
  3. Jeśli zachowania kompulsyjne i unikające są albo tak poważne, albo podejmowane tak nawykowo, że uniemożliwiają normalny przebieg dnia i poddanie się leczeniu ambulatoryjnemu.
• Hospitalizacja powinna nastąpić, jeśli spełnione jest co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
  1. Silne subiektywne cierpienie i znaczące upośledzenie zdolności funkcjonowania psychospołecznego.
  2. Niepowodzenie zgodnego z wytycznymi leczenia ambulatoryjnego danego zaburzenia.
  3. Współistniejące choroby psychiczne lub somatyczne, znacząco utrudniające leczenie ambulatoryjne.
  4. Brak zgodnych z wytycznymi opcji terapii ambulatoryjnej dla określonych zaburzeń.

Leczenie

Cele leczenia

• Poprawa subiektywnej jakości życia (nawet jeśli objawy utrzymują się) poprzez zmniejszenie ograniczenia funkcji, w tym:
  • lepsze radzenie sobie ze stresującymi sytuacjami
  • wzmocnienie zdolności do działania i wznowienie aktywności
  • wspieranie uczestnictwa i funkcji społecznych.
• W przypadku wielu pacjentów możliwe jest zmniejszenie objawów o ponad 50%.

Ogólne informacje o leczeniu

• Psychoterapia
  • terapia behawioralna
  • terapia poznawcza.
• Leczenie farmakologiczne
  • selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
  • w wyjątkowych przypadkach klomipramina.
• Leczenie skojarzone
  • Istnieją jedynie niskiej jakości dowody na to, że dodatkowa terapia farmakologiczna podczas psychoterapii przynosi lepsze wyniki leczenia.⁵
  • Terapia skojarzona jest lepsza niż sama farmakoterapia. 
  • Psychoterapia prowadzona po farmakoterapii prowadzi do dalszej znaczącej poprawy w zakresie objawów obsesyjno-kompulsyjnych.
    • Zwłaszcza u pacjentów, u których odpowiedź na farmakoterapię była niewystarczająca.

Psychoterapia

Terapia behawioralna i poznawcza

• Nie stwierdzono różnic w skuteczności terapii behawioralnej, terapii poznawczej i terapii poznawczo-behawioralnej i nie można ich w znaczący sposób rozdzielić w praktyce klinicznej.
• Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) obejmująca ekspozycję i zarządzanie reakcjami jest najlepszą potwierdzoną metodą leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.^6-9
  • Badania wykazały, że terapia poznawczo-behawioralna w środowisku rodzinnym jest bardzo skuteczna u młodych ludzi.¹⁰
  • Skuteczna zarówno jako sesje indywidualne, jak i grupowe.
  • CBT stosowana za pośrednictwem mediów elektronicznych (telefon, Internet) może być skuteczna i oszczędzać zasoby.¹¹
    • Oparte na mediach formy CBT powinny być dostępne tam, gdzie oferta leczenia jest ograniczona, w celu skrócenia czasu oczekiwania lub dalszej opieki.
• Przykład procedury
  • Obserwacja
    • Pacjent sporządza listę obsesyjnych myśli, kompulsji i rzeczy, których unika.
    • Lista jest uporządkowana od najmniej przerażającej do najbardziej przerażającej pozycji.
    • W ramach terapii można również stosować w tym celu ekspozycje próbne. 
  • Ekspozycja
    • Pacjent zaczyna od bodźców wywołujących najmniej lęku i jest na nie wielokrotnie wystawiany, aż sytuacja doprowadzi tylko do minimalnego lęku (wygaszenie).
    • Następnie należy poradzić sobie z kolejnym bodźcem na liście i tak dalej, aż nawet najbardziej przerażająca sytuacja wywoła niewielki lęk lub nie wywoła go wcale.
• Terapia akceptacji i zaangażowania
  • Zmodyfikowana forma CBT.
  • Koncentruje się na funkcjach myśli i uczuć oraz wspiera zdolność do świadomego działania pomimo stresujących emocji.
• Metody psychoterapii oparte na psychoanalizie są stosowane w leczeniu pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi. Nie ma jednak dowodów z randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących tych procedur.
• Ustawianie ekspozycji
  • Ekspozycje w kontekście CBT są bardziej skuteczne, gdy towarzyszy im terapeuta.
    • Powinny mieć na celu przeniesienie pacjenta do samodzielnego radzenia sobie.
  • Ekspozycje w kontekście CBT powinny być przeprowadzane przez terapeutów w środowisku domowym lub w sytuacjach wywołujących przymus (poza gabinetem/kliniką), jeśli objawy obsesyjno-kompulsyjne nie dadzą się odtworzyć w warunkach gabinetu lub kliniki.
• Członkowie rodziny
  • zalecenie zaangażowania opiekunów lub bliskich pacjentowi osób we wdrażanie CBT.

Inne metody

• W leczeniu pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi stosuje się także inne metody psychoterapii. Nie ma jednak wystarczających dowodów na skuteczność tych procedur pochodzących z randomizowanych badań kontrolowanych (RCT).
• Ćwiczenia oddechowe z jogi Kundalini okazały się skuteczne w badaniu RCT z udziałem 21 pacjentów¹². Należy to jednak zweryfikować w dalszych badaniach i na podstawie większej liczby przypadków.
• Istnieją dowody skuteczności z badań kliniczno-kontrolnych, które wymagają dalszej weryfikacji w badaniach RCT, między innymi dla następujących procedur terapeutycznych:
• psychoterapia oparta na psychologii głębi
• psychoterapia analityczna
• hipnoterapia
• psychoterapia rodzinna
• techniki relaksacyjne
• procedury oparte na uważności.
• Ergoterapia
  • Może być przydatnym uzupełnieniem psychoterapii poprzez wykonywanie codziennych czynności i ćwiczeń w środowisku domowym.

Czas trwania leczenia

• Intensywność i czas trwania CBT z ekspozycją i zarządzaniem reakcjami powinny być dostosowane do indywidualnych okoliczności i kontynuowane aż do osiągnięcia poprawy klinicznej.
  • redukcja Y-BOCS o ≥50%
  • poprawa jakości życia,
• CBT powinna obejmować strategie zapobiegania nawrotom, np.:
  • sesje wspomagające
  • wzmocnienie i odświeżenie treści terapii
  • grupa wsparcia
  • psychoterapia ambulatoryjna po leczeniu szpitalnym.

Leczenie farmakologiczne

Wskazania

• Monoterapia lekami jest wskazana tylko wtedy, gdy
  • CBT jest odrzucana lub nie można jej przeprowadzić z powodu nasilenia objawów.
  • CBT nie jest dostępna z powodu długiego czasu oczekiwania lub braku zasobów.
  • Można w ten sposób zwiększyć gotowość pacjenta do zaangażowania się w dalsze działania terapeutyczne (CBT).

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

• Skuteczne we wszystkich grupach wiekowych
  
  • Jednak wielu pacjentów odmawia leczenia, przerywa je lub ma nawrót choroby po zakończeniu leczenia farmakologicznego.¹¹
• Objawy obsesyjno-kompulsyjne stopniowo ustępują w ciągu tygodni lub miesięcy leczenia.
  • Dalszej poprawy można oczekiwać przez co najmniej 6 miesięcy.⁵
• Dawkowanie
  • Przykłady
    • fluoksetyna 20 mg: 1 tabletka dziennie
    • paroksetyna tabletki 20 mg: 1 tabletka dziennie, zwiększając dawkę o 10 mg/tydzień do 40 mg dziennie.
  • Wyższe dawki niż zwykle stosowane w leczeniu depresji mogą być konieczne do skutecznego leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.
  • Jeśli terapia SSRI jest niewystarczająca lub nieskuteczna, zwiększenie dawki leku można rozważyć indywidualnie, nawet w dawce wyższej niż dozwolona (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi).
    • Wymagany jest ścisły nadzór medyczny nad pacjentami, w tym weryfikacja możliwych reakcji niepożądanych (zobacz poniżej).
• Ponieważ wszystkie SSRI są klinicznie porównywalnie skuteczne, wybór SSRI powinien opierać się na profilu reakcji niepożądanych i możliwych interakcji z innymi lekami.
• Szczególnie na początku terapii lekami z grupy SSRI należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:
  • Zespół serotoninowy: istnieje zwiększone ryzyko, zwłaszcza gdy SSRI są kojarzone z innymi substancjami serotoninergicznymi, np.:
  • inhibitorami MAO-A
  • klomipramina
  • tramadolem
  • tryptofanem
  • karbamazepiną
  • lit.
  • Zespół serotoninowy może wiązać się z wystąpieniem takich objawów jak m.in:
  • gorączka
  • pocenie się
  • dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego
  • drżenie
  • sztywność
  • miokloniami
  • napady padaczkowe
  • wzmożone odruchy (hiperrefleksja)
  • pobudzenie, splątanie
  • majaczenie
  • drżenie/dreszcze
  • pocenie się
  • zmiany ciśnienia tętniczego
  • mioklonie
  • mydriaza
  • skłonność do krwawień
  • wskutek hamowania wychwytu serotoniny do trombocytów
  • najczęściej krwotoki przewodu pokarmowego
  • zwłaszcza przy jednoczesnym podawaniu NLPZ lub kwasu acetylosalicylowego — również w małych dawkach
  • zwiększone ryzyko u starszych pacjentów i przy wcześniejszych krwawieniach
  • hiponatremia szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku (SIADH = zwiększona produkcja lub działanie hormonu antydiuretycznego ADH)
  • biegunka
  • myśli samobójcze
  • znaczący wzrost:
  • niepokoju motorycznego
  • lęku
  • pobudzenia.
  • Pacjenci powinni zostać poinformowani o możliwości wystąpienia takich objawów na początku leczenia farmakologicznego, a w przypadku ich wystąpienia powinni niezwłocznie zwrócić się o pomoc medyczną.
• Dalsze przykłady swoistych działań niepożądanych SSRI
  • przy stosowaniu citalopramu, escitalopramu i fluoksetyny
  • ryzyko śmiertelnej arytmii typu torsade de pointes przy dawkach powyżej dawki standardowej
  • Kontrole EKG są niezbędne.
  • opóźniony wytrysk
  • zaburzenia i zakłócenia orgazmu u mężczyzn i kobiet
  • odwracalne pogorszenie jakości nasienia
  • wyprysk
  • reakcje ogólnoustrojowe
• ryzyko wydłużenia odstępu QTc
• nudności, wymioty
• dysfunkcja seksualna
• możliwość zwiększonej utraty gęstości kości i zwiększonego ryzyka złamań¹³
• reakcje alergiczne.
• Interakcje
  • Nasilone działania niepożądane w skojarzeniu z preparatami dziurawca zwyczajnego.
  • Hamujący mechanizm działania CYP sertraliny, escitalopramu i citalopramu jest znacznie słabszy niż fluoksetyny, fluwoksaminy i paroksetyny, działanie wortioksetyny jest pomijalne.
  • Fluwoksamina hamuje zależny od CYP1A2 metabolizm leków (np. niektórych TCA, klozapiny, melatoniny, teofiliny, zotepiny); może być konieczne zmniejszenie dawki.
  • Fluoksetyna i paroksetyna hamują zależny od CYP2D6 metabolizm niektórych innych leków (np. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków z grupy fenotiazyn, metoprololu, leków przeciwarytmicznych klasy Ic, kodeiny).
  • Induktory enzymów, takie jak fenytoina, ryfampicyna lub fenobarbital, mogą przyspieszać rozpad SSRI.
• Zespół serotoninowy przy skojarzeniu substancji serotoninergicznych (zobacz powyżej)
• wpływ na różne izoenzymy CYP w zależności od substancji czynnej.
• Przeciwwskazania
• ostre zatrucia alkoholem, lekami nasennymi, przeciwbólowymi i psychotropowymi
• ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub nerek
• zwiększona podatność na drgawki
• szczególna ostrożność w przypadku zespołu długiego QT!

Klomipramina

• W bezpośrednich porównaniach nie stwierdzono istotnej różnicy w skuteczności SSRI i klomipraminy; jednak SSRI są lepiej tolerowane.
• Klomipramina wykazuje reakcje niepożądane i toksyczne typowe dla trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w przypadku przedawkowania (więcej informacji można znaleźć w artykule Depresja).
  • SSRI są preferowanymi lekami w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, ponieważ są mniej toksyczne w przypadku przedawkowania i mają korzystniejszy profil reakcji niepożądanych.
  • Jest to szczególnie ważne w przypadku dzieci, dla których kardiotoksyczność klomipraminy może stanowić zagrożenie.

Czas trwania leczenia

• Czas trwania leczenia lekami z grupy SSRI lub klomipraminą powinien wynosić co najmniej 12 tygodni.
  • Maksymalna dozwolona dawka powinna zostać osiągnięta najpóźniej w 6–8 tygodniu.
• Skuteczna farmakoterapia powinna być kontynuowana przez okres od 1 roku do 2 lat, aby uniknąć nawrotów.
  • Należy ją odstawiać przez okres kilku miesięcy, stale monitorując objawy.

Połączenie CBT i leków

• Leczenie SSRI/klomipraminą powinno być połączone z CBT z ekspozycją i zarządzaniem reakcjami.
• Jeśli odpowiedź na leki psychotropowe jest niewystarczająca lub objawy obsesyjno-kompulsyjne są nadal istotne klinicznie, pacjentom z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi należy dodatkowo zaoferować CBT z ekspozycją i zarządzaniem reakcjami.
• CBT z ekspozycją i zarządzaniem reakcjami można uzupełnić zgodną z wytycznymi psychofarmakoterapią SSRI lub klomipraminą w celu uzyskania szybszego początku działania.
• U pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi i współistniejącym, co najmniej umiarkowanym epizodem depresyjnym, CBT można uzupełnić psychofarmakoterapią swoistą dla zaburzenia za pomocą SSRI lub klomipraminy.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna

• Metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych u pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi wykazała wyraźniejszą poprawę objawów w grupie verum niż w grupie placebo.¹⁴
  • Wyniki te należy zweryfikować w dalszych badaniach o wyższej jakości metodologicznej i na większej liczbie przypadków.
• Metoda ta nie jest jeszcze wykorzystywana poza badaniami.

Metody inwazyjne

• Głęboka stymulacja mózgu (deep brain stimulation - DBS)
  • Można rozważyć u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi opornymi na leczenie po przeprowadzeniu krytycznej oceny ryzyka i korzyści.
• Tylko w ramach kontrolowanych badań.
• Ablacyjne procedury neurochirurgiczne
  • Nie powinny być przeprowadzane ze względu na poważne i czasami nieodwracalne reakcje niepożądane.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W dzieciństwie i okresie dojrzewania objawy mogą ulegać znacznym wahaniom.
  • Możliwe są spontaniczne remisje.¹⁵
• Po okresie dojrzewania zaburzenie to często staje się przewlekłe bez swoistego leczenia.
  • Prospektywne badanie kohortowe wykazało, że 46% pacjentów miało epizodyczny przebieg choroby, podczas gdy u 54% pacjentów przebieg choroby był przewlekły.¹⁶

Powikłania

• Najczęstszymi powikłaniami przewlekłych zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych są zaburzenia depresyjne.
• Zaburzenia osobowości utrudniają leczenie, podobnie jak zespół stresu pourazowego (PTSD).
• Problemy te można leczyć za pomocą psychoterapii.

Rokowanie

• Nieleczone zaburzenie zwykle nie ustępuje.¹⁵
• Terapia jest często rozpoczynana bardzo późno.¹⁷
• Dzięki swoistemu leczeniu w większości przypadków można osiągnąć znaczną poprawę.
• Do 40% pacjentów nie reaguje ani na terapię behawioralną, ani na leczenie farmakologiczne.⁵
• Nie ma wiarygodnych danych na temat wskaźnika nawrotów po zakończeniu leczenia, częściowo dlatego, że dotąd brakuje znormalizowanej definicji terminu „nawrót”.
  • Po odstawieniu farmakoterapii odsetek nawrotów wynosi od 7% do 67%, w zależności od definicji.¹⁸
    • 12% - 48% po zakończeniu CBT.
  • W fazie obserwacji randomizowanego badania kontrolowanego wskaźnik nawrotów po zakończeniu monoterapii klomipraminą wynosił 45%, a po zakończeniu leczenia samą CBT — 12%.¹⁸

Dalsze postępowanie

• Regularne badania kontrolne mogą pomóc w reagowaniu na czas na wszelkie pojawiające się problemy z:
• dostosowaniem dawki lub zmianą leków
• nową decyzją o rozpoczęciu psychoterapii
• nowym wskazaniem do selektywnej metody w kontekście już rozpoczętej psychoterapii.
• Pomocne mogą być kwestionariusze do standardowego monitorowania przebiegu, np. skala pomiaru nasilenia obsesji i kompulsji Yale-Brown (Y-BOCS).
• Kontrole stężenia leku w osoczu w przypadku:
  • leczenia maksymalną dawką
  • problemów z tolerancją
  • pacjentów przyjmujących wiele leków lub z chorobami współistniejącymi
  • zaostrzenia objawów przy stosowaniu leków o stabilnej dawce
  • braku odpowiedzi
  • podejrzenia braku współpracy ze strony pacjenta.
• Możliwe kontrole EKG przed i w trakcie leczenia potencjalnie kardiotoksycznymi lekami przeciwdepresyjnymi.

Informacje dla pacjentów

Co jest ważne?

• Edukacja i dostarczanie informacji mają ogromne znaczenie w leczeniu pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi i powinny mieć miejsce tak wcześnie, jak to możliwe, jako część procesu diagnostycznego i w celu nawiązania relacji opartej na zaufaniu.
• Psychoedukacja powinna być częścią każdego leczenia. Jeśli to możliwe, opiekunowie lub krewni powinni zostać włączeni do psychoedukacji.
• Pacjent powinien być aktywnie zaangażowany w procesy podejmowania decyzji diagnostycznych i terapeutycznych.
• Tam, gdzie to możliwe, opiekunowie lub krewni powinni być zaangażowani w proces terapeutyczny.

O czym należy poinformować pacjenta?

• O specyfice zaburzenia oraz omówić z nimi, co jest normalnym zjawiskiem, a co należy uznać za chorobę.
• O dostępnych skutecznych opcjach leczenia.

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne.
• Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne u dzieci i młodzieży.