Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• ICD-10: F45.2 „Zaburzenie hipochondryczne" jako podkategoria zaburzeń występujących pod maską somatyczną (F45.-)
• Prawdopodobna klasyfikacja w ICD-11: „Hypochondriasis" jako podkategoria „Obsessive-complusive and Related Disorders (Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne i pokrewne)“
• DSM-5: „Zaburzenie lękowe przed chorobą" (IAD, illness anxiety disorder)
• Szczegółowe informacje można znaleźć w sekcjach Kryteria diagnostyczne według ICD-10 i Kryteria diagnostyczne według DSM-5.

Częstość występowania

• Chorobowość
  • współczynnik chorobowości w ciągu roku w zależności od kryteriów i badanej populacji: 1–10%
  • współczynnik chorobowości w praktyce lekarzy rodzinnych: 3–6%.
• Problem dotyczy w mniej więcej równym stopniu mężczyzn i kobiet.
• Może dotyczyć również dzieci.¹

Etiologia i patogeneza

• Nie ma jednolitego modelu wyjaśniającego zaburzenia pod postacią somatyczną (np. ból). Dotyczy to również zaburzeń hipochondrycznych.
• Zgodnie z biopsychospołecznym modelem choroby różne czynniki wzajemnie oddziałują na siebie. Uwzględnia się przy tym m.in.:
  • czynniki genetyczne i epigenetyczne (częstsze występowanie w rodzinie jako wskazanie)
  • zaburzone radzenie sobie ze stresem (przewlekła aktywacja osi podwzgórze-przysadka-nadnercza)
  • strukturę osobowości
  • stres psychospołeczny, doświadczenie straty i traumatyczne przeżycia
  • świadomość ciała i wynikające z niej objawy somatyczne i choroby
  • stresujące doświadczenia we wczesnym dzieciństwie i doświadczenie niestabilnych więzi.
• Więcej szczegółów w artykule Dolegliwości pod postacią somatyczną.

Czynniki predysponujące

• Zachowanie rodziców:
  • W kilku badaniach wykazano, że nadmierne zwracanie uwagi na objawy fizyczne i silny lęk o zdrowie u rodziców może predysponować dzieci do rozwoju hipochondrii.
• Cechy osobowości
  • Można również wykazać typowe cechy osobowości, np. intensywne zaabsorbowanie zdrowiem i ciałem oraz poczucie zwiększonej podatności na choroby.²
• Wykorzystywanie seksualnei przemoc
  • W porównaniu z grupą kontrolną osoby z hipochondrią częściej zgłaszały napaści seksualne i przemoc fizyczną w dzieciństwie.
• Ważne wydarzenia życiowe
  • Czynnikiem wywołującym hipochondryczne myśli może być poważna choroba u bliskiej osoby, śmierć lub nowa sytuacja życiowa z nowymi obowiązkami, np. rodzicielstwo.
  • Zwiększona uwaga i kontrola nad ciałem może utrwalać objawy i lęk.

ICD-10

• F45.- Zaburzenia występujące pod maską somatyczną.
  • F45.2 Zaburzenie hipochondryczne.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne według ICD-10

Zaburzenia występujące pod maską somatyczną (F45.-)

• Główną cechą zaburzeń tej kategorii jest powtarzające się występowanie objawów somatycznych bez wyraźnego podłoża somatycznego.
• Zwłaszcza w przypadku hipochondrii pacjenci często domagają się badań lekarskich, pomimo powtarzających się negatywnych wyników i zapewnień lekarzy, że objawy nie mają podłoża somatycznego.
• Jeżeli współistnieją jakieś choroby somatyczne, nie wyjaśniają one charakteru ani nasilenia objawów; przygnębienie i obawy pacjenta o własne zdrowie nie są racjonalnie powiązane z przyczynami i objawami wynikającymi z chorbób somatycznych.

Zaburzenie hipochondryczne (F45.2)

• Charakteryzuje się uporczywym zaabsorbowaniem i lękiem przed wystąpieniem jednej lub kilku poważnych i postępujących chorób somatycznych.
• Pacjenci uporczywie skarżą się na dolegliwości fizyczne, „normalne" stany i doznania są postrzegane jako przejawy (poważnej) choroby.
• Uwaga często skupia się tylko na jednym lub dwóch narządach lub układach.
• Często towarzyszy im depresja i lęk.
• Do tego zaburzenia zalicza się również:
  • dysmorfofobię (nieurojeniową)
  • zaburzenie obrazu ciała.
• Starsze, mniej popularne określenia:
  • hipochondria
  • nerwica hipochondryczna
  • nosofobia.

Kryteria diagnostyczne według DSM-5

Zaburzenie lękowe przed chorobą

• Utrzymujące się przez co najmniej 6 miesięcy nadmierne zaabsorbowanie obawami, z poczuciem pacjenta, że choruje lub zachoruje na poważną chorobę.
• Dodatkowo
  • nieznaczne lub brak objawów fizycznych lub, jeżeli współistnieją jakieś choroby somatyczne, wyraźnie przesadne zaabsorbowanie obawami związanymi z chorobą
  • silne lęki dotyczące zdrowia
    • Pacjenta łatwo odczuwa niepokój o swoje zdrowie.
  • przesadne zachowania związane ze zdrowiem, takie jak:
    • obserwacyjna kontrola własnego ciała
    • nadmiernie częste wizyty u lekarza (typ pacjenta domagającego się konsultacji) lub
    • unikanie wizyt u lekarza (typ pacjenta unikającego konsultacji).

Diagnostyka różnicowa

• Najczęstsze rozpoznania różnicowe lub choroby współwystępujące to:
  • depresja
  • uogólnione zaburzenie lękowe
  • lęk napadowy
  • zaburzenie obsesyjno-kompulsywne
  • psychoza paranoidalna
  • zaburzenia somatyzacyjne.
• Dalsza diagnostyka różnicowa
  • Choroby somatyczne.
  • Choroby, w których występują zarówno przyczyny organiczne, jak i czynniki psychospołeczne wpływające na przebieg choroby.
  • Zespoły dysocjacyjne z zaburzeniami pamięci, funkcji sensorycznych lub motorycznych.
  • Zespół stresu pourazowego.
  • Symulowanie (motyw jest świadomy), zespół Münchhausena lub artefakty.
  • Agrawacja.
  • Schizofrenia.

Wywiad lekarski

Subiektywne przeżycia chorego

• Najczęstszym lękiem hipochondryków jest obawa przed zachorowaniem na raka, poza tym również na chorobę serca, poważną chorobę neurologiczną (np. stwardnienie rozsiane) lub chorobę zakaźną (głównie AIDS).
• Niektórzy obawiają się poważnej choroby psychicznej.
• Lęk przed zbliżającym się zgonem
  • Zdarza się, że osoby chore wierzą, że wkrótce umrą, żegnają się z rodziną i boją się spać z powodu lęku przed tym, co może się wydarzyć w nocy.
  • Dla chorego znacznym dodatkowym obciążeniem może być brak świadomości tego, na co umrze, po desperackich i ostatecznie zawsze nieudanych próbach znalezienia „właściwego" rozpoznania i leczenia ratującego życie.
• Chory może odczuwać cierpienie i samotność tak samo silnie, jak gdyby faktycznie miał zaawansowaną chorobę nowotworową.

Powody konsultacji

• Większość osób z zaburzeniem lękowym przed chorobą często zgłasza się do lekarza. Powodem wizyty u lekarza mogą być również objawy, które nie wymagają diagnostyki z zakresu medycyny ogólnej.
• Pacjent konsultuje się równolegle z kilkoma lekarzami, ponieważ na przykład nie zgadza się z jednym lekarzem co do rozpoznania lub tego, co zrobić z objawami, pacjenta nie uspokajają powtarzane zapewnienia, że nie wykryto niczego poważnego.

Diagnostyka różnicowa depresji

• Najczęstsza choroba współwystępująca.
• Depresji często towarzyszą dolegliwości pod postacią somatyczną.
• Zaburzenie lękowe związane z hipochondrią i towarzyszące jej wyczerpanie mogą prowadzić do depresji.

Diagnostyka różnicowa lęku i ataków paniki

• Z definicji zaburzenie hipochondryczne jest związane z lękiem (przed chorobą) (patrz Kryteria diagnostyczne według ICD-10 i Kryteria diagnostyczne według DSM-5).
• Jeśli lęk przed chorobą występuje tylko w przebiegu ataków paniki, jest on diagnozowany i leczony jako lęk napadowy, a nie jako zaburzenie lękowe przed chorobą (zaburzenie hipochondryczne).
• Jeśli lęk przed chorobą u osób z lękiem napadowym występuje niezależnie od ataków paniki, może to oznaczać występowanie towarzyszącego zaburzenia lękowego przed chorobą.

Diagnostyka różnicowa zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

• Przekonanie o groźnej chorobie, może u niektórych osób z zaburzeniem lękowym przed chorobą przybrać charakter obsesyjnych myśli i stać się elementem zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego.
• Osoby z zaburzeniami lękowymi przed chorobą mają silną potrzebę komunikowania innym ludziom o swoim cierpieniu, podczas gdy osoby z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi mają tendencję do ukrywania swoich dolegliwości i objawów przed innymi ludźmi.
• Obawy przed chorobą w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych odnoszą się bardziej do możliwości zachorowania w przyszłości. Wysoce zrytualizowane działania związane z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi mogą rzeczywiście odnosić się do unikania chorób (np. zrytualizowane mycie lub dezynfekcja rąk), ale nie występują w hipochondrii.

Diagnostyka różnicowa objawów urojeń somatycznych

• Zaburzenia urojeniowe, typ somatyczny
  • Urojenia są dość dziwaczne, np. występowanie pasożytów na skórze lub pod skórą lub wydzielanie nieznośnego zapachu ciała.
  • Urojenia są niezachwiane i nie można na nie wpłynąć nawet poprzez konfrontację.
  • Niekorzystne rokowanie.
• Schizofrenia
  • Sporadyczne somatyczne objawy urojeniowe i omamy.
  • Głównie w kontekście dziwacznych objawów urojeniowych, np. „Kosmici wszczepili mi nadajnik pod skórę i to jest miejsce, w którym teraz boli"
  • Rozproszone dolegliwości somatyczne są czasami początkowymi objawami schizofrenii.

Diagnostyka różnicowa zaburzeń somatyzacyjnych

• Cechy wspólne
  • Objawy fizyczne, których nie można wyjaśnić chorobą somatyczną.
  • Mimo to chory jest przekonany, że istnieje przyczyna organiczna.
• Wskazuje raczej na zaburzenie somatyzacyjne:
  • Różnorodne objawy fizyczne od okresu dojrzewania.
  • Chorzy szukają przede wszystkim ulgi w cierpieniu i są gotowi znosić nawet inwazyjne interwencje, które nie są uzasadnione z medycznego punktu widzenia.
• Wskazuje raczej na zaburzenie lękowe przed chorobą:
  • Myśli katastroficzne (rak, AIDS itp.).
  • Chorzy chcą przede wszystkim uzyskać „właściwe" rozpoznanie dla swoich objawów, które postrzegają jako przejaw poważnej choroby.

Badanie przedmiotowe

• Badanie fizykalne w celu wykluczenia somatycznych rozpoznań różnicowych.
• Badanie psychiatryczne.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Obraz kliniczny wskazujący na chorobę somatyczną wymaga wyjaśnienia przez specjalistę.
  
  • Uwaga: wielokrotne kierowanie pacjentów do specjalistów w zakresie chorób somatycznych może przyczynić się do utrwalenia objawów i wzmocnienia u pacjenta potrzeby uzyskania czysto somatycznego wyjaśnienia.
• W razie potrzeby dalsza psychodiagnostyka w celu rozpoznania różnicowego innych chorób psychicznych lub psychosomatycznych
  • Jeśli pacjenci nie wykazują poprawy po 3 miesiącach, po badaniu somatycznym wskazane jest badanie przez specjalistę w dziedzinie psychiatrii i psychoterapii.
• Wszystkim osobom z zaburzeniami lękowymi przed chorobą należy zaoferować leczenie psychoterapeutyczne.

Leczenie

Cele leczenia

• Cele leczenia należy ustalać wspólnie z pacjentem, aby ten miał poczucie, że lekarz traktuje jego przypadek poważnie.
• Niezbędnym warunkiem wstępnym jest wypracowanie w rozmowie z chorym takiego modelu wyjaśniania objawów, który pacjent jest w stanie zaakceptować.
• Nauka technik, które poprawiają samokontrolę i jakość życia.
• Leczenie powinno prowadzić do tego, że pacjent będzie w stanie prowadzić „dobre" życie z dolegliwościami lub pomimo nich (poprawa jakości życia).
• Łagodzenie dolegliwości (celem nie jest uwolnienie się od dolegliwości!)
• W miarę możliwości należy unikać przejścia w stan przewlekły.

Psychoterapia

• Terapia poznawczo-behawioralna^3-4
  • Wykazano jej skuteczność w leczeniu zaburzeń lękowych przed chorobą, również w formie terapii online.
  • Protokoły terapii są podobne do protokołów leczenia zaburzeń lękowych.
  • Bardziej efektywna niż w przypadku innych zaburzeń pod postacią somatyczną lub przewlekłych zespołów bólowych.
  • Udokumentowane działanie przez okres do 5 lat po zakończeniu terapii.
  • Skuteczna również w wariancie terapii poznawczej opartej na uważności (Mindfulness-based Cognitive Therapy — MBCT).⁵

Farmakoterapia

• Niewskazana w zaburzeniach lękowych przed chorobą ze względu na brak potwierdzonej skuteczności.
• Jeśli to konieczne, w przypadku towarzyszących zaburzeń psychicznych, takich jak depresja lub zaburzenia urojeniowe (patrz odpowiednie artykuły).

Leczenie w gabinecie

• Szczegółowe informacje można znaleźć w artykule Dolegliwości pod postacią somatyczną.

1. Wyjaśnienie i nazwanie
   • Należy zwracać uwagę pacjenta na to, że dolegliwości są powszechne, nawet jeżeli nie towarzyszą im żadne choroby fizyczne, więc nie jest osamotniony w swoich doświadczeniach.
   • Wyjaśnić zależności psychofizjologiczne, np. za pomocą „modeli błędnego koła" („Im więcej bólu, tym mniej ruchu — im mniej ruchu, tym więcej bólu"), ilustracji anatomicznych i współczesnych odkryć naukowych („Ból doświadczony w przeszłości pozostawia ślady w mózgu i sprawia, że człowiek jest bardziej wrażliwy na ból i stres, którego doświadcza obecnie.").
2. Praca nad oczekiwaniami i celami
   • Utrwalone wcześniej założenia i oczekiwania chorego (czasami także jego bliskich) determinują przeżywanie dolegliwości, ich przebieg, zachowania w związku z chorobą i powodzenie terapii.
   • Dlatego warto rozmawiać o dotychczasowych przypuszczeniach, założeniach i oczekiwaniach pacjenta, ale także o wątpliwościach i sprzecznościach, a także zachęcać pacjenta do ich weryfikacji i zdobywania nowych doświadczeń.
   • Należy zrelatywizować nadmierne, nierealne oczekiwania.
   • Wyjaśnić, że pacjent może mieć dobre życie pomimo dolegliwości.
   • Znalezienie jednoznacznej „przyczyny", szybkie „usunięcie" lub „pozbycie się" dolegliwości lub inne obietnice wyleczenia są nierealistyczne.
   • Należy wspólnie opracować kilka konkretnych, najlepiej małych celów pośrednich w odniesieniu do:
   • większego poczucia własnej sprawczości
   • poprawy doświadczania ciała
   • aktywizacji fizycznej i społecznej
   • regeneracji i odprężenia.
   • Należy przy tym uwzględnić:
     • preferencje pacjenta
     • możliwe sprzeczne cele (np. chęć wyzdrowienia a chęć przejścia na rentę)
     • wewnętrzne przeszkody w leczeniu (np. lęki, unikanie konfliktów)
     • zewnętrzne przeszkody w leczeniu (np. przeciwdziałanie partnera, bieżące negocjacje w sprawie zadośćuczynienia za ból i cierpienie).
3. Łagodzenie objawów i dolegliwości
   • Należy wyjaśnić zwykle przejściowy i towarzyszący efekt biernych środków łagodzących dolegliwości (np. bierne środki fizyczne i fizjoterapeutyczne) w porównaniu z bardziej zrównoważonymi aktywnymi strategiami opartych na własnej sprawczości.
4. Wzmocnienie samoopieki i poczucia sprawczości
   • Nauka aktywnych, zrównoważonych strategii radzenia sobie.
   • Zalecenie (ponowne) rozpoczęcia aktywności społecznej i fizycznej oraz (ponowną) ekspozycji na działania, których pacjent obecnie unika.
   • Oszczędzanie się i unikanie mogą krótkotrwale zmniejszyć lęki pacjenta i ustabilizować relację terapeutyczną, ale należy wspierać tę strategię tylko w krótkim okresie, jeżeli jest to właściwie uzasadnione.
5. Zachęcanie do aktywności fizycznej.
   • Aktywizacja fizyczna jest głównym środkiem terapeutycznym w przypadku dolegliwości funkcjonalnych.
     
     • Aktywizacja może rozpocząć się w formie niewielkich zmian w zachowaniu, które powinny być zindywidualizowane.
     • Samodzielnie inicjowana, przyjemna aktywność ruchowa w dowolnym otoczeniu, przy użyciu dowolnej metody lub dowolnego rodzaju sportu.
     • Naprzemienne fazy ruchu i wysiłku fizycznego z fazami (równie przyjemnego) odprężenia.
   • Aktywizacja społeczna jako składowa wspierająca.
     • Sporty zespołowe lub inne ćwiczenia grupowe.
   • W razie potrzeby tymczasowa aktywizująca fizjoterapia i ergoterapia.
   • W miarę możliwości nie wydawać zaświadczeń o długotrwałej niezdolności do pracy.
     • Można starannie rozważyć wydanie zaświadczenia o tymczasowej niezdolności do pracy przez ściśle określony czas, aby utrwalić spontaniczną poprawę dolegliwości i ugruntować relację terapeutyczną lub przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.
6. Współpraca i zasięganie porad
   • Należy zapytać o równoległe terapie i konsultacje oraz ich efekty.
   • Szukać wymiany informacji z konsultującymi lekarzami innych specjalizacji po zwolnieniu ich z obowiązku zachowania poufności.
   • W przypadku szczególnie uporczywych dolegliwości i wysokiego zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne należy rozważyć możliwe czynniki utrwalające dysfunkcje, takie jak: :
   • znaczące korzyści z roli chorego
   • nadużywanie leków
   • poważne wydarzenia życiowe
   • wcześniej nierozpoznane, ewentualnie rzadkie fizyczne/psychologiczne rozpoznania różnicowe.

Przebieg, powikłania i rokowanie

• Szczegółowe informacje można znaleźć w artykule Dolegliwości pod postacią somatyczną.

Czynniki ochronne warunkujące korzystny przebieg (zielone flagi)

• Funkcjonalne myśli i postawy, np. pozytywne nastawienie do życia, humor, pewność siebie.
• Aktywne strategie radzenia sobie, np. aktywność sportowa, ale także umiejętność odczuwania przyjemności i odprężenia.
• Indywidualne zasoby, np. hobby, zaangażowanie społeczne, plany zawodowe.
• Brak lub niski poziom stresu psychospołecznego, np. stabilne więzi, dobre wsparcie społeczne, dobre warunki życia i pracy.
• Brak współwystępujących chorób psychicznych.
• Zachowana znaczna sprawność funkcjonalna, np. aktywność zawodowa lub kontakty społeczne.
• Trwała relacja terapeutyczna.
• Biopsychospołeczne podejście do leczenia z nauczaniem pewności siebie i pozytywnych strategii radzenia sobie, bez niepotrzebnej diagnostyki i terapii.

Wskaźniki/ czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu (żółte flagi)

• Liczne dolegliwości (przebieg polisymptomatyczny).
• Częste lub uporczywe dolegliwości (bez przerw lub z rzadkimi przerwami i okresami wolnymi od objawów).
• Dysfunkcyjne myśli i postawy, np. katastrofizowanie, bezradność/ beznadziejność, przekonania lękowo-unikające, wysoki poziom lęku związanego ze zdrowiem.
• Zachowania pasywne, nadaktywne lub tłumiące, np. wyraźne oszczędzanie się i zachowania unikające, uporczywa pracowitość/ wytrwałość, wysoki poziom zachowań obciążających innych.
• Umiarkowany lub wysoki stres psychospołeczny, np. dystres (negatywny stres, zwłaszcza związany z zawodem/ miejscem pracy), przygnębienie, lęki przed przyszłością, samotność.
• Współwystępowanie zaburzeń psychicznych (zwłaszcza depresji, zaburzeń lękowych, uzależnień, zaburzeń pourazowych).
• Znacznie obniżona sprawność funkcjonalna, np. niezdolność do pracy, wycofanie społeczne, pogorszenie kondycji fizycznej, brak samodzielności w codziennych czynnościach.
• Relacja między osobą leczącą a chorym jest postrzegana jako „trudna" przez obie strony.
• „Jatrogenna somatyzacja" lub „chronifikacja” poprzez komunikaty nocebo, promowanie biernej postawy pacjenta, niepotrzebną diagnostykę i leczenie.

Sygnały ostrzegawcze (czerwone flagi)

• Zagrożenie dla siebie samego, w tym tendencje samobójcze (np. drastyczne niedożywienie/ niedowaga, poważne fizyczne następstwa braku ruchu, takie jak przykurcze, myśli i plany samobójcze).
• Zagrożenie ze strony innych, np. lekarzy, głównie z powodu braku leczenia lub niewłaściwego leczenia (np. wstrzymanie niezbędnego leczenia w przypadku współwystępujących chorób somatycznych, zespoły niedoboru spowodowane terapiami oczyszczającymi, inwazyjne terapie wysokiego ryzyka, takie jak niewskazane operacje i procedury inwazyjne).
• Szczególnie poważne współwystępujące choroby psychiczne (np. całkowite wycofanie w przypadku zaburzeń lękowych lub depresji).
• Sygnały ostrzegawcze ze strony rozpoznanych chorób somatycznych (np. krew w stolcu w przypadku dolegliwości żołądkowo-jelitowych, objawy B w przypadku wyczerpania, problemy z wypróżnianiem lub oddawaniem moczu w przypadku bólu pleców).

Przebieg

• Istnieją sygnały ostrzegawcze wskazujące na poważny przebieg (czerwone flagi), które wymagają natychmiastowego rozpoczęcia odpowiedniej interwencji (patrz wyżej).
• Przebieg jest różny: jeśli dolegliwości utrzymywały się dłużej niż 12 miesięcy samoistna remisja jest rzadka.
• Choroba może utrzymywać się przez całe życie, a pacjenci często poddawani są licznym badaniom i próbom leczenia bez powodzenia.

Rokowanie

• Wskaźnik remisji 30–50%.
• Początkowy stopień zaawansowania choroby wpływa na rokowanie.
• Wysoki wskaźnik skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Hipochondria.