Regional content

Content

Informacje ogólne

• Więcej informacji na temat klasyfikacji zaburzeń lękowych można znaleźć w artykule lęk.

Definicja

Zaburzenie lękowe z napadami lęku [lęk paniczny] (ICD–10 F41.0)

• Podstawowa charakterystyka lęku napadowego według ICD–10: „Nawracające napady ostrego lęku (stany paniki), które nie są ograniczone do jakiejś szczególnej sytuacji czy okoliczności, w związku z czym są niemożliwe do przewidzenia”.
  • Podobnie jak w przypadku innych zaburzeń lękowych, główne objawy obejmują:
    • nagle pojawiające się kołatanie serca
    • ból w klatce piersiowej
    • uczucie duszności
    • zawroty głowy
    • depersonalizację lub derealizację.
  • Często wtórnie pojawia się strach przed śmiercią, utratą kontroli lub popadnięciem w szaleństwo.
  • Jeśli dana osoba w momencie wystąpienia ataków paniki cierpi na zaburzenie depresyjne, lęk napadowy nie powinien być głównym rozpoznaniem. W takich okolicznościach ataki paniki są prawdopodobnie wtórnym następstwem depresji.

Zaburzenia lękowe z napadami lęku z agorafobią (ICD–10 F40.01)

• Agorafobia – z towarzyszącym lękiem napadowym lub bez – jest klasyfikowana w ICD–10 jako zaburzenie w postaci fobii (patrz artykuł lęk). Agorafobia charakteryzuje się strachem:
  • przed wyjściem z domu
  • przed wejściem do sklepu
  • przed przebywaniem w tłumie i w miejscach publicznych
  • przed samotnym podróżowaniem pociągiem, autobusem lub samolotem.
• Lęk napadowy jest często charakterystyczną cechą epizodów agorafobii występujących obecnie lub w wywiadzie.
• Inne powszechne cechy charakterystyczne to objawy depresyjne i obsesyjno–kompulsywne, a także fobie społeczne.
• Chorzy często za wszelką cenę unikają sytuacji wywołujących lęk fobiczny, a jeżeli im się to udaje, niektórzy doświadczają tylko łagodnego lęku.

Epidemiologia

• Współczynnik chorobowości
  • Chorobowość w okresie 12–miesięcy: 2%.
  • Osoby z zaburzeniami lękowymi często wzbraniają się przed psychoterapią, a objawy somatyczne są często błędnie interpretowane, w związku z tym współczynnik chorobowości jest prawdopodobnie niedoszacowany.
• Wiek i płeć
  • W badaniach epidemiologicznych czas pierwszego rozpoznania był wysoce zróżnicowany, ze szczytową zapadalnością między 30. a 50. rokiem życia i stopniowo malejącą zapadalnością wraz z wiekiem.
    • W jednym z badań chorobowość na przestrzeni 12 miesięcy wynosiła 1,5% w grupie wiekowej 18–34 lata, 2,9% w grupie 35–49 lat, 2,5% w grupie 50–64 lata i 0,8% w grupie 65–79 lat.
    • W innym badaniu chorobowość była najwyższa wśród osób w wieku 40–49 lat i wynosiła 3,3% w tej grupie wiekowej.¹
    • Według metaanalizy opublikowanej w 2013 roku dotyczącej epidemiologii zaburzeń lękowych u osób w wieku powyżej 50 lat w zachodnich krajach uprzemysłowionych, szacowany punktowy współczynnik chorobowości dla lęku napadowego w tej grupie wiekowej wynosi 0,88% (95% CI: 0,76–0,99%), a chorobowość w ciągu całego życia sięga 2,63% (95% CI: 2,43–2,84 %).²
  • Kobiety chorują 2 razy częściej niż mężczyźni.

Choroby współwystępujące

• Inne zaburzenia psychiczne: 88%.
• Depresja: 57%.
• Zaburzenia pod postacią somatyczną: 37%.
• Zaburzenia obsesyjno–kompulsywne: 7%.
• Uzależnienie od alkoholu: 11%.
  • Powszechne są również inne uzależnienia, w tym jatrogenne uzależnienie od leków (uwaga: benzodiazepiny!).
• Zaburzenia odżywiania: 1,4%.
• Fobia społeczna: 33%.
• Próba samobójcza: 20%.

Etiologia i patogeneza

• Prawdopodobnie skutek interakcji:
  • czynników genetycznych, które wydają się przejawiać w nieprawidłowościach neurobiologicznych
  • czynników psychospołecznych.
• Lęk napadowy występuje częściej u osób, których bliscy krewni również cierpią na tę chorobę.
• Wydaje się, że występuje wzmożona reaktywność autonomicznego układu nerwowego.
• Istnieją różne psychologiczne modele wyjaśniające mechanizm powstawania lęku napadowego. Model z nauk poznawczych i behawioralnych zakłada na przykład, że osoby chore błędnie interpretują nieszkodliwe odczucia fizyczne jako zagrażające. Prowadzi to do nasilenia odczuć fizycznych i katastroficznych myśli, co wprawia w ruch błędne koło.
• Ataki paniki mogą również wywołać substancje dostarczane z zewnątrz (kofeina) lub procesy organiczne (hipoglikemia).
• Lęk napadowy często występuje w połączeniu z innymi chorobami psychicznymi, takimi jak depresja i inne zaburzenia lękowe. Połowa osób z lękiem napadowym zapada na depresję, a u połowy osób z depresją w ciągu życia rozwija się lęk napadowy.
• Około 80% osób z lękiem napadowy zgłasza stresujące przeżycia w minionych 12 miesiącach.

Model teorii społecznego uczenia się

• Ataki paniki i lęk napadowy stanowią „lęk przed lękiem”.
• W tym modelu przeżywanie lęku wiąże się z doznaniami fizycznymi, takimi jak zawroty głowy, wrażenie zagrażającego omdlenia, kołatanie serca, duszność lub ból w klatce piersiowej.
• Te fizyczne odczucia są interpretowane jako zapowiedź zbliżającej się katastrofy: „Mdleję, mam zawał serca, nie mogę oddychać”.
• Prowadzi to do nasilonego odczuwania doznań fizycznych i stawia współczulny układ nerwowy w podwyższonej gotowości, co z kolei powoduje silniejsze doznania cielesne i zwiększa lęk: pojawia się atak paniki.

Czynniki predysponujące

• Lęk separacyjny, nadmierny lęk i nieśmiałość w dzieciństwie.
• Pierwsze wystąpienie lęku napadowego często wydają się poprzedzać stresujące przeżycia.
• Lęk napadowy jest często związany z ciężką depresją, fobią społeczną, uogólnionym zaburzeniem lękowym lub zaburzeniami obsesyjno–kompulsywnymi (patrz sekcja choroby współwystępujące).

ICD–10

• F41 Inne zaburzenia lękowe.
  • F41.0 Zaburzenie lękowe z napadami lęku [lęk paniczny].
• F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii.
  
  • F40.0 Agorafobia.
  • F40.00 Agorafobia bez lęku panicznego.
  • F40.01 Agorafobia z lękiem panicznym.

Diagnostyka

• Zaburzenia lękowe często nie są rozpoznawane.
  • Osoby chore zwykle skarżą się na ból, zaburzenia snu lub inne dolegliwości somatyczne niż na lęk jako główny objaw.
• W związku z tym przydatne wydaje się zadanie następujących pytań osobom z podejrzeniem lęku napadowego:
  • Czy doświadcza Pan(i) nagłych napadów, podczas których odczuwa Pan(i) lęk i przerażenie wraz z objawami takimi jak przyspieszone bicie serca, drżenie, pocenie się, duszność lub lęk przed śmiercią?
  • Czy odczuwa Pan(i) lęk lub uczucie uwięzienia w następujących sytuacjach: tłumy, ograniczone przestrzenie, transport publiczny? Czy unika Pan(i) takich sytuacji z powodu lęku?

Kryteria diagnostyczne

• Kryteria zgodnie z ICD–10 (patrz sekcja definicja).
• Lęk napadowy występuje, gdy pojawiają się nawracające, niespodziewane ataki paniki, po których następuje uporczywe zamartwianie się, a objawy występują przez co najmniej 1 miesiąc.
• Nawracające ataki nagłego lęku (paniki) 
  • Z towarzyszącymi dolegliwościami somatycznymi, np.:
    • drżenie, pocenie się, uderzenia gorąca lub zimne dreszcze, suchość w ustach, kołatanie serca, przyspieszone bicie serca, nieregularne bicie serca, ucisk lub uczucie ucisku w klatce piersiowej lub gardle (globus), ból psychosomatyczny, drętwienie lub mrowienie, nudności, dyskomfort żołądkowo–jelitowy, zawroty głowy, duszność, uczucie dławienia.
  • Towarzyszące objawy psychiczne, np.:
    • uczucie niestabilności, zagrażającego omdlenia lub senności, poczucie wyobcowania (poczucie, że rzeczy są nierealne, jak we śnie, lub że chory sam „tak naprawdę tam nie jest”), lęk przed śmiercią, utratą kontroli lub popadnięciem w szaleństwo.
• Atak nie jest związany z żadną konkretną sytuacją lub obiektywnym zagrożeniem, wydaje się niewytłumaczalny.
• Atak pojawia się nagle, osiąga maksimum w ciągu około 10 minut i zwykle mija po kilku minutach, praktycznie zawsze po maksymalnie 2 godzinach.
  • Obecność osoby prowadzącej leczenie wydaje się mieć działanie uspokajające.
• Osoba dotknięta chorobą czuje się zdrowa w okresie pomiędzy atakami.
• Osoby chore często odczuwają lęk antycypacyjny i mają tendencję do unikania miejsc lub sytuacji kojarzonych z wcześniejszymi atakami paniki (cechy fobiczne).
  • Czynnikami wyzwalającymi kolejne ataki paniki może być martwienie się o możliwe konsekwencje ataków paniki lub unikanie sytuacji, w których pacjent odczuwa obawę przed wystąpieniem ataku paniki.
• W dłuższej perspektywie może rozwinąć się agorafobia.
• Nasilony stres  
  • Osoby z lękiem napadowym często szukają pomocy medycznej z powodu objawów somatycznych i cierpią z powodu ograniczonego życia społecznego i zawodowego oraz obniżonej jakości życia.

Agorafobia z lękiem napadowym

• Kryteria zgodnie z ICD–10 (patrz sekcja definicja).
• W agorafobii z lękiem napadowym, opisanym powyżej atakom paniki towarzyszy lęk przed miejscami, z których wyjście w przypadku napadu paniki byłoby trudne lub krępujące.
• Napady lęku występują najczęściej w tłumie, w środkach transportu publicznego lub w ograniczonych przestrzeniach (np. windy).
• Powszechny jest również lęk przed samotnością.
• Obecność osób towarzyszących zmniejsza lęk.

Diagnostyka różnicowa

• Dalsza diagnostyka różnicowa i szczegóły dotyczące diagnostyki różnicowej lęku, zobacz. artykuł lęk.
• Inne zaburzenia lękowe
  • W fobii społecznej ataki paniki często występują w połączeniu z ekspozycją społeczną, ale nie są nieoczekiwane, a objawy fizyczne są mniej zaznaczone, w odróżnieniu od lęku napadowego, w którym objawy fizyczne w znacznym stopniu napędzają myśli katastroficzne.
  • W uogólnionym zaburzeniu lękowym obawy o przyszłe wydarzenia mogą eskalować do ataków paniki, ale również nie są nieoczekiwane.
  • W skali lęku Becka (Beck Anxiety Inventory) odróżnia się lęk napadowy od uogólnionego zaburzenia lękowego.³
  • Więcej informacji na temat stosowania kwestionariuszy dotyczących lęku w różnicowaniu zaburzeń lękowych można znaleźć w artykule lęk.
  • Ataki paniki mogą również występować w przypadku zaburzeń obsesyjno–kompulsywnych, zespołu stresu pourazowego i fobii specyficznych jako element choroby podstawowej, nie będąc przejawem lęku napadowego.
• Depresja, zwłaszcza przebiegająca z pobudzeniem.
• Zaburzenia osobowości.
• Choroby somatyczne, np.:
  • choroba niedokrwienna serca z dławicą piersiową, zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, ostry napad astmatyczny, nadczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, guz chromochłonny.
• Lęk napadowy z agorafobią i bez niej
  • W niektórych przypadkach agorafobia występuje jako stan wtórny do lęku napadowego, ale wielu chorych nie jest w stanie tego określić.
  • Dyskusyjna jest konieczność rozróżnienia między lękiem napadowym z agorafobią i lękiem napadowym bez agorafobii (leczenie farmakologiczne jest identyczne, możliwe są niewielkie różnice w zakresie psychoterapii).
• Inne fobie
  • Mogą być trudne do odróżnienia od lęku napadowego, jeśli występują nasilone zachowania unikające.

Wywiad lekarski

Lęk napadowy

• Pytanie naprowadzające:
  • Czy doświadcza Pan(i) nagłych napadów, którym towarzyszy przyspieszone bicie serca, drżenie, pocenie się, duszność lub lęk przed śmiercią?
• Pacjenci często sami trafnie opisują swoje dolegliwości.
• Typowe jest, że ataki ustępują po kilku minutach i są interpretowane przez osoby chore i ich otoczenie jako objawy astmy, zaburzeń serca lub innej poważnej choroby internistycznej.
• Ataki często występują od jednego do kilku razy w tygodniu oraz mogą zakłócać codzienne czynności i pracę chorego.
• Choroba jest odczuwana przez wiele osób jako wyniszczająca i towarzyszą jej częste zwolnienia lekarskie, pobyty w szpitalu i diagnostyka medyczna.
• Ważne jest, aby nie „somatyzować” lęku napadowego, ale odpowiednio go zdiagnozować i leczyć.
  • Zobacz też artykuł dolegliwości pod postacią somatyczną.
• W przebiegu choroby u pacjentów zwykle rozwija się lęk antycypacyjny, narastający lęk przed kolejnymi atakami paniki.
• Jeśli chorzy dokumentują swoje ataki paniki przez 1 lub 2 tygodnie (prowadzą dziennik) i obserwują sygnały występujące przed atakiem, często można dostrzec konkretne myśli i uczucia napięcia i dyskomfortu, które poprzedzają atak paniki (można to wykorzystać w terapii).

Agorafobia

• Pytania naprowadzające:
  • Czy odczuwa Pan(i) lęk lub uczucie uwięzienia w następujących sytuacjach:
    • Tłumy?
    • Ciasne przestrzenie?
    • Transport publiczny?
  • Czy unika Pan(i) takich sytuacji z powodu lęku?
• Lęk przed miejscami, z których wyjście jest trudna lub krępujące w przypadku wystąpienia ataku paniki lub innej przyczyny utraty kontroli.
  • Np. tłum, autobus, pociąg, kino, centrum handlowe, ograniczone przestrzenie, miejsca publiczne lub podczas podróży.
• Często jest konsekwencją wcześniejszych ataków paniki.
• Często występuje też lęk przed samotnością.
  • Zachowania unikające prowadzą do wycofania społecznego.
• Czasami na pierwszy plan wysuwają się objawy fizyczne (np. biegunka) jako uzasadnienie zachowań unikających.

Badanie przesiewowe

• Może być wskazane w niektórych przypadkach. Poniższe dwa pytania charakteryzują się czułością na poziomie 90% w odniesieniu do wykrywania lęku napadowego, podczas gdy ich swoistość wynosi tylko 25–60%:
  • Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy doświadczył(a) Pan(i) ataku, który sprawił, że nagle poczuł(a) Pan(i) niepokój lub nasilone złe samopoczucie?
  • Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy doświadczył(a) Pan(i) ataku, podczas którego pozornie bez powodu wystąpiło przyspieszone bicie serca, zawroty głowy lub trudności w oddychaniu?

Badanie fizykalne

• Charakterystyczny jest silny stan lękowy (który zwykle ustępuje po nawiązaniu kontaktu z osobą prowadzącą leczenie), któremu często towarzyszą liczne objawy somatyczne.
• Zalecane jest ograniczenie badań dodatkowych do koniecznych w celu wykluczenia chorób organicznych.
  • Wskazane jest unikanie zwrotów takich jak „nie możemy stwierdzić przyczyny” lub „objawy na tle psychicznym". Należy odnieść się do wyników badań i wyjaśnić, że jest to napad lęku. Przydatny jest również szczegółowy opis procesu, wskazanie, że dolegliwości są nieprzyjemne, ale całkowicie nieszkodliwe, oraz wskazanie możliwych metod leczenia.

Podstawowa diagnostyka w celu wykluczenia organicznej przyczyny dolegliwości

• Badanie fizykalne
  • Pomiar ciśnienia tętniczego, osłuchiwanie serca i płuc oraz badanie palpacyjne brzucha i mięśni. Oprócz oceny stanu pacjenta te czynności są przydatne również w zapewnieniu poczucia bezpieczeństwa.
• Badania laboratoryjne
• morfologia krwi
• glikemia
• elektrolity (Ca, Na, K)
• parametry funkcji tarczycy (TSH).
• EKG 
• Ewentualnie próba wysiłkowa EKG.
• W niektórych przypadkach badania czynnościowe płuc.
• W niektórych przypadkach badania obrazowe głowy (RM, TK).
• W niektórych przypadkach EEG.
• W razie potrzeby badania uzupełniające, szczegóły w artykule lęk.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Gabinet lekarza rodzinnego jest często pierwszym i bardzo ważnym punktem udzielającym pomocy osobom z zaburzeniami lękowymi.
  • Zwykle wskazane jest skierowanie do psychologa lub lekarza psychiatry, dysponującego odpowiednią wiedzą dotyczącą dalszej diagnostyki i leczenia.
• Sytuacje, w których możliwa jest kontynuacja leczenia w gabinecie lekarza rodzinnego:
  • pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami lękowymi
  • na życzenie pacjenta
  • kwalifikacje zawodowe lekarza rodzinnego umożliwiające kontynuację leczenia.
• Skierowanie na psychoterapię:
  • najpóźniej po 6 tygodniach leczenia bez wystarczającej poprawy
  • jeśli zaburzenie powoduje znaczące ograniczenia czynności albo niepełnosprawność w życiu codziennym
  • na życzenie pacjenta.
• Skierowanie do specjalisty w dziedzinie psychiatrii:   
  • niewystarczająca odpowiedź na standardowo zalecane leki.
• Możliwe wskazania do leczenia szpitalnego lub na oddziale dziennym:
  • tendencje samobójcze
  • wyczerpane lub niedostępne środki leczenia ambulatoryjnego
  • szczególnie ciężkie objawy, np. wyraźne zachowania unikowe
  • współchorobowość i wielochorobowość
  • obciążające środowisko społeczne, np. narastające konflikty w związku lub rodzinie.

Istotne informacje na skierowaniu 

Wskazania do leczenia

• Pełnoobjawowe zaburzenia lękowe lub współistniejące z:
  • umiarkowanym lub ciężkim stresem psychicznym
  • ograniczeniami psychospołecznymi
  • możliwymi powikłaniami, np. uzależnieniem.

Leczenie

Cele leczenia

• Ustąpienie lub zmniejszenie częstotliwości i intensywności napadów paniki.⁴
• Redukcja lęku i zachowań unikających.
• Zapobieganie progresji i uogólnieniu obrazu klinicznego z dalszymi objawami lękowymi (agorafobia, depresje).
• Poprawa jakości życia.
• Zmniejszenie prawdopodobieństwa nawrotu choroby.
• Zmniejszenie ograniczeń w funkcjonowaniu pacjenta.
• Pogłębienie integracji społecznej.
• Przywrócenie zdolności do wykonywania pracy zawodowej.

Ogólne informacje o leczeniu

• Terapia poznawczo–behawioralna (cognitive behaviour therapy – CBT)⁵
  • Jest to forma terapii, której skuteczność w leczeniu lęku napadowego jest najlepiej udokumentowana.
  • Ma na celu między innymi zmianę dysfunkcyjnych przekonań, które leżą u podstaw lęku napadowego.
  • Według nielicznych dostępnych danych długoterminowych terapia poznawczo-behawioralna często wydaje się mieć trwały efekt również w dłuższej perspektywie.
    • Po zakończeniu terapii poznawczo–behawioralnej jej efekty pozostają na wysokim poziomie, choć z czasem mogą słabnąć.
  • Może być stosowana samodzielnie, ale połączenie terapii poznawczej i farmakoterapii lekami przeciwdepresyjnymi może być najskuteczniejszą metodą terapii krótkoterminowej.
• Terapia ekspozycyjna
  • Jeśli pacjent w dużym stopniu unika bodźców wywołujących lęk, zasadne jest przeprowadzenie terapii ekspozycyjnej.
  • Kontrolowana ekspozycja na bodźce wywołujące lęk jest często elementem terapii poznawczo–behawioralnej w leczeniu lęku napadowego.
• Techniki relaksacyjne i uważność
  • Ćwiczenia relaksacyjne i ćwiczenia uważności w połączeniu z innymi formami terapii poznawczo–behawioralnej.
  • W badaniach nad technikami relaksacyjnymi (np. trening autogenny lub progresywna relaksacja mięśni) stosowanymi jako jedyne metody w leczeniu lęku napadowego, uzyskano niejednoznaczne wyniki.
• Terapia psychodynamiczna
  • Należy ją proponować, jeżeli terapia poznawczo–behawioralna okazała się nieskuteczna, jest niedostępna lub gdy pacjent po odpowiednim wyjaśnieniu wyrazi świadomą preferencję.
  • Nieliczne dostępne badania dotyczące leczenia lęku napadowego nie pozwalają na jednoznaczną ocenę skuteczności tej terapii.
• Farmakoterapia
  • Jest skuteczna w przypadku ataków paniki, ale wskaźniki nawrotów po zakończeniu leczenia są wysokie.
  • SSRI, SNRI i TCA uznaje się za równoważne pod względem skuteczności.
  • Nie ma wystarczających danych dotyczących inhibitorów MAO.
  • Leczenie farmakologiczne należy w miarę możliwości łączyć z psychoterapią.

Psychoterapia

• Warunkiem wstępnym skutecznego leczenia jest rozwój trwałej relacji terapeutycznej.
• Psychoterapia wymaga znacznej inicjatywy ze strony pacjenta.
• Podczas rozmów z psychoterapeutą pacjent może też nauczyć się określonych strategii poznawczych.
  • Długoterminowa psychoterapia nie zawsze jest konieczna.
  • Czas trwania terapii należy planować indywidualnie w zależności od ciężkości choroby, chorób współwystępujących i ramowych warunków psychospołecznych.

Terapia poznawczo–behawioralna

• W przypadku agorafobicznych zachowań unikających powinna zawierać elementy ekspozycji.
  • W tym ekspozycję na czynniki wyzwalające lęk pod nadzorem terapeuty.
• Psychoterapia grupowa lub indywidualna
  • Jeśli nie jest dostępna jako terapia indywidualna, należy zaproponować psychoterapię grupową.
• Elementy terapii poznawczo–behawioralnej w lęku napadowym
  • Psychoedukacja
    • dostarczanie informacji o zaburzeniu
    • omawia się często występujące obawy i fizyczne przejawy lęku
    • zapewnienie odpowiednich materiałów do samopomocy.
  • Ekspozycja interoceptywna
    • prowokowanie objawów fizycznych podczas sesji terapeutycznej, np. poprzez hiperwentylację, wstrzymywanie oddechu, szybkie obracanie się na krześle obrotowym wokół własnej osi.
  • Rezygnacja z zachowań asekuracyjnych
    • na przykład niewykonywanie powtórnych badań EKG, jeśli badania wstępne nie wykazały zmian i nie pojawiły się nowe wskazania do ich wykonania.
  • Zapobieganie nawrotom
    • ćwiczenia poznawcze w celu przeciwdziałania przyszłym atakom paniki.
• Elementy terapii poznawczo–behawioralnej w agorafobii
  
  • Przygotowanie poznawcze
    • powinno nastąpić przed ekspozycją, aby uniknąć nadmiernej ekspozycji i zaprzestania terapii
    • opracowanie modelu zaburzenia
    • pacjent uczy się odróżniać obraz lęku, którego się obawia, od realnego przebiegu lęku w obliczu sytuacji wyzwalających
    • informacje na temat sposobu działania i skuteczności leczenia
    • szczegółowo omawia się oczekiwania co do zachowania pacjenta w sytuacji ekspozycji.
  • Terapia ekspozycyjna
    • ekspozycja in vivo, np. jazda metrem w godzinach szczytu
    • zanurzenie (flooding): długotrwała ekspozycja, często trwająca kilka godzin, na sytuację, która od samego początku budzi lęk
    • stopniowa ekspozycja in vivo: zaczyna się od sytuacji, które wywołują niewielki lęk, a następnie powoli zwiększa się intensywność ekspozycji
    • rezygnacja z zachowań unikających
    • ekspozycja wyobraźni: pacjent wyobraża sobie sytuację wywołującą lęk
      • jeśli pojawia się lęk, wyobrażenie jest przerywane i stosowana jest procedura relaksacyjna.
  • Zapobieganie nawrotom
    • pacjent przygotowuje się na to, że ataki paniki mogą wystąpić nawet po udanej terapii ekspozycyjnej, choć reakcja lękowa będzie mniej nasilona.

Psychoterapia psychodynamiczna

• Procedury psychodynamiczne:
  • Psychoterapia analityczna:
    • 2–3 sesje tygodniowo, łączny czas trwania do 3 lat
    • przepracowywanie przedmiotu bieżących konfliktów
    • przezwyciężanie neurotycznych reprezentacji obiektu i własnej osoby
    • przepracowywanie dysfunkcyjnych przekonań
    • rozwój strategii rozwiązywania problemów i regulacji ekspresji emocji.
  • Psychoterapia oparta na psychologii głębi
    • 1 sesja tygodniowo, łączny czas trwania do 2 lat
    • ukierunkowane przepracowywanie bieżących konfliktów interpersonalnych i powstawania ich objawów.
  • Terapia ogniskowa (krótka terapia)
    • leczenie ogranicza się ściśle do przepracowywania jednego ogniska.
  • Psychodynamiczna psychoterapia grupowa
    • psychoanalityczno–interakcyjna: ukierunkowana na interakcje uczestników grupy
    • oparta na psychologii głębi: nauka utrzymania relacji pomimo konfliktów w związku
    • analityczna: obejmuje całość psychodynamiki, m.in. nieświadome dziecięce fantazje w procesie zmieniającej się głębokości regresji.
• Elementy psychodynamicznej psychoterapii lęku napadowego:
  • poznawanie nieświadomego znaczenia objawów paniki
  • odkrywanie indywidualnych konfliktów osoby leczonej i związanych z nimi źródeł lęku
  • przepracowanie skłonności do przeżywania lęku napadowego, np. z powodu obecnych lub minionych konfliktów w związku
  • rozwiązanie problemów z separacją i niezależnością.

Farmakoterapia

• W wielu przypadkach leczenie farmakologiczne nie jest konieczne.

Leki przeciwdepresyjne

• Skuteczność leków przeciwdepresyjnych z grup SSRI, SNRI i TCA została obszernie udokumentowana u osób z częstymi lub ciężkimi napadami lęku lub ze współwystępującą depresją.
• Ze względu na profil bezpieczeństwa preferowane są SSRI lub wenlafaksyna z grupy SNRI.
• Więcej informacji przedstawiono w artykule depresja.
• Zalecane są następujące substancje czynne (Ia/A):
  • Citalopram: 20–40 mg: rozpocząć od dawki 10 mg, po 1 tygodniu zwiększyć do 20 mg, średnia dawka mieści się w zakresie 20–30 mg na dobę.
  • Escitalopram: 10–20 mg: rozpocząć od dawki 5 mg, zwiększyć do 10 mg po 1 tygodniu.
  • Paroksetyna: 20–40 mg: rozpocząć od dawki 10 mg, następnie stopniowo zwiększać dawkę każdorazowo o 10 mg.⁴
  • Sertralina: 50–200 mg: 25 mg na dobę przez pierwszy tydzień, a następnie zwiększyć dawkę do 50 mg na dobę; w przypadku braku skuteczności można dalej zwiększać dawkę.⁴
  • Wenlafaksyna: 75–225 mg: dawka początkowa 37,5 mg 2 x na dobę, w razie potrzeby dawkę zwiększa się w odstępach ≥2 tygodni. Jeśli wymagane jest szybsze zwiększenie dawki z powodu ciężkich objawów, dawkę zwiększać nie częściej niż co 4 dni.
• Jeśli leki są nieskuteczne lub pacjent ich nie toleruje, należy zaproponować klomipraminę, lek z grupy TCA.
  • Klomipramina 50–150 mg: rozpocząć leczenie od dawki 10 mg, w razie potrzeby również od dawki 5 mg; w razie potrzeby zwiększyć dawkę do 150 mg w zależności od tolerancji i w ciągu co najmniej 1 tygodnia.⁴
  • Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania TCA u osób w podeszłym wieku ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych charakterystycznych dla tej klasy leków, np. działanie antycholinergiczne i działanie na układ krążenia, oraz interakcji lekowych. Dodatkowe informacje na temat stosowania leków przeciwdepresyjnych u osób starszych można znaleźć w artykule depresja w starszym wieku.
• Pacjentki w wieku rozrodczym należy informować o możliwym ryzyku związanym ze stosowaniem niektórych leków w okresie ciąży i karmienia piersią.
• Profilaktyka nawrotu choroby: należy w miarę możliwości kontynuować terapię przez co najmniej 1 rok po uzyskaniu remisji.⁶

Niezalecane leki

• Benzodiazepiny
• Nie są zalecane ze względu na ryzyko uzależnienia i możliwe działania niepożądane, takie jak senność i zaburzenia koncentracji.
• W połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi mogą powodować szybszą krótkoterminową odpowiedź na terapię niż same leki przeciwdepresyjne.
• W wyjątkowych przypadkach (np. ciężkie choroby serca, przeciwwskazania do stosowania standardowych leków, sytuacja paliatywna, tendencje samobójcze) benzodiazepiny mogą być stosowane przez ograniczony czas przy starannej ocenie ryzyka i korzyści.
  • Leczenie powinno trwać tylko kilka tygodni.
  • Po długotrwałym leczeniu benzodiazepiny należy odstawiać stopniowo (w razie potrzeby przez kilka tygodni).
  • Przykładowe dawkowanie: lorazepam 1–2,5 mg w ostrym napadzie lęku.
  • Nie więcej niż jedna recepta na jedno opakowanie lub pojedyncze tabletki.
  • Poinformowanie pacjenta o ograniczonym okresie ważności recepty.
  • Wydawanie recept tylko na wizycie osobistej.
• Buspiron 
• Agonista 5 HT1A.
• Nie bardziej skuteczny niż placebo i mniej skuteczny niż imipramina, lek z grupy TCA, w leczeniu lęku napadowego.
• Moklobemid
• Odwracalny inhibitor MAO (RIMA).
• Niespójne wyniki dotyczące skuteczności w lęku napadowym.
• Kannabinoidy
  • Zaburzenia lękowe mogą być wskazaniem do terapeutycznego stosowania kannabinoidów. Opinia ta opiera się na:
    • Badaniach u pacjentów z bólem, u których objawy lękowe zmniejszyły się pod wpływem preparatów z konopi indyjskich: dronabinolu, nabilonu lub nabiksimolu (więcej informacji w artykule leki zawierające kannabinoidy).⁷ 
    • Niewielkim badaniu z udziałem 24 osób dotkniętych fobią społeczną, których losowo przydzielono do grupy otrzymującej kannabidiol (CBD, więcej szczegółów w artykule leki zawierające kannabinoidy) lub placebo. W przeprowadzonej następnie próbie prowokacyjnej, w której pacjenci musieli przemawiać publicznie, osoby otrzymujące CBD wykazywały niższy poziom lęku niż osoby z grupy placebo.⁸
    • Jednak potencjalne korzyści terapeutyczne kannabinoidów w lęku napadowym pozostają niejasne. W badaniach wykazano skuteczność kannabinoidów wyższą niż placebo, lecz były to badania o niskiej jakości danych.⁹
  • CBD jest lepiej tolerowane i wiąże się z niższym ryzykiem interakcji między lekami w porównaniu z lekami przeciwdepresyjnymi, które można stosować w tym wskazaniu. Dyskusyjne jest, czy uzasadnia to próby leczenia CBD u wybranych osób.
• Inne leki o niewystarczających lub niespójnych danych dotyczących skuteczności:
  • reboksetyna (inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny, NaRI)
  • mirtazapina (noradrenergiczny i swoiście serotoninergiczny lek przeciwdepresyjny, NaSSA)
  • leki przeciwdrgawkowe (walproinian, gabapentyna)
  • inozytol (prekursor drugiego przekaźnika sygnału wewnątrzkomórkowego)
  • bupropion (inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy, NDRI).
• Farmakoterapię należy kontynuować przez 6–12 miesięcy po uzyskaniu remisji.
• Okres farmakoterapii można przedłużyć w przypadku:
  • nawrotu objawów po próbie odstawienia leku
  • szczególnie ciężkiego przebiegu choroby
  • innych wskazań w wywiadzie uzasadniających długotrwałe leczenie.
    • Należy kontynuować leczenie w takiej samej dawce, jaka była skuteczna w terapii początkowej.

Inne metody leczenia

Aktywność fizyczna

• Istnieją wstępne dowody na to, że aktywność fizyczna (szczególnie trening aerobowy) może być skuteczna w przypadku lęku napadowego. Wymaga to weryfikacji w dalszych badaniach.
• Eksperci są zgodni co do tego, że trening aerobowy, np. bieganie 5 km 3 x w tygodniu, może być zalecany jako uzupełnienie innych standardowych terapii.

Dzienniczek objawów

• Wielu pacjentów korzysta z dzienniczka objawów, który w niektórych przypadkach może ułatwić radzenie sobie z atakami paniki.
• W kontekście psychoterapii dzienniczek można wykorzystać do bardziej szczegółowej oceny sytuacji wyzwalających i reakcji lękowych oraz ich przebiegu u pacjenta.

Praktyczne porady dotyczące postępowania podczas ataku paniki

• W razie potrzeby należy oddychać do papierowej torebki w przypadku hiperwentylacji.
• Przypominanie sobie treści poznanych w trakcie terapii poznawczo–behawioralnej.
• Stosowanie technik relaksacyjnych.

Nieterapeutyczne interwencje terapii behawioralnej

• Zalicza się do nich np. samodzielne leczenie za pomocą książek (biblioterapia), mediów audio, wariantów terapii poznawczo–behawioralnej wspomaganych komputerowo lub interdyscyplinarnych.
• Skuteczność takich procedur nie jest w wystarczającym stopniu udokumentowana.¹⁰
• Interwencje online oparte na terapii poznawczo–behawioralnej mogą być jednak wykorzystywane w celu wypełnienia luki do czasu rozpoczęcia terapii lub mogą towarzyszyć terapii jako instruktaż samopomocy.

Medycyna alternatywna

• W większości przypadków brak jest dowodów na skuteczność metod medycyny alternatywnej w leczeniu stanów lękowych (Ia).
• Istnieją pewne dowody na to, że pozytywny skutek mogą odnieść akupunktura, masaż (u dzieci), terapia tańcem i kinezyterapia, medytacja i muzykoterapia.
• Brak dowodów na skuteczność leków ziołowych (na temat kannabinoidów patrz wyżej) i homeopatii.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nasilenie objawów może się znacznie różnić w przebiegu choroby. Zdarzają się okresy bez ataków paniki lub z łagodniejszymi atakami.
• U około 20% osób choroba ma charakter przewlekły.

Powikłania

• Istnieje zwiększone ryzyko nadużywania alkoholu i/lub leków uspokajających jako sposobu na radzenie sobie z lękiem, co ostatecznie pogarsza stan pacjenta.
  • Dyskusyjna jest kolejność, w jakiej należy realizować elementy leczenia odwykowego i leczenia lęku napadowego oraz jakie leki można stosować w tym procesie, aby zapobiec objawom odstawienia. Nasilone objawy lękowe podczas trzeźwienia są kolejnym powodem do przeprowadzenia detoksykacji w warunkach monitorowanego leczenia odwykowego w odpowiednim ośrodku.
• Zwiększone ryzyko samobójstwa, szczególnie u osób z depresją.

Rokowanie

• U pacjentów leczonych psychoterapią rokowanie jest stosunkowo dobre, z niewielką liczbą nawrotów.
  • Efektu terapeutycznego można oczekiwać po 4–8 tygodniach, a pełnej odpowiedzi na leczenie często po 8–12 tygodniach. W przypadku braku efektu po 6–8 tygodniach zaleca się ponowną ocenę rozpoznania i zmianę terapii.
  • Około 3/4 leczonych osób nie doświadcza ataków paniki po 3–4 miesiącach, a niemal połowa pozostaje wolna od objawów przez kolejne 2 lata.
• W przypadku farmakoterapii efekt leczenia jest również dobry, ale po zakończeniu terapii, nawet długoterminowej, odnotowuje się wysoki wskaźnik nawrotów.
• Ryzyko przewlekłych ataków paniki i objawów lękowych jest wysokie przy współwystępującej ciężkiej depresji, agorafobii i zaburzeniach osobowości.
• Samobójstwo
  
  • Nawet 1/5 osób cierpiących na lęk napadowy podejmuje co najmniej 1 próbę samobójczą (większość po pierwszym ataku paniki).
  • Chociaż większość tych prób samobójczych jest przeprowadzana przy użyciu „miękkich” metod i nie kończy się zgonem, ryzyko zachowań samobójczych u osób z lękiem napadowym jest zbliżone do ryzyka w przypadku innych ciężkich zaburzeń psychicznych. Oczekiwana długość życia tych osób jest nieco krótsza w porównaniu z populacją ogólną.

Dalsze postępowanie

• Większość osób z lękiem napadowym może kontynuować leczenie u lekarza rodzinnego, ale potrzebuje regularnych konsultacji, aby czuć się bezpiecznie.
• Niektórzy chorzy wymagają w pewnych fazach choroby zaświadczenia o niezdolności do pracy.
  • Należy jednak unikać dłuższych zwolnień lekarskich, które mogą zakłócać rehabilitację.
  • Wskazana może być psychoterapia stacjonarna lub dzienna z późniejszymi działaniami rehabilitacyjnymi i reintegracyjnymi (patrz także sekcja wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji).
• Nawrót
  • Około 1/3 wszystkich osób z lękiem napadowym doświadcza nawrotu w ciągu 2 lat od zakończenia terapii.
    • Wskaźnik nawrotów po zakończonej psychoterapii wydaje się być niższy niż po samej farmakoterapii.
  • Ważne jest, aby nie wracać do poprzednich nawyków, takich jak zachowania unikające i myślenie katastroficzne.
  • W razie potrzeby należy w odpowiednim czasie ponownie zwrócić się o pomoc terapeutyczną. Wskazane może być swoiste „odświeżenie” treści terapii i ewentualnie farmakoterapia.
  • Po drugim lub kolejnym nawrocie może być wskazana długotrwała farmakoterapia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Lęk napadowy.