Co to jest zaburzenie dysocjacyjne?

Zaburzenie dysocjacyjne jest rozpoznaniem psychiatrycznym i może objawiać się na różne sposoby. Chory ma różne dolegliwości, które wskazują na chorobę somatyczną (często neurologiczną), ale nie da się określić choroby, która je wywołuje. Mogą to być zaburzenia chodu spowodowane niedowładem, zaburzenia percepcji/czucia, niektórzy pacjenci mają zaburzenia pamięci lub zmiany świadomości, doświadczają stanów jak w transie lub hipnozie (np. sztywność ciała), a nawet napadów drgawkowych. Przed pierwszym ujawnieniem objawów chory zazwyczaj doświadczył poważnej (psychicznej) traumy lub bardzo stresującej sytuacji.

Powszechnym modelem psychologicznym wyjaśniającym to zaburzenie jest przeżycie tak bardzo stresującej sytuacji (np. ciężkiego wypadku samochodowego), że psychika nie jest w stanie jej przepracować. Doświadczenie zostaje zdysocjowane, tzn. oddzielone lub oderwane od świadomego doświadczenia pacjenta. Przejawia się to np. zanikami pamięci w związku z wydarzeniem lub wyżej wspomnianymi zaburzeniami czynnościowymi ruchu lub percepcji, drgawkami lub, w ciężkich przypadkach, nawet wykształceniem się zaburzenia zwanego osobowością wieloraką. To mimowolne albo nieświadome oderwanie stanowi rodzaj ochrony dla chorego.

Z reguły zaburzenia dysocjacyjne leczy się za pomocą psychoterapii; rzadko stosuje się leki.

Przyczyny

Przyczyny zaburzeń dysocjacyjnych nie są w pełni poznane. Jednak u większości osób chorych wystąpienie objawów poprzedzają długotrwałe traumatyczne doświadczenia lub stres psychiczny. Zwykle występuje zdarzenie wyzwalające. Incydent może mieć poważny charakter, ale może też być pozornie niewinny (zdarzenie, które reaktywuje wcześniejsze traumatyczne doświadczenie lub konflikt).

U niektórych pacjentów z zaburzeniami dysocjacyjnymi, EEG (elektroencefalogram) lub inne badania mózgu wykazują niewielkie uszkodzenia lub zmiany strukturalne. Nie są one jednak tak wyraźne, jak w przypadku organicznej choroby mózgu. Znaczenie tych drobnych zmian nie jest jasne. Większość ekspertów zajmujących się tą chorobą zgadza się, że istnieje interakcja między czynnikami somatycznymi („cielesnymi”), psychologicznymi („psychicznymi”) i społecznymi. Mogą również występować dziedziczne predyspozycje do tego typu zaburzeń.

Tak więc dokładna przyczyna dysocjacji nie została udowodniona, ale wiadomo, jak optymalnie leczyć ten stan.

Objawy

Dysocjacja może objawiać się na różne sposoby, ale często ma objawy podobne do tych, które zwykle występują w związku z zaburzeniami neurologicznymi. Mogą to być np. napady przypominające padaczkowe, podczas których chory jednak nigdy nie traci przytomności. Objawy zaburzeń dysocjacyjnych mogą również łudząco przypominać objawy stwardnienia rozsianego, zaburzeń serca, migreny i wielu innych schorzeń.

Choroba może rozwinąć się w sposób opisany powyżej, np. w postaci ślepoty, utraty możliwościmówienia, głuchoty, niedowładu, utraty czucia, utraty pamięci, zaburzeń połykania oraz trudności z chodzeniem lub poruszaniem się. Niektórzy chorzy wielokrotnie popadają w rodzaj umysłowego i fizycznego odrętwienia (stuporu). Często pojawiają się luki w pamięci (amnezja), które odnoszą się do stresującego wydarzenia, ale mogą również dotyczyć życia codziennego.

Bardzo rzadką konsekwencją zaburzeń dysocjacyjnych jest również tak zwana fuga (ucieczka): w tym przypadku chorzy nagle opuszczają swoje codzienne życie lub otoczenie i żyją przez jakiś czas w zupełnie obcym środowisku, albo pod nową tożsamością. Kiedy wracają do dawnego życia, nie pamiętają czasu ucieczki. Ciężką i również rzadką formą jest rozwój osobowości wielorakiej, tj. obecność kilku osobowości u jednej osoby, z których każda ma inny charakter i wykazuje inne zachowania.

Zaburzenia dysocjacyjne często pojawiają się bardzo nagle. Objawy mogą ustąpić, a następnie powrócić. 

Możliwe są również objawy fizyczne, takie jak niedowład, zaburzenia koordynacji, zaburzenia chodu itp. za pomocą określonego przez Zygmunta Freuda terminu konwersja: stres psychologiczny przekłada się na objawy fizyczne. Zakłada się również, że dolegliwości fizyczne utrzymują się również przez to, że chorzy czują, iż dzięki swoim dolegliwościom otrzymują uwagę i pomoc (choć ani świadomie nie wywołują ani nie symulują dolegliwości). 

W niektórych przypadkach pacjenci i lekarze zakładają fizyczną przyczynę ze względu na to, że objawy są bardzo podobne do choroby somatycznej, a rozpoznanie zostaje zakwestionowane dopiero wtedy, gdy leczenie podejrzewanej choroby jest nieskuteczne. W niektórych przypadkach trwa to kilka miesięcy, a nawet lat (np. w przypadku padaczki). Rozpoznanie dysocjacji dotyczy procesu, w którym objawy są wytwarzane nieświadomie (niecelowo); proces ten stanowi właściwy rdzeń mechanizmu chorobowego.

Psychogenne napady rzekomopadaczkowe (PNES)

PNES (psychogenic nonepileptic seizures) są formą zaburzenia dysocjacyjnego. Objawy są podobne do tych obserwowanych przy padaczce, ale dokładne badania mogą wykazuję, że nie jest to prawdziwa padaczka. Na przykład pomiary potencjałów elektrycznych w mózgu (EEG) wykazują wzorce, które nie odpowiadają tym, jakie obserwuje się w padaczce. Ponadto chory nigdy nie traci przytomności podczas napadu, co jest nietypowe dla uogólnionych napadów padaczkowych. 

Leczenie

Nawet jeśli rozpoznana zostaje choroba niesomatyczna, jak początkowo mógł zakładać chory, nie oznacza to, że stan pacjenta jest mniej poważny. W wielu przypadkach dysocjacja prowadzi do znacznie większego obniżenia jakości życia niż inne choroby. Leczenie choroby, którą rozumieją tylko nieliczni, wymaga wielu wyjaśnień, a pacjent nie otrzymuje wsparcia, którego naprawdę potrzebuje. Przezwyciężenie dysocjacji często wymaga dużego wysiłku własnego pacjenta. Jest to szczególnie trudne, jeżeli ma on początkowo wątpliwości, czy rozpoznanie jest prawidłowe.

Dysocjacja nie jest chorobą, w której pacjent łatwo może sobie poradzić Objawy i napady są rzeczywiste i nakładają na osobę chorą co najmniej tyle samo poważnych ograniczeń, co inne choroby i napady padaczkowe, na przykład wystepuje silna tendencję do pojawiania się ich w nieodpowiednich sytuacjach.

Zaletą dysocjacji i PNES jest to, że odpowiednie leczenie można przeprowadzić łagodniej, a szansa na wyleczenie choroby jest znacznie większa niż w przypadku uszkodzeń o faktycznym podłożu somatycznym. Padaczka może być leczona tylko w niewielkim stopniu bez leków, z ich potencjalnymi reakcjami niepożądanymi, i jest to rozpoznanie, które może mieć nieodwracalne konsekwencje dla jakości życia. Pod tym względem dysocjacja jest rozpoznaniem, które niesie ze sobą duży potencjał poprawy. Aby zapobiec ponownemu wystąpieniu choroby, często konieczne jest długotrwałe leczenie uzupełniające.

Wielu pacjentów ma obawy dotyczące zrozumienia ich dolegliwości przez otoczenie lub oskarżeń o symulację choroby. Dlatego bardzo ważne jest, aby zarówno terapeuci, jak i pacjenci byli świadomi, że dysocjacja nie jest spowodowana świadomym działaniem. Chociaż objawy są wyrazem choroby, nie należy wnioskować na ich podstawie o określonej chorobie.

Objawy takie jak niedowład, zaburzenia czucia czy drgawki są równie przerażające, co nieprzyjemne, szczególnie w przypadku gwałtownych napadów. Pomocne może być myślenie o objawach jako o sposobie, w jaki ciało próbuje zakomunikować: dość tego!

Stres emocjonalny objawia się u każdego z nas na różne sposoby. U jednych ludzi pojawia się ból głowy, inni mają bóle brzucha, a jeszcze inni doświadczają objawów dysocjacyjnych, takich jak drgawki. Akceptacja faktu, że dysocjacja jest niefortunnie utrzymywana przez częściowo podświadome wzorce myślowe, jest dobrym początkiem do pozbycia się objawów. Próba odkrycia, co wyzwala objawy (np. drgawki), jest jeszcze lepszym punktem wyjścia do leczenia. Należy poznać chorobę, aby ułatwić sobie przeciwstawienie się jej. Przykładowo, pacjenci z PNES mogą nauczyć się technik oddechowych, które mogą zatrzymać napad zanim się rozpocznie.

Dysocjacja może objawiać się na tak wiele sposobów, że trudno jest opracować plan leczenia odpowiedni dla każdego. Dobre leczenie wymaga, aby pacjenci, we współpracy ze swoimi terapeutami, starali się odkryć czynniki ryzyka i możliwe przyczyny. Do rozpoznania dysocjacji często konieczne jest badanie neurologiczne, ale najbardziej kompetentni w jej leczeniu są psychologowie i psychiatrzy. W większości przypadków nie jest konieczne leczenie farmakologiczne.

Najlepszym rozwiązaniem jest zaakceptowanie rozpoznania i podjęcie leczenia. Im wcześniej rozpocznie się właściwe leczenie (zwykle psychoterapię), tym mniejsze jest ryzyko wystąpienia uporczywego przebiegu lub nawrotu choroby.

Rokowanie

Większość pacjentów (ok. 3 z 4) może przezwyciężyć swoje dolegliwości. Choroba jest najłatwiejsza do leczenia u dzieci (powodzenie leczenia w 85–90%), a proces terapeutyczny jest prostszy, jeśli choroba zostanie rozpoznana we wczesnym stadium. Jednak leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne (z powodu przypadkowo błędnego rozpoznania) może spowodować dalsze uszkodzenia, a także opóźnić rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Im więcej mija czasu do rozpoczęcia odpowiedniego leczenia, tym trudniej jest wyleczyć chorobę.

Pacjenci z psychogennymi napadami rzekomopadaczkowymi mają zwykle gorsze rokowanie; w wielu przypadkach napady występują przez wiele lat.

Dodatkowe informacje

• Padaczka.
• Zaburzenia pod postacią somatyczną.
• Zaburzernia dysocjacyjne - informacje dla lekarzy.

Autorzy

• Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz (redaktor)
• Susanne Meinrenken, lekarz (recenzent)