Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostra obturacja dróg oddechowych w rozpoznanej wcześniej astmie z nasileniem objawów lub ograniczeniem czynności płuc w zakresie wykraczającym poza dotychczasową zmienność. Zaostrzenie może wystąpić także jako pierwszy objaw astmy dotąd nigdy nierozpoznanej.
• Synonim: ostre zaostrzenie astmy, napad astmy.
• Atak astmy trwający co najmniej 24 godziny pomimo wdrożenia leczenia nazywany jest stanem astmatycznym, który potencjalnie zagraża życiu.

Epidemiologia

• Rozróżnia się 2 rodzaje ataków:
  • I. Ataki rozwijające się w ciągu minut (około 10% przypadków).
  • II. Ataki rozwijające się w ciągu kilku godzin do kilku dni (około 90% przypadków).¹
• W 2015 roku oszacowano liczbę zgonów na całym świecie związanych z astmą na 400 000.²
• Podczas gdy chorobowość astmy na całym świecie wzrosła w latach 1990–2015, liczba zgonów znacznie spadła.²

Etiologia i patogeneza

• Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, która prowadzi do wystąpienia objawów oddechowych na skutek nadreaktywności oskrzeli i odwracalnej obturacji dróg oddechowych.
• Choroba jest niejednorodna i może mieć różne przyczyny i patomechanizmy.
• Patrz też artykuł astma.
• Ostre napady są często wywoływane przez czynniki zewnętrzne:
  • niealergiczne (np. infekcje bakteryjne, zimno, wysiłek fizyczny)
  • alergiczne (pyłki, sierść zwierząt, kurz).
• Wzrost częstotliwości ataków astmy może świadczyć o nieodpowiednim leczeniu długoterminowym.

Czynniki predysponujące

• Rozdział jest oparty na tym odniesieniu.³
• Niestosowanie się do zaleceń terapii (nieużywanie/złe używanie GKSw; nadużywanie SABA).
• Narażenie na alergeny.
• Zanieczyszczenie powietrza.
• Nikotynizm.
• Infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych, często pochodzenia wirusowego.
• Kwas acetylosalicylowy i NLPZ mogą wywołać atak.
• Beta–blokery, zwłaszcza nieselektywne, również mogą wywoływać ataki.
• Otyłość.
• Choroba refluksowa przełyku (GERD).
• Przewlekłe zapalenie zatok.
• Ciąża.
• Depresja.
• Czynniki psychospołeczne.
• Obecność chorób współwystępujących (otyłość, choroba refluksowa przełyku, przewlekłe zapalenie zatok, alergia).

ICD–10

• J46 Stan astmatyczny, w tym ostra astma o ciężkim przebiegu.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ataki astmy, w zależności od ich nasilenia, można podzielić na łagodne do umiarkowanych, ciężkie i zagrażające życiu.
• Objawy kliniczne decydują o dalszym postępowaniu, ponieważ w nagłych przypadkach praktycznie nie istnieje możliwość wykonania szczegółowej diagnostyki.

Stopień nasilenia ataku astmy

• Lista z wynikami badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań dodatkowych służy jako orientacyjna pomoc w ocenie obrazu klinicznego.

Atak łagodny do umiarkowanego

• Mimo duszności możliwa jest normalna mowa.
• Bez pobudzenia.
• Preferowana pozycja siedząca do leżącej.
• Częstość oddechów zwiększona, ale <30/min.
• Bez angażowania dodatkowych mięśni oddechowych.
• Saturacja 90–95%.
• Wzrost częstości akcji serca do 100–120/min.
• PEF ≥50% najwyższej odnotowanej wartości dla pacjenta lub wartości należnej.

Ciężki atak

• Duszność, mowa przerywana.
• Pozycja podparta.
• Saturacja <90%.
• Częstość oddechów ≥30/min.
• Częstość akcji serca ≥120/min.
• PEF <50% najwyższej odnotowanej wartości dla pacjenta lub wartości należnej.

Atak zagrażający życiu

• Senność, dezorientacja, splątanie.
• Brak szmerów oddechowych („cicha klatka piersiowa”).
• Płytki/utrudniony oddech.
• Bradykardia.
• Sinica.

Diagnostyka różnicowa

• Ostra niewydolność serca/astma sercowa.
• Zatorowość płucna.
• Odma opłucnowa.
• Zapalenie nagłośni.
• Hiperwentylacja.
• Aspiracja ciał obcych.
• Zapalenie płuc.
• Dysfunkcja strun głosowych (vocal cord dysfunction – VCD).
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).
• Krztusiec.

Wywiad 

• Atak z ostrym pogorszeniem wcześniej rozpoznanej astmy.
• Możliwy pierwszy objaw jako atak ze świszczącym oddechem u osób bez wcześniejszej astmy.
• Uczucie ucisku w klatce piersiowej, duszność i kaszel.
• Zwłaszcza w przypadku astmy alergicznej ataki mogą występować częściej w określonych porach roku.

Badanie fizykalne

• W ostrym ataku astmy mogą występować:
• utrudnione oddychanie, duszność
• stridor wydechowy
• świszczący lub gwiżdżący oddech
• bębenkowy odgłos opukowy
• zwiększona częstość oddechów (tachypnoe)
• tachykardia
• zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych
• w ciężkim napadzie astmatycznym brak szmerów oddechowych z powodu hiperinflacji („ciche płuca”), sinica, spadek ciśnienia tętniczego, wyczerpanie, splątanie.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Spirometria jest badaniem obciążającym dla pacjenta i może prowadzić do pogorszenia jego stanu. Pomiary szczytowego przepływu wydechowego (PEF) również mogą prowadzić do pogorszenia w przypadku ciężkiego lub zagrażającego życiu ataku.
• Pomiar saturacji.

Wskazania do hospitalizacji

• Rozważyć skierowanie do szpitala:
  • w ciężkim ataku astmy
  • przy braku właściwej opieki w domu
  • w przypadku występowania czynników ryzyka zgonu z powodu astmy (nadużywanie SABA, niestosowanie się do zaleceń, hospitalizacja z powodu astmy w ostatnim roku, konieczność stosowania w ostatnim czasie GKS doustnych).
• Obowiązkowe skierowanie do szpitala
  • Atak, niezależnie od stopnia ciężkości, w którym stan ogólny i parametry życiowe nie uległy stabilizacji po 30–60 minutach od wdrożenia leczenia początkowego.
• Natychmiastowe skierowanie do szpitala poprzez zespół ratunkowy
  • W przypadku ataku zagrażającego życiu.

Dalsza diagnostyka w szpitalu

• Dalsza diagnostyka w szpitalu obejmuje następujące badania:
  • gazometria
  • CRP oraz w razie potrzeby określenie stężenia prokalcytoniny 
  • ewentualnie diagnostyka obrazowa.
• Służy ona głównie wykluczeniu rozpoznań różnicowych, ale również diagnozowaniu zapalenia płuc jako przyczyny zaostrzenia astmy.

Leczenie

Cele leczenia

• Leczenie ostrego ataku i stabilizacja choroby po ataku.

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku ostrego ataku astmy postępowanie w głównej mierze zależne jest od obrazu klinicznego (patrz rozdział stopień nasilenia ataku astmy).
• Wstępne leczenie ambulatoryjne często rozpoczynane jest samodzielnie przez pacjenta. W idealnym przypadku osoby chore dysponują pisemnym planem postępowania na wypadek zaostrzenia i zostały przeszkolone w jego stosowaniu.
• W ramach leczenia należy wziąć pod uwagę działania farmakologiczne zastosowane od początku ataku przez pacjenta – z uwzględnieniem maksymalnych dawek i czasów „przerw” w stosowaniu poszczególnych leków.

Leczenie podstawowe ataku astmy

• Leczenie początkowe jest takie samo dla wszystkich stopni nasilenia ataku astmy:
  • pozycja ciała ułatwiająca oddychanie (np. podparcie ramion)
  • oddychanie przez „zasznurowane” usta
  • 4–10 dawek szybko działającego beta2–sympatykomimetyku (SABA) z inhalatora ciśnieniowego (pMDI), w razie potrzeby z użyciem komory inhalacyjnej, w razie konieczności powtarzanie co 20 minut w ciągu 1 godziny
  • glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe.  

Terapia ostra

Przepisywanie leków wziewnych z uwzględnieniem kwestii klimatycznych

• Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem wykorzystują propelenty do dostarczenia substancji czynnej do głębokich partii płuc.
  • Choć nie niszczą one warstwy ozonowej, są silnymi gazami cieplarnianymi.
  • W związku z tym inhalatory ciśnieniowe mają znacznie większy potencjał szkodliwości dla atmosfery w porównaniu z inhalatorami proszkowymi.
• Niemniej jednak inhalatory ciśnieniowe są wskazane w następujących przypadkach:
  • u dzieci
  • w razie ostrego napadu astmatycznego.
• Osoby przepisujące leki, farmaceuci i pacjenci powinni brać pod uwagę, że istnieją znaczne różnice w potencjale globalnego ocieplenia (Global Warming Potential – GWP) pomiędzy poszczególnymi inhalatorami ciśnieniowymi i preferować te o najniższym wskaźniku GWP, jeśli ich skuteczność jest klinicznie porównywalna.

Dalsze działania prowadzone w szpitalu

• Jeśli pacjenci nie odpowiadają na leczenie początkowe, dostępne są dalsze opcje terapeutyczne, które można zindywidualizować i stosować w zależności od stanu chorego.
• Dalsze opcje leczenia obejmują:
  • Beta2–sympatykomimetyki podawane pozajelitowo
    • terbutalina 0,25–0,5 mg podskórnie co 4 godziny lub
    • reproterol 0,09 mg w powolnym wlewie dożylnym (możliwe powtórzenie po 10 minutach) lub 0,018–0,09 mg/h.
  • Siarczan magnezu 2 g przez 20 min dożylnie.
  • Ocenić wskazania do wentylacji mechanicznej.
  • Wyrównanie kwasicy metabolicznej wodorowęglanem przy pH <7,2.
  • Teofilina stosowana w indywidualnym przypadku tylko u pacjentów z astmą zagrażającą życiu i brakiem poprawy po leczeniu początkowym.
  • W przypadku wcześniejszego leczenia teofiliną należy najpierw oznaczyć jej stężenie w surowicy w celu dostosowania dawki (początkowo 5 mg/kg m. c. w krótko trwającym wlewie; dawka podtrzymująca 0,5–0,7 mg/kg m.c./h).

Opieka po ataku astmy

• Po zakończeniu opieki doraźnej lub (intensywnym) leczeniu szpitalnym oprócz opieki kontrolnej kluczowe znaczenie ma zapobieganie kolejnym atakom astmy:
  
  • weryfikacja/aktualizacja/przekazanie indywidualnego planu działań w astmie
  • ocena/eliminacja czynników ryzyka ataku astmy
  • szkolenie/szkolenie uzupełniające
  • w przypadku ataku zagrażającego życiu: szybko wdrożone dalsze leczenie ambulatoryjne realizowane przez pneumonologów
  • ustalenie wizyty kontrolnej po 2–7 dniach od zaostrzenia.

Zalecenia dla pacjentów

• W idealnej sytuacji pacjenci przeszli szkolenie i są w stanie opracować ustrukturyzowany plan działań na wypadek poważnego ataku astmy:
  • obiektywizacja stopnia nasilenia (oddychanie, mowa, pomiar szczytowego przepływu wydechowego – PEF)
  • stosowanie leczenia doraźnego, przyjmowanie postawy ułatwiającej oddychanie i dozowane oddychanie przez „zasznurowane” usta
  • weryfikacja skuteczności działań początkowych (oddychanie, mowa, pomiar szczytowego przepływu wydechowego – PEF)
  • w razie braku skuteczności: powtórzenie leczenia doraźnego, wczesne zastosowanie glikokortykosteroidu doustnego
  • w razie braku skuteczności leczenia wstępnego: konsultacja z lekarzem lub wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Zapobieganie

• Odpowiednie leczenie długoterminowe przewlekłej astmy.
• Unikanie czynników wywołujących – np. alergenów, zimnego powietrza, wziewnych substancji szkodliwych.
• Niestosowanie leków potencjalnie wywołujących napady (ASA, NLPZ lub beta–blokery).
• Szkolenie z zakresu objawów i wczesnego leczenia napadu astmy.
• W razie potrzeby multimodalne działania rehabilitacyjne.
• Zaprzestanie palenia tytoniu.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Atak astmy jest często oznaką postępu choroby lub niewystarczającego leczenia długoterminowego. W związku z tym po ostrym ataku należy przeprowadzić kontrolę i w razie potrzeby dostosować leczenie.
• Patrz też artykuł astma.

Zwiększone ryzyko śmiertelności w przypadku napadu astmatycznego

• Na zwiększone ryzyko śmiertelności w przypadku ciężkiego napadu astmatycznego wskazują następujące czynniki:
  • wcześniejsze występowanie w wywiadzie ataku astmy o przebiegu zagrażającym życiu
  • leczenie ratunkowe lub szpitalne astmy w ciągu ostatniego roku
  • wcześniejsza intubacja i wentylacja mechaniczna w związku z astmą
  • trwające ogólnoustrojowe leczenie glikokortykosteroidami lub niedawne przerwanie ogólnoustrojowego leczenia glikokortykosteroidami
  • nadmierne stosowanie beta2–sympatykomimetyków w celu złagodzenia objawów
  • problemy psychospołeczne lub negowanie astmy lub też stopnia jej nasilenia
  • brak stosowania się do zaleceń lekarskich w przeszłości (niestosowanie GKSw, nieprawidłowa technika inhalacji).

Powikłania

• Ostre ataki astmy są stanem potencjalnie zagrażającym życiu.

Rokowanie

• Zdecydowaną większość napadów można skutecznie leczyć.

Dalsze postępowanie

• Przy każdej kontroli przebiegu należy ocenić następujące parametry:
  • objawy astmy w ciągu dnia
  • objawy astmy podczas wysiłku fizycznego
  • wybudzenia nocne w związku z objawami
  • częstość stosowania leków doraźnych
  • ograniczenia w wykonywaniu czynności życia codziennego
  • przestrzeganie schematu leczenia
  • techniki inhalacji
  • częstość występowania zaostrzeń i czynniki wyzwalające
  • skuteczność i tolerancja farmakoterapii
  • zaprzestanie palenia tytoniu.
• Patrz ponadto rozdział opieka po ataku astmy.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• O objawach ostrzegawczych zbliżającego się ataku astmy.
• O schemacie leczenia.
• Patrz również rozdział zalecenia dla pacjentów.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Astma.
• Jak rozpoznaje się astmę?
• Jak można uniknąć ataku astmy?
• Pierwsza pomoc w ataku astmy.
• Napad astmatyczny u dorosłych.
• Astma wysiłkowa.
• Astma, przyczyny i czynniki ryzyka.
• Astma i alergia.
• Astma i palenie tytoniu.
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Astma i ciąża.
• Astma związana z pracą zawodową.
• Astma u sportowców.

Astma u dzieci i młodzieży

• Astma u dzieci.
• Leczenie astmy u dzieci.
• Atak astmy u dzieci.

Ilustracje