Informacje ogólne

Definicja

• Ostra obturacja dróg oddechowych u pacjenta z rozpoznaną wcześniej astmą, z nasileniem objawów lub ograniczeniem czynności płuc w zakresie wykraczającym poza dotychczasową zmienność. Zaostrzenie może wystąpić także jako pierwszy objaw astmy dotąd nigdy nierozpoznanej.
• Atak astmy trwający co najmniej 24 godziny pomimo wdrożenia odpowiedniego leczenia nazywany jest stanem astmatycznym, który potencjalnie zagraża życiu.

Epidemiologia

• Wyróżnia się 2 rodzaje zaostrzeń astmy:
  • zaostrzenia rozwijające się w ciągu minut (około 10% przypadków).
  • zaostrzenia rozwijające się w ciągu kilku godzin do kilku dni (około 90% przypadków)¹
• W 2015 roku oszacowano liczbę zgonów na całym świecie związanych z astmą na 400 000²
  • podczas gdy chorobowość astmy na całym świecie wzrosła w latach 1990–2015, liczba zgonów znacznie spadła²

Etiologia i patogeneza

• Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, która prowadzi do wystąpienia objawów oddechowych na skutek nadreaktywności oskrzeli i odwracalnej obturacji dróg oddechowych. Choroba jest niejednorodna i może mieć różne przyczyny i patomechanizmy.
  • patrz też artykuł: Astma
• Zaostrzenia są często wywoływane przez czynniki zewnętrzne:
  • niealergiczne (np. infekcje bakteryjne, niskie temperatury, wysiłek fizyczny)
  • alergiczne (pyłki, sierść zwierząt, kurz)
• Częste ataki astmy mogą świadczyć o nieodpowiednim leczeniu długoterminowym

Czynniki predysponujące

• Niestosowanie się do zaleceń dotyczących leczenia (nieużywanie/złe używanie GKSw; nadużywanie SABA)
• Narażenie na:
  • alergeny
  • zanieczyszczenie powietrza
  • niską temperaturę
• Nikotynizm
• Infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych
• Leki
  • kwas acetylosalicylowy
  • NLPZ
  • beta-blokery nieselektywne
• Otyłość
• Choroba refluksowa przełyku (GERD)
• Przewlekłe zapalenie zatok
• Ciąża
• Depresja
• Czynniki psychospołeczne
• Obecność innych chorób współistniejących

Czynniki wyzwalające zaostrzenia astmy

• Zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych, często pochodzenia wirusowego
• Wysiłek fizyczny
• Dym tytoniowy (palenie czynne i bierne)
• Kwas acetylosalicylowy i NLPZ

ICD–10

• J46 Stan astmatyczny, w tym ostra astma o ciężkim przebiegu.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ataki astmy, w zależności od ich nasilenia, można podzielić na lekkie do umiarkowanych, ciężkie i zagrażające życiu.
• Objawy kliniczne decydują o dalszym postępowaniu, ponieważ w nagłych przypadkach praktycznie nie istnieje możliwość wykonania szczegółowej diagnostyki.

Stopień nasilenia napadu astmatycznego

Napad łagodny do umiarkowanego

• Możliwa jest normalna mowa pełnymi zdaniami, bez pobudzenia
• Preferowana pozycja siedząca do leżącej
• Częstość oddechów zwiększona, ale <30/min
• Bez angażowania dodatkowych mięśni oddechowych
• Saturacja 90–95%
• Częstość akcji serca do 100–120/min
• PEF ≥50% najwyższej odnotowanej wartości dla pacjenta lub wartości należnej

Napad atak

• Duszność, mowa przerywana
• Pozycja podparta
• Praca dodatkowych mięśni oddechowych
• Saturacja <90%
• Częstość oddechów ≥30/min
• Częstość akcji serca ≥120/min
• PEF <50% najwyższej odnotowanej wartości dla pacjenta lub wartości należnej

Napad zagrażający życiu

• Senność, dezorientacja, splątanie
• Brak szmerów oddechowych („cicha klatka piersiowa”) lub świsty wydechowe
• Płytki/utrudniony oddech
• Bradykardia
• Sinica

---
config:
  theme: redux
  layout: dagre
---
flowchart TB
    A["Objawy zaostrzenia"] --> B["Ocena objawów"]
    B --> C["ŁAGODNE/UMIARKOWANE<br>• niezaburzona swobodna mowa<br>• pozycja siedząca<br>• częstość oddechów &lt;30/min<br>• akcja serca &lt;120/min<br>• brak angażowania dodatkowych mięśni oddechowych<br>• PEF ≥ 50% wartości należnej lub wartości dla pacjenta<br><br>"] & D["CIĘŻKIE<br>• przerywana mowa<br>• duszność<br>• pozycja w pochyleniu/podparciu<br>• częstość oddechów ≥30/min<br>• akcja serca ≥120/min<br>• angażowanie dodatkowych mięśni oddechowych<br>• PEF &lt;50% wartości należnej lub wartości dla pacjenta"] & n1["ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU<br>• splątanie/senność<br>• utrudniony/płytki oddech<br>• bradykardia<br> • sinica<br>• świsty wydechowe lub cicha klatka piersiowa"]

    A@{ shape: rounded}
    B@{ shape: rounded}
    C@{ shape: rounded}
    D@{ shape: rounded}
    n1@{ shape: rounded}
     A:::Class_04
     B:::Class_04
     C:::Class_01
     D:::Class_02
     n1:::Class_03
    classDef Sky stroke-width:1px, stroke-dasharray:none, stroke:#374D7C, fill:#E2EBFF, color:#374D7C
    classDef Class_02 fill:#a4c3dd
    classDef Class_03 fill:#83b0d5
    classDef Class_01 fill:#e1effb
    classDef Class_04 fill:#ebf3fa
    style A fill:#FFFFFF,color:#000000
    style B fill:#FFFFFF,color:#000000
    style D fill:#BBDEFB

Diagnostyka różnicowa

• Ostra niewydolność serca
• Zatorowość płucna
• Odma opłucnowa
• Zapalenie nagłośni
• Hiperwentylacja
• Aspiracja ciał obcych
• Zapalenie płuc
• Dysfunkcja strun głosowych
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
• Krztusiec

Wywiad 

• Objawy zaostrzenia wcześniej rozpoznanej astmy
  • zwykle uczucie ucisku w klatce piersiowej, duszność i kaszel
• Atak może być także pierwszym objawem astmy u osoby bez wcześniejszego rozpoznania
• W przypadku astmy alergicznej zaostrzenia mogą występować częściej w określonych porach roku

Badanie fizykalne

• W ostrym ataku astmy mogą występować:
• utrudnione oddychanie, duszność
• stridor wydechowy
• świszczący lub gwiżdżący oddech
• bębenkowy odgłos opukowy
• zwiększona częstość oddechów (tachypnoe)
• tachykardia
• zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych
• w ciężkim napadzie astmatycznym brak szmerów oddechowych z powodu hiperinflacji („ciche płuca”), sinica, spadek ciśnienia tętniczego, wyczerpanie, splątanie

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Pomiar saturacji
• Spirometria i pomiary szczytowego przepływu wydechowego (PEF) mogą prowadzić do pogorszenia objawów w przypadku ciężkiego lub zagrażającego życiu ataku

Wskazania do hospitalizacji

• Rozważyć skierowanie do szpitala:
  • w ciężkim ataku astmy
  • przy braku właściwej opieki w domu
  • w przypadku występowania czynników ryzyka zgonu z powodu astmy
• Obligatoryjne skierowanie do szpitala
  • zaostrzenie zagrażające życiu
  • brak poprawy po 30–60 minutach od wdrożenia leczenia początkowego

Leczenie

Cele leczenia

• Leczenie ostrego napadu
• Ustabilizowanie przebiegu choroby po napadzie

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku ostrego ataku astmy postępowanie w głównej mierze zależne jest od obrazu klinicznego (patrz stopień nasilenia ataku astmy)
• Wstępne leczenie często rozpoczynane jest samodzielnie przez pacjenta - powinien posiadać pisemny plan postępowania na wypadek zaostrzenia i zostać przeszkolony w jego stosowaniu
• Należy wziąć pod uwagę działania farmakologiczne zastosowane od początku ataku przez pacjenta – z uwzględnieniem maksymalnych dawek i czasów „przerw” w stosowaniu poszczególnych leków.

Postępowanie i farmakoterapia

• Leczenie wstępne jest takie samo dla wszystkich stopni nasilenia ataku astmy:
  • pozycja ciała ułatwiająca oddychanie (np. podparcie ramion)
  • oddychanie przez „zasznurowane” usta
  • farmakoterapia w każdym przypadku: szybko działający β₂-mimetyk (SABA) wziewnie oraz glikokortykosteroidy systemowe
  • w razie konieczności: krótko działające leki przeciwcholinergiczne (SAMA)
• NIE NALEŻY RUTYNOWO STOSOWAĆ:
  • leków uspokajających i przeciwlękowych: mają działanie depresyjne na układ oddechowy i zmniejszają uczucie duszności
  • leków mukolitycznych
  • antybiotyków: z reguły nie są wskazane i należy je stosować wyłącznie wtedy, gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie infekcji bakteryjnej

Opieka po zaostrzeniu astmy

• Po zakończeniu opieki doraźnej lub leczenia szpitalnego kluczowe znaczenie ma zapobieganie kolejnym atakom astmy:
  
  • weryfikacja/aktualizacja/przekazanie indywidualnego planu działań w astmie
  • ocena/eliminacja czynników ryzyka ataku astmy
  • w razie potrzeby modyfikacja leczenia przewlekłego
  • ustalenie wizyty kontrolnej po 2–7 dniach od zaostrzenia

Zalecenia dla pacjentów

• Pacjenci powinni być szczegółowo poinformowani o postępowaniu w przypadku ataku astmy:
  • ocena stopnia nasilenia (oddychanie, mowa, pomiar szczytowego przepływu wydechowego – PEF)
  • zastosowanie leku doraźnego, przyjęcie postawy ułatwiającej oddychanie i oddychanie przez „zasznurowane” usta
  • weryfikacja skuteczności działań początkowych (oddychanie, mowa, pomiar szczytowego przepływu wydechowego – PEF)
  • w razie braku skuteczności: powtórzenie dawki leku doraźnego, wczesne zastosowanie glikokortykosteroidu doustnego
  • w razie braku skuteczności leczenia wstępnego: konsultacja z lekarzem lub pilne wezwanie zespołu ratownictwa medycznego - w zależności od stopnia ciężkości napadu

Zapobieganie

• Odpowiednie leczenie długoterminowe astmy
• Unikanie czynników wywołujących – np. alergenów, zimnego powietrza, wziewnych substancji szkodliwych
• Niestosowanie leków potencjalnie wywołujących napady (ASA, NLPZ lub beta–blokery)
• Szkolenie na temat objawów i leczenia napadu astmy
• W razie potrzeby multimodalne działania rehabilitacyjne
• Zaprzestanie palenia tytoniu

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Atak astmy jest często oznaką postępu choroby lub niewystarczającego leczenia długoterminowego. W związku z tym po każdym zaostrzeniu należy przeprowadzić kontrolę i w razie potrzeby dostosować leczenie.
  • patrz też artykuł: Astma

Zwiększone ryzyko śmiertelności w przypadku napadu astmatycznego

• Na zwiększone ryzyko śmiertelności w przypadku ciężkiego napadu astmatycznego wskazują następujące czynniki:
  • wcześniejsze występowanie w wywiadzie ataku astmy o przebiegu zagrażającym życiu
  • leczenie szpitalne astmy w ciągu ostatniego roku
  • wcześniejsza intubacja i wentylacja mechaniczna w związku z astmą
  • leczenie glikokortykosteroidami systemowymi lub niedawne przerwanie takiego leczenia
  • nadmierne stosowanie β₂-mimetyków w celu złagodzenia objawów
  • problemy psychospołeczne
  • negowanie choroby lub też stopnia jej nasilenia
  • brak stosowania się do zaleceń lekarskich w przeszłości (niestosowanie GKSw, nieprawidłowa technika inhalacji)

Powikłania

• Ostre ataki astmy są stanem potencjalnie zagrażającym życiu.

Rokowanie

• Zdecydowaną większość napadów można skutecznie leczyć.

Dalsze postępowanie

• Przy każdej kontroli przebiegu astmy należy ocenić następujące parametry:
  • objawy w ciągu dnia
  • objawy podczas wysiłku fizycznego
  • wybudzenia nocne w związku z objawami
  • częstość stosowania leków doraźnych
  • ograniczenia w wykonywaniu czynności życia codziennego
  • przestrzeganie schematu leczenia
  • techniki inhalacji
  • częstość występowania zaostrzeń i czynniki wyzwalające
  • skuteczność i tolerancja farmakoterapii
  • zaprzestanie palenia tytoniu
• Patrz ponadto rozdział: opieka po ataku astmy

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• O objawach ostrzegawczych zbliżającego się ataku astmy
• O postępowaniu farmakologicznym w przypadku napadu astmy
• Patrz również rozdział: zalecenia dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Astma
• Astma u dzieci
• Napad astmatyczny u dorosłych
• Astma wysiłkowa
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?

Ilustracje

Drogi oddechowe i zmiany w astmie oskrzelowej