Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostre zapalenie oskrzeli to zapalenie błony śluzowej drzewa oskrzelowego, powstające często w wyniku infekcji górnych dróg oddechowych.^1-2
  • Wirusy są uważane za najczęstszą przyczynę ostrego zapalenia oskrzeli u zdrowych dorosłych.
  • Może być następstwem każdej infekcji górnych dróg oddechowych.
• Choroba charakteryzuje się kaszlem trwającym <3 tygodnie, bez zajęcia płuc, któremu często towarzyszy gorączka, ból szyi i nieżyt nosa. 
  • Rozpoznawane jest po wykluczeniu zapalenia płuc.
• Rozpoznanie jest stawiane na podstawie objawów klinicznych, przede wszystkim kaszlu, któremu mogą towarzyszyć furczenia i świty w badaniu osłuchowym płuc.
• Ostre zapalenie oskrzeli ma charakter samoograniczający się.

Epidemiologia

• Częstość występowania u dorosłej populacji pozostaje na poziomie około 5%.³
• Zwykle rozwija się wtórnie do infekcji górnych dróg oddechowych.
  • Ostre zapalenie oskrzeli stanowi około 35% wszystkich zakażeń układu oddechowego.⁴
• Szczyt zachorowań w okresie jesienno–zimowym i wczesno–wiosennym.
• Zakażenia układu oddechowego są najczęstszą chorobą zakaźną u ludzi na całym świecie.
  • 82% epizodów występuje jesienią lub zimą.⁵
• Jest częstym powodem konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego.⁶
  • Co 6. rozpoznanie podczas wizyty u lekarza rodzinnego w Polsce.
• Na całym świecie najczęstszą przyczyną konsultacji lekarskiej jest kaszel spowodowany infekcją wirusową górnych i/lub dolnych dróg oddechowych.

Etiologia i patogeneza

• Odpowiedź zapalna na czynnik infekcyjny uszkadzający nabłonek oskrzeli głównych dróg oddechowych płuc⁷
  • Skutkiem uszkodzenia nabłonka śluzówki dróg oddechowych przez czynnik infekcyjny (wirus, bakteria) lub drażniący jest uwolnienie mediatorów stanu zapalnego, co prowadzi do rozluźnienia i uszkodzenia ścisłych połączeń komórek nabłonka.
  • Doprowadza to do wzrostu ich przepuszczalności oraz pogrubienia błony śluzowej.
  • Objawy kliniczne są wykładnikiem stopnia i rozległości zajęcia procesem zapalnym dużych i małych oskrzeli.
  • Pojawia się przejściowy skurcz i nadreaktywność oskrzeli.
• Za główny czynnik ryzyka uważa się przeważnie infekcję wirusową, ale drobnoustroje patogenne można wyizolować w mniej niż 55% przypadków.⁵
  • Szacuje się, że 90–95% ostrych zapaleń oskrzeli u zdrowych dorosłych jest wtórne do infekcji wirusowej.⁸
• Etiologia wirusowa
  • Główną przyczyną u dorosłych bez chorób przewlekłych (90%) są infekcje wirusowe, najczęściej wirus grypy A i B, lub RSV.^9-10
    • Dodatkowo możliwe zakażenia wirusami paragrypy, metapneumowirusami (hMPV), rinowirusami, adenowirusami, koronawirusami.
• Etiologia bakteryjna
  • Rzadka przyczyna zapalenia oskrzeli (<10% przypadków).⁷
  • Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae oraz Bordetella pertussis to najczętsze możliwe patogeny.
  • Jeżeli przebieg choroby jest wyjątkowo długi lub jeżeli podejrzewa się wystąpienie powikłań, można również wziąć pod uwagę Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae lub Moraxella catarrhalis.
• Średni okres inkubacji 2–3 dni.
• Inna etiologia
  • W niektórych przypadkach ostre zapalenie oskrzeli może być wywołane przez konkretne alergeny, takie jak pyłki kwiatowe, perfumy, opary środków chemicznych.⁸

Czynniki predysponujące

• Czynniki środowiskowe podrażniające oskrzela, m.in.:⁸
  • dym papierosowy
  • zanieczyszczone powietrze
  • alergeny: kurz, martwy naskórek zwierząt
  • inhalacja toksycznych oparów
  • przebywanie w zatłoczonych pomieszczeniach. 

ICD–10

• J20 Ostre zapalenie oskrzeli.
  • J20.0 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez Mycoplasma pneumoniae.
  • J20.1 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez Haemophilus influenzae.
  • J20.2 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez paciorkowce.
  • J20.3 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez wirus Coxsackie.
  • J20.4 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez wirus paragrypy.
  • J20.5 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez wirus RS.
  • J20.6 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez rinowirus.
  • J20.7 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez echowirus.
  • J20.8 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez inne określone drobnoustroje.
  • J20.9 Ostre zapalenie oskrzeli, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Uporczywy kaszel i podrażnienie wywołujące kaszel. Kaszel może być suchy lub mokry.⁴
  • U około 50% pacjentów może pojawić się ropna plwocina, która nie różnicuje zakażenia wirusowego do bakteryjnego.
  • Kaszel może się utrzymywać do 3 tygodni.
• Inne możliwe objawy: niewielka duszność, ból w klatce piersiowej, chrypka, bóle mięśniowe, czasem gorączka.⁷
• Stan ogólny dobry.
• U części chorych osłuchowo słyszalne świsty, furczenia, lub wdechowe rzężenia.
• Różnicowanie przyczyn wirusowych i bakteryjnych nie jest konieczne ze względu na brak konsekwencji terapeutycznych.
• Badania dodatkowe nie są konieczne, jeżeli parametry życiowe są w zakresie normy i brak objawów w badaniu przedmiotowym sugerujących zapalenie płuc.⁸
  • Wyjątkiem od tej zasady są pacjenci w wieku >75 lat oraz chorzy, u których podejrzewa się zapalenie płuc, rozpoznanie kliniczne pozostaje niepewne, bądź istnieje wysokie prawdopodobieństwo grypy lub krztuśca.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie płuc: pogorszenie stanu ogólnego, splątanie, gorączka, duszność, tachypnoe, tachykardia, ból w klatce piersiowej, ogniskowe zmiany osłuchowe, podwyższone CRP.
• Astma: częste pogorszenie przy infekcjach; przewlekły, nawracający stan.
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP): częste pogorszenie przy infekcjach.
• Ostre zapalenie oskrzelików: u niemowląt i małych dzieci (1 rok życia); wyraźny obraz kliniczny oraz tachypnoe i duszność, wciąganie klatki piersiowej z powodu zwiększonego wysiłku oddechowego, świsty.
• Podgłośniowe zapalenie krtani: szczekający kaszel i świst krtaniowy (stridor) u małych dzieci; chrypka u dorosłych.
• Choroba wieńcowa: ból w klatce piersiowej przy wysiłku fizycznym, niezależny od kaszlu.
• Niewydolność lewokomorowa: kaszel i duszność w pozycji leżącej i przy wysiłku, nykturia, obrzęki.
• Krztusiec: napadowy, ostry, szczekający kaszel, zwykle ze stridorem wdechowym.
• Inne stany objawiające się kaszlem lub świszczącym oddechem: stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, choroba refluksowa przełyku, zespoły aspiracyjne, guzy dolnych dróg oddechowych.¹⁰

Wywiad lekarski

• Zapalenie oskrzeli pojawia się zwykle w następstwie infekcji górnych dróg oddechowych.
• Głównym objawem jest uporczywy kaszel oraz nadreaktywność oskrzeli wywołująca ich skurcz, kaszel w nocy i w ciągu dnia.
  • Kaszel pogarsza się przy wysiłku, narażeniu na zimne czy suche powietrze, narażeniu na dym tytoniowy.
  • Mdłości, wymioty, nietrzymanie moczu oraz bóle głowy to możliwe najczęstsze powikłania kaszlu.
  • Często niewielka lub umiarkowana duszność i bóle w klatce piersiowej, które nasilają się przy kaszlu.
  • Zwykle produktywny kaszel: plwocina może mieć kolor przezroczysty, biały, żółty, zielony, lub być podbarwiona krwią.⁸
    • U około 50% chorych występuje ropna (zielona/ żółta) plwocina.
      • Wskazuje na reakcję zapalną.
      • Może być efektem infekcji bakteryjnej lub wirusowej.
  • Kaszel zwykle trwa 3–4 tygodnie, w pojedynczych przypadkach nawet do 8 tygodni.
• Zwykle nie występują uporczywa lub wysoka gorączka ani duszność w spoczynku.¹¹
  • Wysoka gorączka (od 38,5^oC) nie jest typowa w zapaleniu oskrzeli i wystąpienie jej wymaga dalszych dodatkowych badań.⁸

Badanie fizykalne

• Zazwyczaj wyniki badania osłuchowego nie budzą zastrzeżeń, czasami osłuchowo stwierdza się świsty, furczenia lub rzężenia.
  • Czasami przy zapaleniu oskrzeli może wystąpić obturacja.
• Częstość oddechów jest prawidłowa lub tylko nieznacznie zwiększona.
• Z reguły stan ogólny jest dobry.
• Często występuje ropna plwocina, ale nie pomaga ona w różnicowaniu między infekcją wirusową a bakteryjną.¹²

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Jeśli objawy są typowe, wyniki badań osłuchowych nie budzą zastrzeżeń, a pacjent jest w dobrym stanie ogólnym, nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych badań.
• Jeśli wywiad lekarski i wyniki badania przedmiotowego jednoznacznie wskazują na ostre zapalenie oskrzeli, można zrezygnować z badań laboratoryjnych.
• Należy rozważyć badanie CRP, jeśli istnieje podejrzenie zapalenia płuc.
• U małych dzieci pomocne może być badanie na obecność wirusa Respiratory Syncytial – RS (test antygenowy).
• Serologiczna diagnostyka wirusologiczna (test antygenowy) lub badanie PCR na obecność wirusa grypy, RSV, COVID.
• Badanie RTG klatki piersiowej zalecane jedynie:
  • Przy podejrzeniu zapalenia płuc; jest ono potrzebne zwłaszcza u starszych pacjentów.¹ 
    • Objawy mogące sugerować zapalenie płuc: częstość akcji serca >100/min., liczba oddechów >24/min., temperatura >38^oC.⁷
  • Przy podejrzeniu powikłań
    • Jeśli kaszel utrzymuje się ponad 21 dni u osoby z grupy ryzyka.
• Spirometria lub pomiar przepływu szczytowego, ewentualnie test odwracalności obturacji oskrzeli
  • Czy pacjent ma astmę lub POChP?
  • Dodatni wynik testu odwracalności nie musi oznaczać rozpoznania astmy. Ostre zapalenie oskrzeli może również prowadzić do przejściowej nadreaktywności oskrzeli.
  • Obturacja dróg oddechowych i nadreaktywność oskrzeli typowo ustępują w ciągu 6 tygodni.⁸

Diagnostyka specjalistyczna

• Jeśli diagnoza jest niepewna lub dolegliwości trwają dłużej niż przeciętnie.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Rzadko wymagane.
• W przypadku klinicznego rozpoznania przeziębienia lub ostrego zapalenia oskrzeli u dorosłych pacjentów bez objawów alarmowych (tzw. „czerwonych flag”) należy zrezygnować z badań krwi, diagnostyki plwociny i RTG klatki piersiowej.

Leczenie

Cele leczenia

• Kontrola objawów (postępowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne).
• Zapobieganie powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Nawet jeśli wykryto C. pneumoniae lub M. pneumoniae, zastosowanie antybiotyków w ostrym zapaleniu oskrzeli nie przyniesie żadnych korzyści.
• Z metaanalizy Cochrane wynika, że stosowanie antybiotyków nie przynosi korzyści klinicznych, jednak u pacjentów poddanych antybiotykoterapii występowało mniej epizodów kaszlu w porównaniu z grupą placebo.¹³
• Chociaż stosowanie antybiotyków nie przynosi korzyści, są one przepisywane w ponad połowie przypadków.¹
• Międzynarodowe badanie obserwacyjne pacjentów z ostrym kaszlem wykazało duże różnice pod względem ilości przepisywanych antybiotyków w poszczególnych krajach.¹⁴
  • Na ogół antybiotyki przepisywano w około 50% przypadków.
  • W Norwegii iloraz szans (OR) wyniósł 0,18, a na Słowacji 11,2 dla recept na antybiotyki (czyli odpowiednio dla 20% i 90% pacjentów).
  • Nie wykazano, aby antybiotyki wpływały na przebieg choroby.
• Randomizowane badanie wykazało, że antybiotyki (amoksycylina/kwas klawulanowy) i NLPZ (ibuprofen) nie miały lepszego efektu niż placebo.¹⁵
  • Średnio we wszystkich 3 grupach przez okres 9 dni występował silny kaszel.
• Nadużywanie antybiotyków prowadzi do narastającej lekooporności drobnoustrojów, a infekcje układu oddechowego są dominującą przyczyną takiego nadużycia, gdyż w zdecydowanej ich większości antybiotykoterapia nie jest wskazana.³

Zalecenia dla pacjentów

• Odpoczynek i niezdolność do pracy w zależności od objawów
  • Wskazane jest utrzymanie w pomieszczeniach (zwłaszcza w nocy) umiarkowanej temperatury około 20^oC, częste wietrzenie pomieszczeń, dbanie o właściwą wilgotność powietrza.¹⁶
  • W sezonie grzewczym można rozważyć stosowanie oczyszczaczy i nawilżaczy powietrza.¹⁶
• Spożywanie dużej ilości niegazowanych płynów.
• Unikanie czynników drażniących: zanieczyszczeń, zimnego powietrza, alergenów.¹⁶
• Abstynencja od palenia papierosów (czynnego i biernego), odpowiednia ilość płynów, objawowe wdychanie pary wodnej.
• Leczenie objawowe – patrz farmakoterapia.

Farmakoterapia

Antybiotyk

• Przeziębienie i ostre zapalenie oskrzeli u dorosłych pacjentów bez objawów alarmujących (tzw. „czerwonych flag”) nie powinny być leczone antybiotykami.
• Antybiotyki nie przyczyniają się do szybszego wyleczenia, jednak w porównaniu z placebo obserwuje się niewielką poprawę pod względem kaszlu.
• Antybiotyki mogą działać korzystnie w minimalnym stopniu u osłabionych, starszych pacjentów z wielochorobowością.
• Potencjalne korzyści z leczenia muszą być rozpatrywane z uwzględnieniem ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, zwiększonego ryzyka rozwoju oporności i kosztów.
• Jest wskazany tylko w przypadku podejrzenia lub rozpoznania zapalenia płuc.^3,7,15
• Informacja dla pacjentów wyjaśniająca wskazania do antybiotykoterapii zmniejsza zapotrzebowanie na nią.¹⁷
• W sytuacjach, w których rozważa się przepisanie antybiotyku, można oznaczyć CRP (lub alternatywnie prokalcytoninę, w przypadku której istnieje mniej dowodów na skuteczność i która jest wielokrotnie droższa). Decyzja podjęta na podstawie wyniku zmniejsza ilość przepisywanych antybiotyków bez pogorszenia wyników leczenia.
• Jeśli rozpoznano krztusiec (zakażenie Bordetella pertussis), wówczas antybiotykoterapia jest wskazana. 

Leczenie objawowe

• Beta–2 sympatykomimetyki
  • Beta–2 sympatykomimetyki mogą być wskazane w przypadku klinicznych objawów obturacji.¹⁸
  • Nie wykazują żadnego działania przy kaszlu bez obturacji – ani u dorosłych, ani u dzieci.¹⁹
• Brak efektów
  • Brakuje jednoznacznych dowodów na terapeutyczne działanie mieszanek efedryny, leków hamujących kaszel lub preparatów wykrztuśnych w ostrym zapaleniu oskrzeli.^3,20
• Steroidy (prednizon)⁸
  • Brak wystarczających dowodów na ich korzyści u chorych bez współistniejącej astmy oskrzelowej lub POChP.
  • Typowo steroidy stosowane są krótkoterminowo.
• Leki przeciwdrobnoustrojowe są zalecane w przypadku stwierdzenia grypy bądź krztuśca.
  • Nie zaleca się stosowania antybiotyków, z wyjątkiem krztuśca (makrolidy), łącznie z 5–dniową izolacją.
  • Przy grypie stosowanie oseltamiwiru w okresie 48 godzin od początku objawów.

Zapobieganie

• Zaprzestanie palenia.
  • Uwaga: bierne palenie u dzieci!
• Alergia – możliwość odczulania.
• Unikanie dużych zbiorowisk, zwłaszcza w sezonie infekcyjnym.¹⁶
• Szczepienia ochronne, zwłaszcza przeciw krztuścowi, grypie, ewentualnie pneumokokom.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zapalenie oskrzeli zwiększa produkcję śluzu i może prowadzić do pewnego stopnia obturacji.
• Przebieg choroby przeważnie ustępującej samoistnie.
• Poprawa stanu ogólnego w ciągu 2–5 dni.
• Wielu pacjentów cierpi z powodu napadowego kaszlu spowodowanego nadreaktywnością oskrzeli.
  • Kaszel może utrzymać się przez kilka tygodni, przy czym średnio trwa on około 3 tygodnie.^1,12

Powikłania

• Powtarzające się epizody ostrego zapalenia oskrzeli mogą wskazywać na astmę lub POChP.
• Wtórne zapalenie płuc
  • Należy podejrzewać w przypadku pogarszających się objawów (produktywny kaszel, gorączka), u osób z grup ryzyka ryzyka (palacze nikotyny, osoby starsze, niemowlęta, osoby z obniżoną odpornością).
• Intensywny kaszel może prowadzić do samoistnej odmy opłucnej lub samoistnej odmy śródpiersia.
• Rzadko obserwowano przypadki niewydolności oddechowej.⁸

Rokowanie

• Ostre zapalenie oskrzeli to łagodna, samoistnie ustępująca choroba.
• Badanie przeprowadzone w praktykach lekarzy rodzinnych wykazało, że z powodu przedłużających się objawów kaszlu mają miejsce powtarzające się konsultacje.⁵
• Inne badanie wykazało, że pacjenci, którzy cierpią na przedłużające się objawy, często mają przewlekłe zapalenie oskrzeli lub astmę.

Dalsze postępowanie

• Pacjenci z objawami obturacji lub którzy mieli wielokrotne epizody ostrego zapalenia oskrzeli, powinni zostać przebadani pod kątem choroby podstawowej: astmy lub POChP.
• U pacjentów, u których kaszel utrzymuje się, należy rozważyć możliwość atypowego zapalenia płuc lub zapalenia płuc, które wymagają antybiotykoterapii.
• Pacjenci, u których objawy utrzymują się dłużej niż 6 tygodni, powinni być poddani ponownej ocenie, z ewentualnie modyfikacją rozpoznania.⁸
• W przypadku przedłużającego się przebiegu choroby należy wziąć pod uwagę dalszą diagnostykę różnicową (np. upper airways cough syndrome – UACS – zespół kaszlowy związany z chorobą górnych dróg oddechowych).

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Szczegółowe wyjaśnienie przebiegu choroby, przyczyn oraz wydanie szczegółowych zaleceń zwiększa zadowolenie pacjenta.
• Choroba najczęściej ma podłoże wirusowe, ustępuje samoistnie, a podanie antybiotyków nie ma wpływu na jej przebieg.
• Podstawowym postępowaniem jest leczenie objawowe (odpowiednie nawodnienie, leki przeciwkaszlowe, mukolityki, opcjonalnie leki przeciwgorączkowe i przeciwzapalne).
• Niezależnie od leczenia, kaszel utrzymuje się u większości pacjentów przez około 3 tygodnie, a w przypadku co czwartej osoby chorej nawet 1 miesiąc.¹²
• Modyfikacja stylu życia, w tym zaprzestanie palenia, unikanie ekspozycji na alergeny, zanieczyszczenie powietrza, mogą odgrywać istotną rolę w unikaniu nawrotów i powikłań. 
• Istotne jest rozpoznanie alergii u dzieci. 
• Pacjentom należy zapewnić edukację dotyczącą ryzyka przepisywania antybiotyków, gdy nie są one wskazane.
  • Oporność na antybiotyki, koszy, potencjalne skutki uboczne.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ostre zapalenie oskrzeli.
• Palenie szkodzi zdrowiu.
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?