Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostre zapalenie oskrzeli to zapalenie błony śluzowej drzewa oskrzelowego, rozwijające się często wtórnie w wyniku infekcji górnych dróg oddechowych^1-2
  • wirusy są uważane za najczęstszą przyczynę ostrego zapalenia oskrzeli u zdrowych dorosłych
  • może być następstwem każdej infekcji górnych dróg oddechowych
• Choroba charakteryzuje się kaszlem trwającym zwykle <3 tygodnie, bez zajęcia płuc, któremu często towarzyszy gorączka, ból szyi i nieżyt nosa
• Rozpoznanie jest stawiane na podstawie objawów klinicznych, przede wszystkim kaszlu, któremu mogą towarzyszyć furczenia i świty w badaniu osłuchowym płuc
  • konieczne także kliniczne wykluczenie zapalenia płuc
• Ostre zapalenie oskrzeli ma charakter samoograniczający się

Epidemiologia

• Częstość występowania w dorosłej populacji pozostaje na poziomie około 5%³
• Zwykle rozwija się wtórnie do infekcji górnych dróg oddechowych
  • ostre zapalenie oskrzeli stanowi około 35% wszystkich zakażeń układu oddechowego⁴
• Szczyt zachorowań w okresie jesienno–zimowym i wczesno–wiosennym
• Jest częstym powodem konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego.
  • co 6. rozpoznanie podczas wizyty u lekarza rodzinnego w Polsce
• Na całym świecie najczęstszą przyczyną konsultacji lekarskiej jest kaszel spowodowany infekcją wirusową górnych i/lub dolnych dróg oddechowych

Etiologia i patogeneza

• Odpowiedź zapalna na czynnik infekcyjny uszkadzający nabłonek oskrzeli głównych dróg oddechowych płuc⁵
  • skutkiem uszkodzenia nabłonka śluzówki dróg oddechowych przez czynnik infekcyjny (wirus, bakteria) lub drażniący jest uwolnienie mediatorów stanu zapalnego, co prowadzi do rozluźnienia i uszkodzenia ścisłych połączeń komórek nabłonka
  • doprowadza to do wzrostu ich przepuszczalności oraz pogrubienia błony śluzowej
  • objawy kliniczne są wykładnikiem stopnia i rozległości zajęcia procesem zapalnym dużych i małych oskrzeli
  • pojawia się przejściowy skurcz i nadreaktywność oskrzeli
• Za główny czynnik ryzyka uważa się przeważnie infekcję wirusową, ale drobnoustroje patogenne można wyizolować w mniej niż 55% przypadków
  • szacuje się, że 90–95% ostrych zapaleń oskrzeli u zdrowych dorosłych jest wtórne do infekcji wirusowej⁶
• Etiologia wirusowa
  • główną przyczyną u dorosłych bez chorób przewlekłych (90%) są infekcje wirusowe, najczęściej wirus grypy A i B, lub RSV⁷
    • także zakażenia wirusami paragrypy, metapneumowirusami (hMPV), rinowirusami, adenowirusami, koronawirusami
• Etiologia bakteryjna
  • rzadka przyczyna zapalenia oskrzeli (<10% przypadków)⁵
  • Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae oraz Bordetella pertussis to najczętsze patogeny
  • jeżeli przebieg choroby jest wyjątkowo długi lub jeżeli podejrzewa się wystąpienie powikłań, można również wziąć pod uwagę Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae lub Moraxella catarrhalis
• Średni okres inkubacji 2–3 dni
• Inna etiologia
  • w niektórych przypadkach ostre zapalenie oskrzeli może być wywołane przez konkretne alergeny, takie jak pyłki kwiatowe, perfumy, opary środków chemicznych⁶

Czynniki predysponujące

• Czynniki środowiskowe podrażniające oskrzela, m.in.:⁶
  • dym papierosowy
  • zanieczyszczone powietrze
  • alergeny: kurz, martwy naskórek zwierząt
  • inhalacja toksycznych oparów
  • przebywanie w zatłoczonych pomieszczeniach

ICD–10

• J20 Ostre zapalenie oskrzeli
  • J20.0 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez Mycoplasma pneumoniae
  • J20.1 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez Haemophilus influenzae
  • J20.2 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez paciorkowce
  • J20.3 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez wirus Coxsackie
  • J20.4 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez wirus paragrypy
  • J20.5 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez wirus RS
  • J20.6 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez rinowirus
  • J20.7 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez echowirus
  • J20.8 Ostre zapalenie oskrzeli wywołane przez inne określone drobnoustroje
  • J20.9 Ostre zapalenie oskrzeli, nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Uporczywy kaszel - może być suchy lub mokry⁴
  • u około 50% pacjentów może pojawić się ropna plwocina, która nie różnicuje zakażenia wirusowego do bakteryjnego
  • kaszel może się utrzymywać od 3 do nawet 8 tygodni
• Inne możliwe objawy: niewielka duszność, ból w klatce piersiowej, chrypka, bóle mięśniowe, czasem gorączka⁵
• Stan ogólny dobry
• U części chorych osłuchowo słyszalne świsty, furczenia, lub wdechowe rzężenia
• Różnicowanie przyczyn wirusowych i bakteryjnych nie jest konieczne ze względu na brak konsekwencji terapeutycznych
• Badania dodatkowe nie są konieczne w przypadku braku przesłanek sugerujących zapalenie płuc⁶
  • wyjątkiem od tej zasady są pacjenci w wieku >75 lat oraz chorzy, u których podejrzewa się zapalenie płuc, rozpoznanie kliniczne pozostaje niepewne, bądź istnieje wysokie prawdopodobieństwo grypy lub krztuśca

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie płuc: pogorszenie stanu ogólnego, splątanie, gorączka, duszność, tachypnoe, tachykardia, ból w klatce piersiowej, ogniskowe zmiany osłuchowe, podwyższone CRP
• Astma: częste pogorszenie przy infekcjach; przewlekły, nawracający stan
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP): częste pogorszenie przy infekcjach
• Ostre zapalenie oskrzelików: u niemowląt i małych dzieci (1 rok życia); wyraźny obraz kliniczny oraz tachypnoe i duszność, wciąganie klatki piersiowej z powodu zwiększonego wysiłku oddechowego, świsty
• Podgłośniowe zapalenie krtani: szczekający kaszel i świst krtaniowy (stridor) u małych dzieci; chrypka u dorosłych
• Choroba wieńcowa: ból w klatce piersiowej przy wysiłku fizycznym, niezależny od kaszlu
• Niewydolność lewokomorowa: kaszel i duszność w pozycji leżącej i przy wysiłku, nykturia, obrzęki
• Krztusiec: napadowy, ostry, szczekający kaszel, zwykle ze stridorem wdechowym
• Inne stany objawiające się kaszlem lub świszczącym oddechem: stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, choroba refluksowa przełyku, zespoły aspiracyjne, guzy dolnych dróg oddechowych⁷

Wywiad lekarski

• Zapalenie oskrzeli pojawia się zwykle w następstwie infekcji górnych dróg oddechowych
• Głównym objawem jest uporczywy kaszel oraz nadreaktywność oskrzeli wywołująca ich skurcz, kaszel w nocy i w ciągu dnia
  • trwa około 3–4 tygodnie, w pojedynczych przypadkach nawet do 8 tygodni
  •  
  • zwykle jest to produktywny kaszel: plwocina może mieć kolor przezroczysty, biały, żółty, zielony, lub być podbarwiona krwią⁶
    • u około 50% chorych występuje ropna (zielona/ żółta) plwocina
      • wskazuje na reakcję zapalną
      • może być efektem infekcji bakteryjnej lub wirusowej
  • kaszel nasila się przy wysiłku, narażeniu na zimne czy suche powietrze, narażeniu na dym tytoniowy
  • mdłości, wymioty, nietrzymanie moczu oraz bóle głowy to najczęstsze powikłania kaszlu
  • często niewielka lub umiarkowana duszność i bóle w klatce piersiowej, które także nasilają się przy kaszlu
• Zwykle nie występuje wysoka gorączka ani duszność spoczynkowa
  • wysoka gorączka (od 38,5^oC) nie jest typowa i jej wystąpienie wymaga dalszych dodatkowych badań⁶

Badanie fizykalne

• Zazwyczaj wyniki badania fizykalnego nie budzą zastrzeżeń, czasami osłuchowo można stwierdzić świsty, furczenia lub rzężenia
  • niekiedy może wystąpić obturacja
• Częstość oddechów jest prawidłowa lub tylko nieznacznie zwiększona, stan ogólny jest dobry
• Może wystąpić ropna plwocina, ale nie pomaga ona w różnicowaniu pomiędzy infekcją wirusową a bakteryjną

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Jeśli objawy są typowe, wyniki badań osłuchowych nie budzą zastrzeżeń, a pacjent jest w dobrym stanie ogólnym, nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych badań
• Należy rozważyć oznaczenie poziomu CRP ,lub wykonanie RTG klatki piersiowej jeśli istnieje podejrzenie zapalenia płuc
• Pomocny może być test antygenowy w kierunku infekcji RSV, grypy, COVID
• Badanie RTG klatki piersiowej zalecane jedynie:
  • w przypadku podejrzenia zapalenia płuc¹ 
    • objawy mogące sugerować zapalenie płuc: częstość akcji serca >100/min., liczba oddechów >24/min., temperatura >38^oC i/lub objawy osłuchowe⁵
  • w przypadku podejrzenia powikłań
    • jeśli kaszel utrzymuje się ponad 21 dni u osoby z grupy ryzyka
• Spirometria lub pomiar przepływu szczytowego, ewentualnie test odwracalności obturacji oskrzeli
  • czy pacjent choruje na astmę lub POChP?
  • dodatni wynik testu odwracalności nie musi oznaczać rozpoznania astmy - ostre zapalenie oskrzeli może również prowadzić do przejściowej nadreaktywności oskrzeli
    • obturacja dróg oddechowych i nadreaktywność oskrzeli typowo ustępują w ciągu 6 tygodni⁶

Diagnostyka specjalistyczna

• Jeśli diagnoza jest niepewna lub dolegliwości trwają dłużej niż przeciętnie

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Rzadko wymagane
• W przypadku klinicznego rozpoznania ostrego zakażenia górnych dróg oddechowych lub ostrego zapalenia oskrzeli u dorosłych pacjentów bez objawów alarmowych (tzw. „czerwonych flag”) należy zrezygnować z badań laboratoryjnych, diagnostyki plwociny i RTG klatki piersiowej

Leczenie

Cele leczenia

• Kontrola objawów (postępowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne)
• Zapobieganie powikłaniom

Ogólne informacje o leczeniu

• Nawet jeśli wykryto zakażenie C. pneumoniae lub M. pneumoniae, zastosowanie antybiotyków w ostrym zapaleniu oskrzeli nie przyniesie żadnych korzyści
• Z metaanalizy Cochrane wynika, że stosowanie antybiotyków nie przynosi korzyści klinicznych, jednak u pacjentów poddanych antybiotykoterapii występowało mniej epizodów kaszlu w porównaniu z grupą placebo.⁸
• Chociaż stosowanie antybiotyków nie przynosi korzyści, są one przepisywane w ponad połowie przypadków¹
• Międzynarodowe badanie obserwacyjne pacjentów z ostrym kaszlem wykazało duże różnice pod względem ilości przepisywanych antybiotyków w poszczególnych krajach⁹
  • na ogół antybiotyki przepisywano w około 50% przypadków
  • w Norwegii iloraz szans (OR) wyniósł 0,18, a na Słowacji 11,2 dla recept na antybiotyki (czyli odpowiednio dla 20% i 90% pacjentów)
  • nie wykazano, aby wpływały na przebieg choroby
• Randomizowane badanie wykazało, że antybiotyki (amoksycylina/kwas klawulanowy) i NLPZ (ibuprofen) nie miały lepszego efektu niż placebo¹⁰
  • średnio we wszystkich 3 grupach przez okres 9 dni występował silny kaszel
• Nadużywanie antybiotyków prowadzi do narastającej lekooporności drobnoustrojów, a infekcje układu oddechowego są dominującą przyczyną takiego nadużycia, gdyż w zdecydowanej ich większości antybiotykoterapia nie jest wskazana³

Zalecenia dla pacjentów

• Odpoczynek i niezdolność do pracy w zależności od objawów
  • wskazane jest utrzymanie w pomieszczeniach (zwłaszcza w nocy) umiarkowanej temperatury około 20^oC, częste wietrzenie pomieszczeń, dbanie o właściwą wilgotność powietrza¹¹
  • w sezonie grzewczym można rozważyć stosowanie oczyszczaczy i nawilżaczy powietrza¹¹
• Unikanie czynników drażniących: zanieczyszczeń, zimnego powietrza, alergenów¹¹
• Zaprzestanie palenia papierosów (czynnego i biernego), odpowiednia ilość płynów
• Leczenie objawowe – patrz farmakoterapia

Farmakoterapia

Antybiotykoterapia

• Ostre zakażenie górnych dróg oddechowych i ostre zapalenie oskrzeli u dorosłych pacjentów bez objawów alarmujących (tzw. „czerwonych flag”) nie powinny być leczone antybiotykami - wskazane tylko w przypadku podejrzenia lub rozpoznania zapalenia płuc^3,5,10
• Antybiotyki nie przyczyniają się do szybszego wyleczenia, jednak w porównaniu z placebo obserwuje się niewielką poprawę pod względem kaszlu
• Potencjalne korzyści z leczenia muszą być rozpatrywane z uwzględnieniem ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, zwiększonego ryzyka rozwoju oporności i kosztów
• Informacja dla pacjentów wyjaśniająca wskazania do antybiotykoterapii zmniejsza zapotrzebowanie na nią
• W sytuacjach, w których rozważa się włączenie antybiotyku, można oznaczyć poziom CRP (lub alternatywnie prokalcytoninę, w przypadku której istnieje mniej dowodów na skuteczność i która jest wielokrotnie droższa, niedostępna w POZ)
  • decyzja podjęta na podstawie wyniku zmniejsza ilość przepisywanych antybiotyków bez pogorszenia wyników leczenia
• Jeśli rozpoznano krztusiec (zakażenie Bordetella pertussis), wówczas antybiotykoterapia jest wskazana

Leczenie objawowe

• Beta–2 sympatykomimetyki
  • beta–2 sympatykomimetyki mogą być wskazane w przypadku klinicznych objawów obturacji
  • nie wykazują żadnego działania w przypadku kaszlu bez towarzyszacej obturacji – ani u dorosłych, ani u dzieci¹²
• Brak efektów
  • brakuje jednoznacznych dowodów na terapeutyczne działanie mieszanek efedryny, leków hamujących kaszel lub preparatów wykrztuśnych w ostrym zapaleniu oskrzeli^3,13
• Glikokortykosteroidy (prednizon)⁶
  • brak wystarczających dowodów na ich korzyści u chorych bez współistniejącej astmy lub POChP
  • typowo stosowane są krótkoterminowo
• Leki przeciwdrobnoustrojowe są zalecane w przypadku stwierdzenia grypy bądź krztuśca
  • nie zaleca się stosowania antybiotyków, z wyjątkiem krztuśca (makrolidy), łącznie z 5–dniową izolacją
  • grypa - stosowanie oseltamiwiru w okresie 48 godzin od początku objawów

Zapobieganie

• Zaprzestanie palenia
  • uwaga: bierne palenie u dzieci!
• Alergia – możliwość odczulania, unikanie czynników wyzwalających
• Unikanie dużych zbiorowisk, zwłaszcza w sezonie infekcyjnym¹¹
• Szczepienia ochronne, zwłaszcza przeciw krztuścowi, grypie, ewentualnie pneumokokom

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zapalenie oskrzeli zwiększa produkcję śluzu i może prowadzić do pewnego stopnia obturacji
• Objawy przeważnie ustępują samoistnie - poprawa stanu ogólnego zwykle w ciągu 2–5 dni
• Wielu pacjentów cierpi z powodu napadowego kaszlu spowodowanego nadreaktywnością oskrzeli
  • kaszel może utrzymać się przez kilka tygodni, przy czym średnio trwa około 3 tygodnie¹

Powikłania

• Powtarzające się epizody ostrego zapalenia oskrzeli mogą wskazywać na astmę lub POChP
• Wtórne zapalenie płuc
  • należy podejrzewać w przypadku pogarszających się objawów (produktywny kaszel, gorączka), u osób z grup ryzyka ryzyka (palacze nikotyny, osoby starsze, niemowlęta, osoby z obniżoną odpornością)
• Intensywny kaszel może prowadzić do samoistnej odmy opłucnej lub samoistnej odmy śródpiersia
• Rzadko obserwowano przypadki niewydolności oddechowej⁶

Rokowanie

• Ostre zapalenie oskrzeli to łagodna, samoistnie ustępująca choroba

Dalsze postępowanie

• Pacjenci z objawami obturacji lub którzy mieli wielokrotne epizody ostrego zapalenia oskrzeli, powinni zostać przebadani pod kątem astmy lub POChP
• U pacjentów, u których kaszel utrzymuje się, należy rozważyć możliwość atypowego zapalenia płuc lub zapalenia płuc, które wymaga antybiotykoterapii
• Pacjenci, u których objawy utrzymują się dłużej niż 6 tygodni, powinni być poddani ponownej ocenie, z ewentualną modyfikacją rozpoznania⁶
  • należy wziąć pod uwagę dalszą diagnostykę różnicową (np. upper airways cough syndrome – UACS – zespół kaszlowy związany z chorobą górnych dróg oddechowych)

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Szczegółowe wyjaśnienie przebiegu choroby, przyczyn oraz wydanie szczegółowych zaleceń zwiększa zadowolenie pacjenta
• Choroba najczęściej ma podłoże wirusowe, ustępuje samoistnie, a podanie antybiotyków nie ma wpływu na jej przebieg
• Podstawowym postępowaniem jest leczenie objawowe (odpowiednie nawodnienie, leki przeciwkaszlowe, mukolityki, opcjonalnie leki przeciwgorączkowe i przeciwzapalne)
• Niezależnie od leczenia, kaszel utrzymuje się u większości pacjentów przez około 3 tygodnie, a w przypadku co czwartej osoby chorej nawet 1 miesiąc
• Modyfikacja stylu życia, w tym zaprzestanie palenia, unikanie ekspozycji na alergeny, zanieczyszczenie powietrza, mogą odgrywać istotną rolę w unikaniu nawrotów i powikłań
• Pacjentom należy zapewnić edukację dotyczącą ryzyka przepisywania antybiotyków bez wskazań - oporność na antybiotyki, koszy, potencjalne skutki uboczne

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ostre zapalenie oskrzeli
• Palenie szkodzi zdrowiu
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?