Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli definiuje się jako kaszel z plwociną występujący prawie codziennie przez co najmniej 3 miesiące w ciągu 2 kolejnych lat (według WHO). Jest to rozpoznanie przez wykluczenie.
• W razie stwierdzenia obturacji, rozpoznaje się POChP, jeśli po podaniu krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa (FEV1) jako odsetek całkowitej objętości natężonej pojemności życiowej (FVC) jest mniejszy niż 70%.
• Przewlekłe zapalenie oskrzeli może współwystępować z POChP.

Epidemiologia

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli spowodowane paleniem tytoniu jest prawdopodobnie najczęstszą przyczyną przewlekłego kaszlu
• W metaanalizie opartej na ponad 60 badań z prawie 30 krajów, częstość występowania uporczywego kaszlu z plwociną wynosiła 6,7%¹
  • większość badań dotyczyła wyłącznie osób w wieku powyżej 40 lat
  • w młodszych grupach wiekowych chorobowość wynosiła 2,6%, z bardzo dużymi różnicami pomiędzy krajami²
• Podobnie jak w przypadku POChP, chorobowość przewlekłego zapalenia oskrzeli jest wyższa w niższych warstwach społecznych³

Etiologia i patogeneza

• Narażenie na działanie dymu tytoniowego prowadzi do wzrostu liczby komórek kubkowych (ang. goblet cell) i ich bardziej obwodowego rozmieszczenia⁴
• Wiele badań wykazało, że podrażnienia dróg oddechowych wywołane przez substancje takie jak chlor, tlenek azotu lub dwutlenek siarki prowadzą do przerostu komórek kubkowych i przewlekłego stanu zapalnego
• U palaczy przerost warstwy gruczołowej i przewlekły stan zapalny prowadzą do zwiększonego wydzielania śluzu
• Przewlekłe zapalenie oskrzeli można również zaobserwować w związku z narażeniem zawodowym na substancje drażniące drogi oddechowe – na przykład u górników i rolników⁵

Czynniki predysponujące

• Narażenie na dym tytoniowy jest przyczyną bezwzględnie dominującą
• Ponadto arażenie na działanie szkodliwych substancji chemicznych i pyłów organicznych (zawodowe) oraz bierne palenie tytoniu
• Istnieją dowody na to, że czynniki genetyczne także predysponują do rozwoju przewlekłego zapalenia oskrzeli.⁶

ICD–10

• J41 Proste i śluzowo–ropne przewlekłe zapalenie oskrzeli
  • J41.0 Przewlekłe proste zapalenie oskrzeli
  • J41.1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli śluzowo–ropne
  • J41.8 Przewlekłe zapalenie oskrzeli mieszane proste i śluzowo–ropne
• J42 Nieokreślone przewlekłe zapalenie oskrzeli

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się na wywiadzie: uporczywy kaszel z plwociną występujący prawie codziennie przez co najmniej 3 miesiące w ciągu 2 kolejnych latach - rozpoznanie po wykluczeniu innych przyczyn.
• Dokładny wywiad lekarski (czynne palenie papierosów, palenie bierne, silne narażenie zawodowe na działanie substancji szkodliwych) pomaga ustalić przyczynę i prawdopodobieństwo przewlekłego (nieobturacyjnego) zapalenia oskrzeli.

Diagnostyka różnicowa

• POChP
• Zakażenia dróg oddechowych
• Astma
• Choroba refluksowa przełyku
• Rak płuca
• Rozstrzenie oskrzeli
• Aspiracja
• Leki
• Eozynofilowe zapalenie oskrzeli
• Przewlekła lewokomorowa niewydolność serca
• Dysfunkcja strun głosowych
• Krztusiec
• Śródmiąższowa choroba płuc (np. sarkoidoza)
• Chłoniak Hodgkina
• Mukowiscydoza
• Uchyłki przełyku

Wywiad lekarski

• Uporczywy kaszel z plwociną występujący prawie codziennie przez co najmniej 3 miesiące w ciągu 2 kolejnych lat
  • zwykle występuje rano po wstaniu z łóżka
• Wszystkich pacjentów z kaszlem należy pytać o palenie tytoniu. Status palacza należy regularnie dokumentować.
• Zapytać o narażenia na inne szkodliwe czynniki wziewne (np. substancje szkodliwe na stanowisku pracy, kontakt ze zwierzętami)
• W przypadku kaszlu, krwioplucia, duszności, bólu w klatce piersiowej, chorób współistniejących oraz gorączek (objawy alarmowe) - konieczne wdrożenie dalszej diagnostyki

Badanie fizykalne

• Rozpoznanie opiera się na wywiadzie oraz wykluczeniu innych przyczyn objawów
• Ocena szmerów oddechowych

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Spirometria jest badaniem koniecznym do rozpoznania i oceny nasilenia obturacji
  
  • w celu wykluczenia astmy oraz POChP
  • wyniki spirometrii mogą nie ujawniać odchyleń od normy lub wykazywać obniżenie stosunku natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej do pojemności życiowej płuc⁷
• Morfologia krwi, OB, CRP: w celu określenia stanu ogólnego oraz w razie potrzeby – wykrycia infekcji lub stanu zapalnego
• Zaleca się wykonanie badania RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia innych chorób
  • prawidłowy wynik badania w przypadku nieobturacyjnego zapalenia oskrzeli

Diagnostyka specjalistyczna

• 24–godzinna pH–metria przełyku w razie podejrzenia refluksu żołądkowo–przełykowego
• TK klatki piersiowej w przypadku podejrzenia rozstrzeni oskrzeli/guza

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.
• Zapobieganie rozwojowi POChP.

Ogólne informacje o leczeniu

• Zalecenia dotyczące leczenia i zapobiegania przewlekłego zapalenia oskrzeli to przede wszystkim:
  • rzucenie palenia
  • szczepienia ochronne
    • grypa
    • pneumokoki
    • RSV
• Podstawowym celem jest zapobieganie narażeniu na substancje wyzwalające
• Leki przeciwkaszlowe w przewlekłym kaszlu należy stosować doraźnie wyłącznie w krztuścu lub w dobrze kontrolowanej astmie z uporczywym kaszlem

Zalecenia dla pacjentów

• Unikanie czynników wyzwalających
• Zaprzestanie palenia tytoniu

Farmakoterapia

• Istnieją dowody na to, że mukolityki mają niewielki wpływ na przewlekłe zapalenie oskrzeli oraz POChP⁸
  
  • w przypadku przewlekłego zapalenia oskrzeli i w POChP, leki wykrztuśne nie są zalecana jako terapia standardowa
• Antybiotykoterapia jest wskazana tylko w nielicznych przypadkach

Zalecenia w przypadku przewlekłego kaszlu opornego na leczenie

• W przypadku opornego na leczenie przewlekłego kaszlu będącego dużym obciążeniem, dorosłym pacjentom można zaproponować terapię logopedyczną lub fizjoterapię
• Mogą one być prowadzone łącznie z leczeniem farmakologicznym kaszlu

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W przypadku kontynuacji narażenia, objawy utrzymują się i zazwyczaj nasilają z czasem
• Po ustaniu narażenia objawy stopniowo ustępują - często zanikają całkowicie, o ile nie doszło do powstania trwałych zmian w przebiegu POChP
• Ustalony jest związek pomiędzy nadprodukcją plwociny a obniżeniem wartości FEV1
• kaszel i produkcja plwociny są związane z podwyższonym wskaźnikiem umieralności w przypadku łagodnej i umiarkowanej postaci POChP

Powikłania

• Nawracające infekcje dróg oddechowych
• POChP

Rokowanie

• Palacze z przewlekłym zapaleniem oskrzeli mają wyższe ryzyko rozwoju POChP niż palacze, u których nie występuje kaszel z plwociną
• Występowanie przewlekłego zapalenia oskrzeli wiąże się z podwyższoną śmiertelnością, nawet w przypadku braku współistnienia POChP⁹
• Czynniki ryzyka rozwoju POChP
  • endogenne
    • predyspozycje genetyczne (np. niedobór inhibitora alfa–1–antytrypsyny)
    • nadreaktywność oskrzeli (astma)
    • zaburzenia rozwoju płuc
  • egzogenne
    • stosowanie tytoniu czynne i/lub bierne
    • szkodliwe czynniki wziewne związane z pracą zawodową
    • szkodliwe czynniki środowiskowe (narażenie na kontakt z biomasą, zanieczyszczenie powietrza)
    • narażenia występujące na etapie życia płodowego i we wczesnym dzieciństwie
    • infekcje dróg oddechowych (w dzieciństwie)
    • niski status społeczno–ekonomiczny

Dalsze postępowanie

• Rejestrowanie nawyków związanych z paleniem tytoniu lub innymi narażeniami u wszystkich osób, z którymi pacjent ma styczność.
• Spirometria w regularnych odstępach czasu lub w razie pojawienia się duszności/pogorszenia kontroli choroby
• Kontrolne badanie RTG (w 2 projekcjach – PA i bok) w razie zmiany charakteru kaszlu u palaczy

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Wyjaśnić związek pomiędzy narażeniem na dym tytoniowy lub inne wziewne substancje szkodliwe
• Przy powtarzalnym narażeniu istnieje wysokie ryzyko przewlekłego przebiegu i rozwoju POChP

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Spirometria