Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Jeśli w wywiadzie występuje palenie tytoniu, kaszel i odkrztuszanie plwociny, podejrzewa się przewlekłe zapalenie oskrzeli.
• Przewlekłe zapalenie oskrzeli definiuje się jako kaszel z plwociną występujący prawie codziennie przez co najmniej 3 miesiące w ciągu 2 kolejnych lat (według WHO).
• Rozpoznanie opiera się wyłącznie na wywiadzie. Jest to rozpoznanie przez wykluczenie.
• W razie stwierdzenia obturacji, rozpoznaje się POChP, jeśli po podaniu krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa (FEV1) jako odsetek całkowitej objętości natężonej pojemności życiowej (FVC) jest mniejszy niż 70%.
• Przewlekłe zapalenie oskrzeli może współwystępować z POChP.

Epidemiologia

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli spowodowane paleniem tytoniu jest prawdopodobnie najczęstszą najczęstszą przyczynę przewlekłego kaszlu.
• W metaanalizie opartej na ponad 60 badań z prawie 30 krajów, częstość występowania uporczywego kaszlu z plwociną wynosiła 6,7%.¹
  • Większość badań dotyczyła wyłącznie osób w wieku powyżej 40 lat.
  • W młodszych grupach wiekowych chorobowość wynosiła 2,6%, z bardzo dużymi różnicami pomiędzy krajami.²
  • Kaszel jest jednym z najczęstszych powodów wizyt w gabinecie podstawowej opieki zdrowotnej.
• Podobnie jak w przypadku POChP, chorobowość przewlekłego zapalenia oskrzeli jest wyższa w niższych warstwach społecznych.³

Etiologia i patogeneza

• Narażenie na działanie dymu tytoniowego prowadzi do wzrostu liczby komórek kubkowych (ang. goblet cell) i ich bardziej obwodowego rozmieszczenia.⁴
• Wiele badań wykazało, że podrażnienia dróg oddechowych wywołane przez substancje takie jak chlor, tlenek azotu lub dwutlenek siarki prowadzą do przerostu komórek kubkowych i przewlekłego stanu zapalnego.
• U palaczy przerost warstwy gruczołowej i przewlekły stan zapalny prowadzą do zwiększonego wydzielania śluzu.
• Przewlekłe zapalenie oskrzeli można również zaobserwować w związku z narażeniem zawodowym na substancje drażniące drogi oddechowe – na przykład u górników i rolników.⁵

Czynniki predysponujące

• Narażenie na dym tytoniowy jest przyczyną bezwzględnie dominującą.
• Narażenie na działanie szkodliwych substancji chemicznych i pyłów organicznych (zawodowe) oraz bierne palenie tytoniu.
• Powtarzające się lub długotrwałe narażenie predysponuje do przewlekłego zapalenia oskrzeli.
• Istnieją dowody na to, że czynniki genetyczne także predysponują do rozwoju przewlekłego zapalenia oskrzeli.⁶

ICD–10

• J41 Proste i śluzowo–ropne przewlekłe zapalenie oskrzeli.
  • J41.0 Przewlekłe proste zapalenie oskrzeli.
  • J41.1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli śluzowo–ropne.
  • J41.8 Przewlekłe zapalenie oskrzeli mieszane proste i śluzowo–ropne.
• J42 Nieokreślone przewlekłe zapalenie oskrzeli.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się na wywiadzie: uporczywy kaszel z plwociną występujący prawie codziennie przez co najmniej 3 miesiące w ciągu 2 kolejnych latach.
• Jest to rozpoznanie z wykluczenia, tj. należy wykluczyć inne istotne przyczyny przewlekłego kaszlu.
• Dokładny wywiad lekarski (czynne palenie papierosów, palenie bierne, silne narażenie zawodowe na działanie substancji szkodliwych) pomaga ustalić przyczynę i prawdopodobieństwo przewlekłego (nieobturacyjnego) zapalenia oskrzeli.

Diagnostyka różnicowa

• POChP
  
  • Przewlekły kaszel + kryterium spirometryczne z próbą rozkurczową: FEV1/FVC <0,70.
• Zakażenia dróg oddechowych
  • Wykluczenie gruźlicy (wykonać RTG klatki piersiowej).
  • Infekcje wirusowe mogą powodować uporczywy kaszel.
  • Nadreaktywność oskrzeli (poinfekcyjna).
  • Zespół kaszlowy związany z chorobą górnych dróg oddechowych (ang. upper airway cough syndrome, UACS, wcześniej określany jako zespół spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, ang. postnasal drip syndrome).
• Astma
  • Spirometria z próbą rozkurczową.
  • Napadowe pogorszenie z trudnościami w oddychaniu.
• Choroba refluksowa przełyku
  • Może powodować przewlekły kaszel.
  • Złagodzenie dolegliwości po podaniu inhibitorów pompy protonowej lub 24–godzinna pH–metria mogą potwierdzić rozpoznanie.
• Rak płuca
  • Wskazane jest wykonanie RTG lub TK klatki piersiowej.
• Rozstrzenie oskrzeli
  • Wywołuje objawy bardzo podobne do objawów przewlekłego zapalenia oskrzeli.
  • W celu potwierdzenia rozpoznania, wskazane jest wykonanie TK klatki piersiowej.
• Aspiracja może spowodować przewlekły kaszel (rzadko).
• Leki.
• Eozynofilowe zapalenie oskrzeli.
• Przewlekła lewokomorowa niewydolność serca.
• Dysfunkcja strun głosowych.
• Krztusiec.
• Śródmiąższowa choroba płuc (np. sarkoidoza).
• Chłoniak Hodgkina (ziarnica złośliwa).
• Mukowiscydoza.
• Uchyłki przełyku.

Wywiad lekarski

• Uporczywy kaszel z plwociną występujący prawie codziennie przez co najmniej 3 miesiące w ciągu 2 kolejnych lat.
  • Zwykle występuje rano po wstaniu z łóżka i rzadko jest powodem konsultacji lekarskiej, ponieważ jest postrzegany jako „normalny”.
• Wszystkich pacjentów z kaszlem należy pytać o palenie tytoniu. Status palacza należy regularnie dokumentować.
• Zapytać o narażenia na inne szkodliwe czynniki wziewne (np. substancje szkodliwe na stanowisku pracy, kontakt ze zwierzętami).
• W przypadku kaszlu, krwioplucie, duszność, ból w klatce piersiowej, choroby współistniejące oraz wysoka gorączka należą do sygnałów alarmowych i powinny stanowić wskazanie do dalszej diagnostyki.

Badanie fizykalne

• Rozpoznanie opiera się wyłącznie na wywiadzie. Jest to rozpoznanie przez wykluczenie.
• Brak specyficznych objawów klinicznych.
• Osłuchiwanie płuc celem oceny szmerów oddechowych.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Spirometria jest badaniem koniecznym do rozpoznania i oceny nasilenia obturacji.
  
  • W celu wykluczenia astmy oraz POChP.
  • Wyniki spirometrii mogą nie ujawniać odchyleń od normy lub wykazywać obniżenie stosunku natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej do pojemności życiowej płuc.⁷
• Morfologia krwi bez rozmazu, OB, CRP: w celu określenia stanu ogólnego oraz w razie potrzeby – wykrycia infekcji lub stanu zapalnego.
• Zaleca się wykonanie badania rentgenowskiego klatki piersiowej w celu wykluczenia innych chorób mogących stanowić przyczynę.
  • Ujemny wynik badania w przypadku nieobturacyjnego zapalenia oskrzeli.

Diagnostyka specjalistyczna

• 24–godzinna pH–metria przełyku w razie podejrzenia refluksu żołądkowo–przełykowego.
• TK klatki piersiowej w przypadku podejrzenia rozstrzeni oskrzeli/guza.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.
• Zapobieganie rozwojowi POChP.

Ogólne informacje o leczeniu

• Zalecenia dotyczące terapie i zapobiegania przewlekłego zapalenia oskrzeli to przede wszystkim:
  • Rzucenie palenia.
  • Ewentualnie szczepienia ochronne
    • Grypa
    • Pneumokoki.
• Podstawowym celem jest zapobieganie narażeniu na substancje wyzwalające. W przypadku palaczy konieczne jest rzucenie palenia.
• Leki przeciwkaszlowe w przewlekłym kaszlu należy stosować doraźnie wyłącznie w krztuścu lub w dobrze kontrolowanej astmie z uporczywym kaszlem.

Zalecenia dla pacjentów

• Unikanie substancji wyzwalających.
• Zaprzestanie palenia tytoniu.

Farmakoterapia

• Istnieją dowody na to, że mukolityki mają niewielki wpływ na przewlekłe zapalenie oskrzeli oraz POChP.⁸
  
  • W przypadku przewlekłego zapalenia oskrzeli i w POChP, leki wykrztuśne nie są zalecana jako terapia standardowa.
• Antybiotykoterapia jest wskazana tylko w nielicznych przypadkach.

Zalecenia w przypadku przewlekłego kaszlu opornego na leczenie

• W przypadku niewyjaśnionego lub opornego na leczenie przewlekłego kaszlu stanowiącego będącego dużym obciążeniem, dorosłym pacjentom można zaproponować terapię logopedyczną lub fizjoterapię.
• Mogą one być prowadzone łącznie z leczeniem farmakologicznym kaszlu.
• W przypadku niewyjaśnionego lub opornego na leczenie przewlekłego kaszlu u dorosłych pacjentów, można zaproponować leczenie gabapentyną lub morfiną w niewielkich dawkach, jeśli pacjent wyrazi takie życzenie oraz został w pełni poinformowany o możliwych skutkach ubocznych.⁹

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W przypadku kontynuacji narażenia, objawy utrzymują się i zazwyczaj nasilają z czasem.
• Po ustaniu narażenia objawy stopniowo ustępują. Często zanikają całkowicie, o ile nie doszło do powstania trwałych zmian w przebiegu POChP.
• Ustalony jest związek pomiędzy nadprodukcją plwociny a obniżeniem wartości FEV1.
• Kaszel i produkcja plwociny są związane z podwyższonym wskaźnikiem umieralności w przypadku łagodnej i umiarkowanej postaci POChP.

Powikłania

• Nawracające infekcje dróg oddechowych.
• POChP.

Rokowanie

• Palacze z przewlekłym zapaleniem oskrzeli mają wyższe ryzyko rozwoju POChP niż palacze, u których nie występuje kaszel z plwociną.
• Występowanie przewlekłego zapalenia oskrzeli wiąże się z podwyższoną śmiertelnością, nawet w przypadku braku współistnienia POChP.¹⁰
• Czynniki ryzyka rozwoju POChP
  • Czynniki endogenne
    • Predyspozycje genetyczne (np. niedobór inhibitora alfa–1–antytrypsyny).
    • Nadreaktywność oskrzeli (astma).
    • Zaburzenia rozwoju płuc.
  • Czynniki egzogenne
    • Stosowanie tytoniu czynne i/lub bierne.
    • Szkodliwe czynniki wziewne związane z pracą zawodową.
    • Szkodliwe czynniki środowiskowe (narażenie na kontakt z biomasą, zanieczyszczenie powietrza).
    • Narażenia występujące na etapie życia płodowego i we wczesnym dzieciństwie.
    • Infekcje dróg oddechowych (w dzieciństwie).
    • Niski status społeczno–ekonomiczny.

Dalsze postępowanie

• Rejestrowanie nawyków związanych z paleniem tytoniu lub innymi narażeniami u wszystkich osób, z którymi pacjent ma styczność.
• Spirometria w regularnych odstępach czasu lub w razie wystąpienia duszności.
• Kontrolne badanie RTG (w 2 projekcjach – PA i bok) w razie zmiany charakteru kaszlu u palaczy.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Wyjaśnić związek pomiędzy narażeniem na oddziaływanie dymu tytoniowego lub innych wziewnych substancji szkodliwych.
• Przy dalszym narażeniu istnieje wysokie ryzyko przewlekłego przebiegu i rozwoju POChP.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Spirometria.