Content

Informacje ogólne

Definicja

• Podejrzenie pooperacyjnego zapalenia płuc opiera się na obecności co najmniej trzech z następujących objawów¹:
  • kaszel
  • obfita wydzielina z dróg oddechowych
  • duszność
  • zwiększenie liczby oddechów
  • ból w klatce piersiowej
  • temperatura powyżej 38°C
  • tętno powyżej 100 uderzeń/minutę
• Rozpoznanie potwierdzają nowe zagęszczenia w płucach stwierdzane w badaniu RTG

Częstość występowania

• Częstość występowania powikłań płucnych zależy od tego, jak dokładnie są one rejestrowane
• W dwóch badaniach zapadalność na zapalenie płuc wynosiła 20% i 23%
• Ryzyko jest szczególnie wysokie u pacjentów intubowanych²

Etiologia i patogeneza

• Słaba lub niewystarczająca czynność oddechowa jest jednym z najczęstszych powikłań po znieczuleniu lub operacji
• Przyczyny hipoksemii lub hiperkapnii są zróżnicowane, ale zazwyczaj współdziała ze sobą kilka czynników
• Najczęstsze przyczyny bakteryjne to Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae i Acinetobacter¹
• Czynniki ryzyka — patrz poniżej

Patofizjologia

• Niedotlenienie dyfuzyjne
  • może wystąpić podczas wdychania powietrza krótko po zakończeniu znieczulenia ogólnego, jeśli wraz z wydechem z płuc nie został usunięty cały podtlenek azotu
• Hipowentylacja
  • podawanie opioidów lub leków o działaniu sedatywnym, resztkowy efekt podawanych środków zwiotczających mięśnie i/lub środków znieczulających, wychłodzenie, ból, zaburzona czynność przepony, niedodma, otyłość i pozycja leżąca na plecach
• Drżenie
  • prowadzi do gwałtownego wzrostu zużycia tlenu i zwykle występuje we wczesnej fazie przebudzenia

Czynniki predysponujące

• Wiek powyżej 50 lat
• Palenie tytoniu
• Otyłość
• Zabiegi w obrębie klatki piersiowej lub górnej części jamy brzusznej
• Immunosupresja

ICD-10

• J13 Zapalenie płuc wywołane przez Streptococcus pneumoniae
• J14 Zapalenie płuc wywołane przez Haemophilus influenzae
• J15 Zapalenie płuc wywołane przez bakterie, gdzie indziej niesklasyfikowane 
  • J15.0 Zapalenie płuc wywołane przez Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Zapalenie płuc wywołane przez Pseudomonas
  • J15.2 Zapalenie płuc wywołane przez gronkowce
  • J15.3 Zapalenie płuc wywołane przez inne paciorkowce
  • J15.5 Zapalenie płuc wywołane przez Escherichia coli
  • J15.6 Zapalenie płuc wywołane przez inne tlenowe bakterie Gram–ujemne
  • J15.7 Zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Inne bakteryjne zapalenie płuc
  • J15.9 Bakteryjne zapalenie płuc, nieokreślone
• J16 Zapalenie płuc wywołane przez inne mikroorganizmy, niesklasyfikowane gdzie indziej
  • J16.0 Zapalenie płuc wywołane przez Chlamydia
  • J16.8 Zapalenie płuc wywołane przez inne określone mikroorganizmy
• J18 Zapalenie płuc, patogen nieokreślony
  • J18.0 Odoskrzelowe zapalenie płuc, patogen nieokreślony
  • J18.1 Płatowe zapalenie płuc, patogen nieokreślony
  • J18.2 Hipostatyczne zapalenie płuc, patogen nieokreślony
  • J18.8 Inne zapalenie płuc, patogen nieokreślony
  • J18.9 Zapalenie płuc, nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie pooperacyjnego zapalenia płuc opiera się na co najmniej 3 z następujących objawów:
  • kaszel
  • obfita produkcja plwociny
  • zwiększenie częstości oddechów
  • duszność
  • ból w klatce piersiowej
  • temperatura powyżej 38°C
  • tętno powyżej 100 uderzeń/minutę
• Rozpoznanie potwierdzają nowe zmiany zapalne w płucach widoczne w badaniu RTG

Wywiad 

• Objawy ze strony układu oddechowego pojawiające się w związku czasowym ze znieczuleniem ogólnym lub zabiegiem chirurgicznym

Badanie fizykalne

• Odchylenia odpowiadające obrazowi klinicznemu zapalenia płuc
  • gorączka lub hipotermia
  • asymetryczne ruchy oddechowe klatki piersiowej
  • wzmożone drżenie płucne
  • patologiczne szmery przy osłuchiwaniu
  • zaburzenia rytmu, tachykardia
  • zwiększona liczba oddechów

Badanie uzupełniające

• CRP, prokalcytonina, morfologia, mocznik
• Posiew materiału
  •  w razie konieczności identyfikacji i określenia wrażliwości na antybiotyki
• RTG klatki piersiowej
  • ustalenie rozpoznania i odróżnienie od innych chorób układu oddechowego
  • kontrola regresji zmian w płucach
• TK klatki piersiowej
  • w razie wątpliwości diagnostycznych lub podejrzenia powikłań

Szpitalne zapalenie płuc

• Drobnoustroje wywołujące chorobę
  • W ciągu pierwszych 4 dni pobytu w szpitalu pneumokoki i Haemophilus influenzae są najczęstszymi przyczynami zapalenia płuc, po czym występuje zwiększone ryzyko zakażenia bakteriami gram-ujemnymi, pałeczkami jelitowymi, Staphylococcus aureus lub Pseudomonas aeruginosa.
  • U pacjentów z neutropenią może wystąpić zakażenie grzybicze.
• Badania diagnostyczne
  • reprezentatywna wydzielina na posiew
  • posiewy krwi
  • RTG klatki piersiowej
  • w przypadku ciężkiego przebiegu należy podjąć decyzję, czy wskazane jest badanie bakteriologiczne popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych/wymazu szczoteczkowego
    • wykonywane przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami
  • UWAGA: kolonizacja bakteriami gram-ujemnymi, pałeczkami jelitowymi w górnych drogach oddechowych, Pseudomonas i drożdżakami jest powszechna i nie jest równoznaczna z zakażeniem
  • u zaintubowanych pacjentów często występuje kolonizacja bakteryjna w dolnych drogach oddechowych

Zachłystowe zapalenie płuc

• Czynnik etiologiczny
  • często mieszana mikroflora, w tym bakterie beztlenowe
• Badania diagnostyczne
  • należy rozważyć konieczność wykonania posiewu popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych
  • badanie bakteriologiczne wydzieliny wykrztuśnej/tchawiczej ma niepewną wartość diagnostyczną

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie rozwojowi pooperacyjnego zapalenia płuc lub jego leczenie
• Ograniczenie bólu pooperacyjnego
• Obniżenie śmiertelności
• Ograniczenie działań niepożądanych leczenia

Ogólne informacje o leczeniu

• Środki zapobiegawcze mają kluczowe znaczenie w profilaktyce pooperacyjnego zapalenia płuc
• Zapalenie płuc wymaga antybiotykoterapii
• Ważne: należy ocenić prawdopodobieństwo rozwoju antybiotykoopornych szczepów bakterii!

Zalecenia dla pacjentów

• Pooperacyjne ćwiczenia oddechowe

Leczenie farmakologiczne

• Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów: Zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Brak możliwości łączenia z glikokortykortykosteroidami. Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.

Szpitalne zapalenie płuc — pacjenci bez zwiększonego ryzyka zakażenia patogenami wielolekoopornymi (MRE)

• Cefalosporyny grupy 3a, aminopenicyliny/inhibitory beta-laktamaz, ertapenem lub fluorochinolony: lewofloksacyna i moksyfloksacyna aktywne wobec pneumokoków 
• Polskie rekomendacje zalecają ceftriakson i.v. 2 g 1x dzienie lub ciprofloksacynę i.v. 400 mg 2x dziennie³
• Wyboru substancji należy dokonać na podstawie spektrum lokalnych patogenów i profilu oporności

 Patrz tabela: Proponowana terapia przeciwbakteryjna szpitalnego zapalenia płuc – pacjenci bez zwiększonego ryzyka patogenów opornych na wiele leków

Szpitalne zapalenie płuc — pacjenci ze zwiększonym ryzykiem zakażenia patogenami wielolekoopornymi (MRE)

• Piperacylina/tazobaktam lub karbapenemy aktywne wobec Pseudomonas lub cefalosporyny, początkowo w skojarzeniu z aminoglikozydem lub fluorochinolonem aktywnym wobec Pseudomonas
• Ceftazydym należy stosować wyłącznie w skojarzeniu z substancją, która jest skuteczna przeciwko Staphylococcus aureus
• Wyboru substancji należy dokonać na podstawie spektrum lokalnych patogenów i profilu oporności

 Patrz tabela: Proponowana terapia przeciwbakteryjna szpitalnego zapalenia płuc – pacjenci ze zwiększonym ryzykiem patogenów

• Z reguły czas trwania leczenia powinien wynosić 7–8 dni.
• W przypadku bakteriemii wywołanej przez S. aureus zaleca się dłuższy czas trwania terapii, wynoszący co najmniej 14 dni.

Zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną

• Farmakoterapia
  • połączenie 2 antybiotyków, po 1 z następujących grup:
    • piperacylina z tazobaktamem, cefepim, ceftazydym, imipenem, meropenem, aztreonam
    • cyprofloksacyna, lewofloksacyna, amikacyna, gentamycyna, tobramycyna, kolistyna, polimyksyna B
• W przypadku częstości występowania MRSA w OIT >20% lub nieznanej częstości: należy dołączyć wankomycynę lub linezolid

Zachłystowe zapalenie płuc

• Często mieszana mikroflora, w tym pzede wszystkim bakterie beztlenowe
• Farmakoterapia
  • leczenie pierwszego wyboru
    • amoksycylina z kwasem klawulanowym i.v. 1,2g 3x dziennie
    • ampicylina z sulbaktamem i.v. 1,5-3g 4x dziennie
  • leczenie alternatywne
    • penicylina G i.v. 3-5 mln IU 4x dziennie lub ceftriakson i.v. 1-2g 1x dziennie lub cefotaksym i.v. 1-2g 3x dziennie + metronidazol i.v. 500mg 4x dziennie
    • klindamycyna i.v. 600mg 3x dziennie
• Profilaktyka 
  • profilaktyczne leczenie antybiotykami bezpośrednio po zachłyśnięciu nie jest wskazane

Dalsze leczenie

• W razie potrzeby podawanie tlenu
• Fizjoterapia może być przydatna w celu zmobilizowania wydzieliny i jeśli istnieje ryzyko rozwoju zrostów opłucnowych (konsekwencja zapalenia opłucnej)

Profilaktyka

Ogólne działania zapobiegawcze

• Pulsoksymetria
  • ma ogromne znaczenie, ponieważ wykrywa spadki saturacji na wczesnym etapie
• Tlenoterapia
  • wszyscy pacjenci z zaburzeniami oddychania lub zagrożeni takimi zaburzeniami powinni być monitorowani pod kątem wysycenia tlenem i częstości tętna za pomocą pulsoksymetru
  • podawanie tlenu jest zalecane u wszystkich pacjentów we wczesnej fazie przebudzenia, bezpośrednio po przebudzeniu lub podczas transportu
• Inne działania zapobiegawcze
  • w zapobieganiu powikłaniom oddechowym istotne jest odpowiednie łagodzenie bólu, profilaktyka przeciwzakrzepowa, inhalacja lekami rozszerzającymi oskrzela, pozycja ciała ułatwiająca kaszel i głębokie oddechy (np. w pozycji półsiedzącej), wczesna mobilizacja i dokładne informowanie pacjenta przed operacją
• Bezdech senny
  • jeśli stwierdzono obturacyjny bezdech senny, u pacjenta należy stosować aparaty CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) przez kilka dni po operacji

Specjalne działania zapobiegawcze

• Dezynfekcja i higiena rąk jest nadal najważniejszym środkiem zapobiegawczym w profilaktyce zapalenia płuc u pacjentów wentylowanych mechanicznie
• Należy w miarę możliwości przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych przedoperacyjne postępowanie przygotowawcze, które polega na leczeniu przewlekłych zaburzeń układu oddechowego i optymalizację kontroli innych chorob podstawowych pacjenta
• Przedoperacyjny trening oddechowy u pacjentów z zaburzoną czynnością płuc lub innymi czynnikami ryzyka
• Przedoperacyjne zaprzestanie palenia^4-5
  • badania obserwacyjne wskazują na zwiększoną zapadalność na pooperacyjne zapalenie płuc u palaczy
  • u pacjentów, którzy zaprzestali palenia co najmniej 2 miesiące przed zabiegiem, ryzyko jest tak niskie, jak u osób niepalących
• Optymalizacja stanu odżywienia
  • odżywianie dojelitowe jest korzystniejsze niż pozajelitowe
• W miarę możliwości ograniczenie lub odstawienie leków immunosupresyjnych
• Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej w celu zapobiegania pooperacyjnemu zapaleniu płuc
• Różne techniki znieczulające lub przeciwbólowe
  • wyniki badań są niejednoznaczne⁴, ale po znieczuleniu zewnątrzoponowym występuje mniej przypadków pooperacyjnego zapalenia płuc niż po znieczuleniu ogólnym⁶
• Pooperacyjna fizjoterapia płuc
  • udowodniono, że zmniejsza zapadalność na pooperacyjne powikłania płucne

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zapalenie płuc opóźnia powrót do zdrowia po zabiegu operacyjnym, a osłabienie zaopatrzenia tkanek w tlen może negatywnie wpływać na gojenie się ran

Powikłania

• Zachłystowe zapalenie płuc
• Sepsa
• Zgon

Rokowanie

• W dużym przeglądzie systematycznym wykazano, że umiera około 10% pacjentów z pooperacyjnym zapaleniem płuc⁶
• Jeśli dojdzie do rozwoju zakażenia ogólnoustrojowego (sepsy), śmiertelność znacznie wzrasta⁴

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zapalenie płuc