Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Podejrzenie pooperacyjnego zapalenia płuc opiera się na obecności co najmniej trzech z następujących objawów¹:
  • kaszel
  • obfita wydzielina z dróg oddechowych
  • skrócenie oddechu
  • ból w klatce piersiowej
  • temperatura powyżej 38°C
  • tętno powyżej 100 uderzeń/minutę
• Rozpoznanie potwierdzają nowe zagęszczenia w płucach stwierdzane na zdjęciu rentgenowskim.²

Częstość występowania

• Częstość występowania powikłań płucnych zależy od tego, jak dokładnie są one rejestrowane.
• W dwóch badaniach zapadalność na zapalenie płuc wynosiła 20% i 23%.³
• Ryzyko jest szczególnie wysokie u pacjentów, którzy zostali zaintubowani.⁴

Etiologia i patogeneza

• Słaba lub niewystarczająca czynność oddechowa jest jednym z najczęstszych powikłań po znieczuleniu lub operacji.
• Przyczyny hipoksemii lub hiperkapnii są różne, ale zazwyczaj współdziała ze sobą kilka czynników.
• Najczęstsze przyczyny bakteryjne to Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae i Acinetobacter.¹
• Czynniki ryzyka⁵ — patrz poniżej.

Patofizjologia

• Niedotlenienie dyfuzyjne
  • Może wystąpić podczas wdychania powietrza krótko po zakończeniu znieczulenia ogólnego, jeśli wraz z wydechem z płuc nie został usunięty cały podtlenek azotu.
• Hipowentylacja
  • podawanie opioidów lub środków uspokajających, resztkowy efekt podawanych środków zwiotczających mięśnie i/lub środków znieczulających, wychłodzenie, ból, zaburzona czynność przepony, niedodma, otyłość i pozycja leżąca na plecach
• Drżenie
  • Prowadzi do gwałtownego wzrostu zużycia tlenu i zwykle występuje we wczesnej fazie przebudzenia.

Czynniki predysponujące

• Wiek powyżej 50 lat
• Palenie
• Otyłość
• Zabiegi w obrębie klatki piersiowej lub górnej części jamy brzusznej
• Immunosupresja

ICD-10

• J15 Bakteryjne zapalenie płuc niesklasyfikowane gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie pooperacyjnego zapalenia płuc opiera się na co najmniej 3 z następujących objawów:
  • kaszel
  • obfita produkcja plwociny
  • skrócenie oddechu
  • ból w klatce piersiowej
  • temperatura powyżej 38°C
  • tętno powyżej 100 uderzeń/minutę
• Rozpoznanie potwierdzają nowe zagęszczenia w płucach widoczne na zdjęciu rentgenowskim.²

Wywiad 

• Objawy ze strony układu oddechowego po znieczuleniu lub zabiegu chirurgicznym

Badanie fizykalne

• Gorączka lub hipotermia
• Asymetryczne rozszerzenie klatki piersiowej
• Słabe rezonowanie
• Patologiczne szmery przy osłuchiwaniu
• Częstoskurcz
• Wyniki odpowiadające obrazowi zapalenia płuc

Badanie uzupełniające

• CRP, leukocyty, OB
• Posiew?

Diagnostyka specjalistyczna

• RTG klatki piersiowej
  • ustalenie rozpoznania i odróżnienie od innych chorób układu oddechowego
  • kontrola regresji zmian w płucach

Szpitalne zapalenie płuc

• Drobnoustroje wywołujące chorobę
  • W ciągu pierwszych 4 dni pobytu w szpitalu pneumokoki i Haemophilus influenzae są najczęstszymi przyczynami zapalenia płuc, po czym występuje zwiększone ryzyko zakażenia bakteriami gram-ujemnymi, pałeczkami jelitowymi, Staphylococcus aureus lub Pseudomonas aeruginosa.
  • U pacjentów z neutropenią może wystąpić zakażenie grzybicze.
• Badania diagnostyczne
  • reprezentatywna wydzielina na posiew
  • posiewy krwi
  • RTG klatki piersiowej
  • W przypadku ciężkiego zapalenia płuc należy podjąć decyzję, czy wskazane jest badanie bakteriologiczne popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych/wymazu szczoteczkowego.
    • wykonywane przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami
  • UWAGA: kolonizacja bakteriami gram-ujemnymi, pałeczkami jelitowymi w górnych drogach oddechowych, Pseudomonas i drożdżakami jest powszechna i nie jest równoznaczna z zakażeniem.
  • U zaintubowanych pacjentów często występuje również kolonizacja bakteryjna w dolnych drogach oddechowych.

Zachłystowe zapalenie płuc

• Czynnik etiologiczny
  • często mieszana mikroflora, w tym bakterie beztlenowe
• Badania diagnostyczne
  • Należy rozważyć konieczność wykonania posiewu popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych.
  • Badanie bakteriologiczne wydzieliny wykrztuśnej/tchawiczej ma niepewną wartość diagnostyczną.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie rozwojowi pooperacyjnego zapalenia płuc
• Ograniczenie bólu pooperacyjnego
• Obniżenie śmiertelności
• Ograniczenie działań niepożądanych leczenia

Ogólne informacje o leczeniu

• Środki zapobiegawcze mają kluczowe znaczenie w profilaktyce pooperacyjnego zapalenia płuc.
• Rozpoznany stan zapalny płuc leczy się antybiotykami.
• Ważne: należy ocenić prawdopodobieństwo rozwoju antybiotykoopornych szczepów bakterii!

Zalecenia dla pacjentów

• Pooperacyjne ćwiczenia oddechowe

Leczenie farmakologiczne

• Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów: Zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Brak możliwości łączenia z kortykosteroidami. Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.

Szpitalne zapalenie płuc — pacjenci bez zwiększonego ryzyka zakażenia patogenami wielolekoopornymi (MRE)

• Cefalosporyny grupy 3a, aminopenicyliny/inhibitory beta-laktamaz, ertapenem lub fluorochinolony: lewofloksacyna i moksyfloksacyna aktywne wobec pneumokoków 
• Polskie rekomendacje zalecają ceftriakson 2 g 1 raz na dobę lub ciprofloksacynę 400 mg 2 razy na dobę.⁶
• Wyboru substancji należy dokonać na podstawie spektrum lokalnych patogenów i profilu oporności.

 Patrz tabela: Proponowana terapia przeciwbakteryjna szpitalnego zapalenia płuc – pacjenci bez zwiększonego ryzyka patogenów opornych na wiele leków

Szpitalne zapalenie płuc — pacjenci ze zwiększonym ryzykiem zakażenia patogenami wielolekoopornymi (MRE)

• Piperacylina/tazobaktam lub karbapenemy aktywne wobec Pseudomonas lub cefalosporyny, początkowo w skojarzeniu z aminoglikozydem lub fluorochinolonem aktywnym wobec Pseudomonas
• Ceftazydym należy stosować wyłącznie w skojarzeniu z substancją, która jest bardziej skuteczna przeciwko Staphylococcus aureus.
• Wyboru substancji należy dokonać na podstawie spektrum lokalnych patogenów i profilu oporności.

 Patrz tabela: Proponowana terapia przeciwbakteryjna szpitalnego zapalenia płuc – pacjenci ze zwiększonym ryzykiem patogenów

• Z reguły czas trwania leczenia powinien wynosić 7–8 dni. W przypadku bakteriemii wywołanej przez S. aureus zaleca się dłuższy czas trwania terapii, wynoszący co najmniej 14 dni.

Zachłystowe zapalenie płuc

• Często mieszana mikroflora, w tym bakterie beztlenowe
• Antybiotyki

1. wyboru
   • benzylopenicylina 4–5 mln j.m. 4–6 razy na dobę dożylnie + aminoglikozyd lub ciprofloksacyna 400 mg 2 razy na dobę dożylnie pierwszego dnia, następnie 500 mg 2 razy na dobę w miarę możliwości doustnie
   • Jeśli podejrzewa się zakażenie drobnoustrojami beztlenowymi, podaje się ew. dodatkowo metronidazol 500 mg 3 razy na dobę dożylnie/1,5 g 1 raz na dobę pierwszego dnia, a następnie 1 g 1 raz na dobę dożylnie
2. wyboru oraz u pacjentów poddawanych intensywnej terapii w stanie zagrożenia życia
   • piperacylina/tazobaktam 4 g 3 razy na dobę dożylnie
3. wyboru oraz w przypadku uczulenia na penicylinę (z wyjątkiem uczulenia typu natychmiastowego na penicylinę)
   • cefotaksym 2 g 3 razy na dobę dożylnie
   • Jeśli podejrzewa się zakażenie drobnoustrojami beztlenowymi, ewentualnie podaje się dodatkowo metronidazol 500 mg 3 razy na dobę dożylnie/1,5 g 1 raz na dobę pierwszego dnia, a następnie 1 g 1 raz na dobę dożylnie
   • w przypadku uczulenia typu natychmiastowego na penicylinę: klindamycyna 600 mg 3 razy na dobę dożylnie + ciprofloksacyna 400 mg 2 razy na dobę dożylnie pierwszego dnia, następnie 500 mg 2 razy na dobę w miarę możliwości doustnie

• Profilaktyka 
  • Profilaktyczne leczenie antybiotykami bezpośrednio po zachłyśnięciu nie jest wskazane.

Dalsze leczenie

• W razie potrzeby podawanie tlenu
• Fizjoterapia może być przydatna w celu ew. zmobilizowania śluzu i jeśli istnieje ryzyko rozwoju zrostów opłucnowych (konsekwencja zapalenia opłucnej).

Profilaktyka

Ogólne działania zapobiegawcze

• Pulsoksymetria
  • Ma ogromne znaczenie, ponieważ może wykryć obniżoną saturację na wczesnym etapie.
• Podawanie tlenu
  • Wszyscy pacjenci z zaburzeniami oddychania lub zagrożeni takimi zaburzeniami powinni być monitorowani pod kątem wysycenia tlenem i częstości tętna za pomocą pulsoksymetru.
  • Podawanie tlenu jest zalecane u wszystkich pacjentów we wczesnej fazie przebudzenia, bezpośrednio po przebudzeniu lub podczas transportu.
• Inne działania zapobiegawcze
  • W zapobieganiu powikłaniom oddechowym istotne jest odpowiednie łagodzenie bólu, profilaktyka przeciwzakrzepowa, inhalacja lekami rozszerzającymi oskrzela, pozycja ciała ułatwiająca kaszel i głębokie oddechy (np. w pozycji półsiedzącej), wczesna mobilizacja i dokładne informowanie pacjenta przed operacją.
• W bezdechu sennym
  • Jeśli stwierdzono obturacyjny bezdech senny, u pacjenta należy stosować aparaty CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) przez kilka dni po operacji.

Specjalne działania zapobiegawcze

• Higieniczna dezynfekcja rąk jest nadal najważniejszym środkiem zapobiegawczym w profilaktyce zapalenia płuc u pacjentów wentylowanych mechanicznie.
• Należy w miarę możliwości przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych przedoperacyjne postępowanie przygotowawcze, które polega na leczeniu przewlekłych zaburzeń układu oddechowego.
• Przedoperacyjny trening oddechowy u pacjentów z zaburzoną czynnością płuc lub innymi czynnikami ryzyka
• Leczenie innych chorób podstawowych będących czynnikami predysponującymi
• Przedoperacyjne zaprzestanie palenia^7-8
  • Badania obserwacyjne wskazują na zwiększoną zapadalność na pooperacyjne zapalenie płuc u palaczy.
  • U pacjentów, którzy zaprzestali palenia co najmniej 2 miesiące przed zabiegiem, ryzyko jest tak niskie, jak u osób niepalących.
• Optymalizacja stanu odżywienia
• Odżywianie dojelitowe jest lepsze niż pozajelitowe.
• W miarę możliwości ograniczenie lub odstawienie leków immunosupresyjnych
• Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej w celu zapobiegania pooperacyjnemu zapaleniu płuc.
• Wartość okołooperacyjnego stosowania środków antyseptycznych na błonę śluzową jamy ustnej i gardła jest niejasna.
• Różne techniki znieczulające lub przeciwbólowe
  • Wyniki badań są niejednoznaczne⁷, ale po znieczuleniu zewnątrzoponowym z pooperacyjnym zewnątrzoponowym leczeniem bólu lub bez niego może występować mniej przypadków pooperacyjnego zapalenia płuc niż po znieczuleniu ogólnym.^9-10
• Pooperacyjna fizjoterapia płuc
  • Udowodniono, że zmniejsza zapadalność na pooperacyjne powikłania płucne.¹¹

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zapalenie płuc opóźnia powrót do zdrowia po zabiegu operacyjnym, a słabe zaopatrzenie tkanek w tlen może negatywnie wpływać na gojenie się ran.

Powikłania

• Zgon

Rokowanie

• W dużym przeglądzie systematycznym wykazano, że umiera 10% pacjentów z pooperacyjnym zapaleniem płuc.¹⁰
• Jeśli dojdzie do zakażenia ogólnoustrojowego (sepsy), śmiertelność znacznie wzrasta.⁷

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zapalenie płuc