Informacje ogólne

Definicja

• Najczęstszą zawodową chorobą płuc w krajach zachodnich jest astma zawodowa, przy czym jeszcze bardziej powszechny wydaje się być zawodowy nieżyt nosa.
• Coraz większą rolę odgrywa też nasilenie uprzednio rozpoznanej astmy lub nieżytu nosa spowodowane czynnikami zawodowymi.
• Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych jest rzadką, ale poważną chorobą wynikającą z narażenia zawodowego.

Częstość występowania

• Astma i inne dolegliwości alergiczne stanowią coraz większy problem.

Etiologia i patogeneza

• Pomimo przeznaczenia znacznych środków na ograniczenie narażenia na dym, pyły, gazy i opary w przemyśle, nadal istnieje znaczne narażenie zawodowe na alergeny unoszące się w powietrzu.
• Nowe procesy produkcyjne, materiały i produkty powodują powstawanie nowych potencjalnych alergenów.

ICD-10

• J45 Astma oskrzelowa
  • J45.0 Astma oskrzelowa w głównej mierze z przyczyn alergicznych
  • J45.1 Astma oskrzelowa niealergiczna
  • J45.8 Astma oskrzelowa mieszana
  • J45.9 Astma oskrzelowa, nieokreślona
• J30 Naczynioruchowy i alergiczny nieżyt nosa
  • J30.1 Alergiczny nieżyt nosa spowodowany pyłkami roślin
  • J30.2 Inne sezonowe alergiczne nieżyty nosa
  • J30.3 Inne alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa
  • J30.4 Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, nieokreślone
• J67 Zapalenie płuc związane z nadwrażliwością na pył organiczny
  • J67.7 Płuco osób przebywających w pomieszczeniach sztucznie klimatyzowanych lub nawilżanych
  • J67.9 Zapalenie płuc z nadwrażliwości wywołane przez nieokreślony pył organiczny

Astma zawodowa

• Zobacz także artykuł: astma

Patogeneza

• Astmę związaną z praca zawodową zazwyczaj dzieli się astmę zawodową oraz astmę zaostrzaną przez czynniki zawodowe
  • może występować z okresem utajenia lub bez niego, od początku narażenia do wystąpienia choroby
• Astma zawodowa spowodowana mechanizmami immunologicznymi zwykle występuje z opóźnieniem i jest ona w zdecydowanej większości przypadków warunkowana immunologicznie
• IgE-zależna
  • występuje najczęściej po narażeniu na substancje wielkocząsteczkowe (>1 kDA).
  • często obserwuje się zarówno reakcje natychmiastowe, jak i opóźnione, w tym uwalnianie histaminy i reakcję eozynofilową z uwalnianiem leukotrienów
• IgE-niezależna
  • substancje mikrocząsteczkowe powodują głównie astmę zawodową na tle immunologicznym, w której pośredniczą receptory inne niż IgE
  • szeroki zakres związków, od bakterii, grzybów i endotoksyn po izocyjaniany i metale, może aktywować NF-κB w komórce poprzez receptory błonowe, uruchamiając w ten sposób kaskadę zapalną z udziałem cytokin prozapalnych i zapalnych
• Wyróżnia się także astmę zawodową wywołaną przez czynniki drażniące.¹

Częstość występowania

• Astma zawodowa jest najczęstszym zawodowym zaburzeniem płucnym w krajach uprzemysłowionych²
• Około 15-33% przypadków astmy dorosłych wykazuje związek z pracą zawodową³
• Częściej obserwuje się zaostrzenie przebiegu astmy atopowej w środowisku pracy niż rozpoznaje astmę zawodową. Nie można jednak wykluczyć współwystępowania obu chorób u jednego pracownika. Napady astmy mogą być prowokowane alergenami pospolitymi wynikającymi z atopii (pyłki traw, kurz, pył organiczny np. w piekarni), wysiłkiem fizycznym lub inhalacją zimnego powietrza (praca w chłodni)^4,3

Diagnostyka

• Diagnostyka składa się z trzech części:
  • ustalenie rozpoznania astmy
    • patrz: astma
  • potwierdzenie odpowiedniego związku czasowego między pracą a objawami
  • w miarę możliwości identyfikacja czynnika wyzwalającego

Zawodowy nieżyt nosa

• Zobacz także artykuł: alergiczny nieżyt nosa

Definicja

• Nieżyt nosa na tle zapalnym w wyniku narażenia na unoszące się w powietrzu alergeny i czynniki drażniące, ale nie wystepujący w wyniku narażenia na bodźce poza miejscem pracy
• Mechanizmy mogą być alergiczne lub toksyczne
• Nie wypracowano międzynarodowego konsensusu diagnostycznego

Patogeneza

• Zawodowy nieżyt nosa zwykle klasyfikuje się w zależności od tego, czy istnieje okres utajenia między początkiem narażenia a początkiem choroby

Częstość występowania

• Zawodowy nieżyt nosa i astma są ze sobą ściśle powiązane i mają wspólne czynniki przyczynowe. Chorobowość zawodowego nieżytu nosa wydaje się być trzykrotnie wyższa od chorobowości astmy zawodowej.
• Zawodowy nieżyt nosa często poprzedza astmę zawodową.
  • w przypadku już występującego zawodowego nieżytu nosa, znacznie wzrasta ryzyko zachorowania na astmę zawodową (iloraz szans 4,8).
• Alergiczny nieżyt nosa współistniejący z astmą może prowadzić do utraty kontroli choroby i jej zaostrzeń.³

Diagnostyka

• Dyskusyjne jest, które kryteria należy stosować
• W fińskim badaniu alergiczny nieżyt nosa zdefiniowano w oparciu o objawy, swoiste uczulenie na alergeny w miejscu pracy, dodatni wynik podstawowego testu prowokacyjnego i wykluczenie innych przyczyn nieżytu nosa⁵
• Test prowokacyjny w przypadku tego schorzenia jest jednak czasochłonny i nie jest standaryzowany

Zawodowe alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

• Zobacz także artykuł: alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

Definicja

• Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych jest śródmiąższową, pęcherzykową chorobą zapalną, głównie zajmującą obwodowe obszary płuc.
• Choroba płuc związana z wdychaniem antygenów w miejscu pracy 
  • przyczynami może być wdychanie pyłów organicznych zawierających promieniowce termofilne (powszechne w glebie, kompoście), ameby, grzyby i bakterie, białka zwierzęce i roślinne (powszechne), ale również substancji chemicznych o niskiej masie cząsteczkowej (izocyjaniany i bezwodniki) oraz metali (beryl i kobalt)⁶

Częstość występowania

• Większość przypadków wynika z narażenia zawodowego i występuje głównie w rolnictwie i u osób pracujących w ptactwem
• Choruje niewielka część narażonych osób
• Chorobowość wśród rolników waha się od mniej niż 1% do 6%

Patogeneza

• Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych występuje w postaci ostrej, podostrej lub przewlekłej.⁶
• Postać ostra
  • występuje w ciągu godzin i dni od powtarzalnego narażenia, objawy grypopodobne, takie jak gorączka, dreszcze i kaszel
  • w HRCT nacieki typu mlecznego szkła, w badaniu histologicznym zmiany w pęcherzykach płucnych
• Postać podostra
  • objawia się dusznością i kaszlem, często z okresowymi zaostrzeniami związanymi z powtarzającym się długotrwałym narażeniem (tygodnie, miesiące)
  • w badaniach obrazowych mikroguzkowe nacieki i otwory powietrzne, w badaniu histologicznym tworzenie się ziarniniaków i zmiany oskrzelowo-pęcherzykowe
• Postać przewlekła
  • niewielkie narażenie trwające miesiącami i latami, często objawia się dusznością, kaszlem, zmęczeniem i utratą masy ciała
  • badania obrazowe i histologiczne wykazują zwłóknienie o strukturze plastra miodu oraz rozedmę płuc
• Choroba występuje głównie u osób niepalących

Diagnostyka

• Diagnostyka opiera się na wynikach badania przedmiotowego, restrykcyjnym zaburzeniu czynności płuc i niskim współczynniku dyfuzji oraz obecności typowych zmian radiologicznych i cech immunologicznych (stosunek CD4/CD8 w normie).
• Diagnostyka może obejmować procedury diagnostyczne, takie jak płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, TK o wysokiej rozdzielczości, biopsję płuc i test prowokacyjny

Narażenie w miejscu pracy

• Zidentyfikowano ponad 250 substancji, które mogą powodować astmę i nieżyt nosa.
• Zawody wysokiego ryzyka:
  • piekarze
  • rolnicy
  • spawacze
  • osoby narażone na enzymy, izocyjaniany, bezwodniki kwasowe, pyły drzewne i pracujące ze zwierzętami laboratoryjnymi
  • pracownicy przemysłu farmaceutycznego
  • fryzjerzy

Profilaktyka

• Profilaktyka pierwotna
  • zależność dawka-odpowiedź jest jednoznacznie potwierdzona -zawodowym chorobom alergicznym można więc zapobiegać poprzez minimalizowanie lub eliminowanie narażenia na alergeny w miejscu pracy
  • osoby ze skłonnościami do atopii należy przestrzec, aby nie podejmowały pracy w zawodach, w których będą narażone na alergeny wielkocząsteczkowe
• Profilaktyka wtórna
  • wczesne rozpoznanie, a następnie wyeliminowanie alergenów poprawiają rokowanie
  • w alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych rokowanie w decydującym stopniu zależy od wykluczenie narażenia
• Efekt profilaktyki
  • nie udokumentowano, że zapobieganie alergicznym zawodowym chorobom układu oddechowego doprowadziło do spadku zapadalności, ale istnieją przykłady, że określone środki były skuteczne