Co to jest astma?

Definicja

Astma jest przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych z napadowym obrzękiem błony śluzowej oskrzeli i skurczem mięśni zlokalizowanych w ścianie oskrzeli. W efekcie dochodzi do chwilowego zwężenia dróg oddechowych. Osoby dotknięte chorobą cierpią na duszności i silny kaszel. Zmiany te występują zazwyczaj epizodycznie w związku z pewnymi czynnikami wyzwalającymi. W fazach pomiędzy napadami większość chorych nie ma żadnych dolegliwości, a oskrzela ponownie się rozszerzają.

Objawy

Typowe objawy to epizody kaszlu (często w nocy), ucisk w klatce piersiowej, świszczące dźwięki (świsty) podczas oddychania i utrudnione oddychanie (szybkie, płytkie oddechy), aż do ciężkiej duszności. Wydech trwa dłużej i jest męczący.

Napady są wywoływane przez pewne czynniki wyzwalające (patrz poniżej). Przy bardzo ciężkim napadzie astmatycznym osoba chora czasami prawie nie oddycha (nie ma kaszlu ani świstów), ma zawroty głowy i może stracić przytomność (nagły przypadek!). 

Przyczyny

W rozwoju astmy rolę odgrywa prawdopodobnie kilka czynników, takich jak predyspozycje dziedziczne, czynniki zewnętrzne i warunki życia. Ze względu na etiologię wyróżnia się astmę alergiczną i astmę niealergiczną. Występują również formy mieszane. Ponadto istnieją odrębne postaci tej choroby (np. astma aspirynowa, wysiłkowa, eozynofilowa).

Uważa się, że u dzieci ważną przyczyną są alergiczne reakcje dróg oddechowych, natomiast u dorosłych większą rolę odgrywa nadwrażliwość dróg oddechowych bez prawdziwej reakcji alergicznej. Dolegliwości są często wywoływane przez infekcje dróg oddechowych.

Znaczenie dziedziczenia: Często na tę chorobę zapadają dzieci, których rodzice chorują na astmę. Ponadto istnieje związek między astmą a innymi chorobami alergicznymi, takimi jak wyprysk atopowy lub katar sienny. Tak więc osoby z alergią lub chorobami alergicznymi w rodzinie są bardziej narażone na rozwój astmy niż inni.

Palenie (także bierne) prowadzi do zwiększenia ryzyka rozwoju astmy. Wpływ na rozwój choroby mają również warunki klimatyczne panujące w pomieszczeniach i zanieczyszczenie powietrza. Możliwe, że stosowanie paracetamolu i antybiotyków o szerokim spektrum działania w czasie ciąży zwiększa częstość występowania astmy u dzieci. Wpływ wirusowych zakażeń układu oddechowego w dzieciństwie nie jest do końca poznany. Choroby o takim podłożu mogą bowiem przyczyniać się do rozwoju astmy, ale mogą nawet przed nią chronić.

Osoby z nadwagą zwykle mają więcej dolegliwości, których nie da się leczyć tak skutecznie jak u pacjentów o prawidłowej masie ciała.

Do czynników, które mogą przyczynić się do rozwoju astmy należy m.in. reakcja alergiczna na roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt, pyłki. Astma zawodowa jest ważnym obszarem w medycynie pracy. Do jej rozwoju przyczyniają się np.: kurz, mąka, gazy i niektóre substancje chemiczne.

Inne obciążające czynniki zewnętrzne, takie jak zimne powietrze, dym, sport, infekcje, przyjmowanie niektórych leków (np. beta-adrenolityków, kwasu acetylosalicylowego) lub stres mogą również wywołać napad astmatyczny.

Epidemiologia

Astma może wystąpić w każdym okresie życia – od niemowlęctwa do wieku emerytalnego. Częstość występowania astmy wzrasta, ale ryzyko ciężkiego przebiegu choroby maleje. Na astmę cierpi około 10% dzieci i młodzieży oraz 6% dorosłych w Europie. Choroba znacznie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn.

Badania dodatkowe

• Diagnozę stawia się na podstawie typowych objawów i pomiaru czynności płuc.
• Ponieważ dolegliwości często się zmieniają, zaleca się monitorowanie przebiegu choroby.
• Lekarz prosi o dokładny opis objawów i wskazanie możliwych przyczyn. Ważna jest również informacja o alergiach w rodzinie.
• Płuca są osłuchiwane za pomocą stetoskopu w celu oceny szmerów oddechowych.

Badanie czynności płuc

• Przeprowadzane są również różne testy mające na celu ocenę czynności płuc.
• Tak zwana spirometria może być wykonana w praktyce lekarza rodzinnego. Podczas badania pacjenci muszą najpierw wziąć powolny, głęboki wdech, a następnie wykonać siłowy i szybki wydech do rurki. Urządzenie mierzy ilość wydychanego powietrza oraz prędkość jego przepływu.
• Przy tzw. próbie rozkurczowej pacjenci otrzymują lek na astmę, który rozszerza oskrzela przed kolejną spirometrią. Poprawa przepływu powietrza po lekach wyraźnie wskazuje na astmę.
• Podejrzenie astmy można potwierdzić próbą prowokacyjną z metacholiną. Substancja czynna powoduje zwężenie dróg oddechowych u osób z astmą. Spirometria wykazuje wówczas znacznie pogorszone wartości.
• Szczególnie w przypadku, gdy dzieci mają objawy astmy podczas aktywności fizycznej, spirometrię wykonuje się po wysiłku fizycznym (takim jak bieganie lub jazda na rowerze). Jest to próba wysiłkowa.
• W gabinecie pulmonologa może być wykonane bardziej złożone badanie czynności płuc zwane pletyzmografią całego ciała, które pozwala zebrać jeszcze więcej danych na temat czynności płuc.

Dalsze badania

• W specjalistycznej praktyce pulmonologicznej w wydychanym powietrzu może być mierzony tlenek azotu jako marker pomiar FeNO.
• Aby wykluczyć inne przyczyny problemów z oddychaniem, można wykonać zdjęcie rentgenowskie płuc lub nawet tomografię komputerową (TK).
• Różne badania krwi mogą wykazać, czy występuje zakażenie dróg oddechowych, a także dostarczyć dodatkowych informacji dotyczących alergii lub utrzymującego się stanu zapalnego płuc.
• Przy podejrzeniu alergii ważne jest, aby za pomocą specjalnych testów (np. test punktowy) zidentyfikować dokładny czynnik wyzwalający. To pozwoli osobom dotkniętym chorobą w miarę możliwości unikać zidentyfikowanych alergenów.

Leczenie

Cel leczenia

Celem leczenia astmy jest uzyskanie długotrwałej, dobrej kontroli nad chorobą. Należy zapobiegać ciężkim przebiegom z utrudnionym oddychaniem i silnym kaszlem oraz łagodzić dolegliwości, jeśli mimo podejmowanych środków nastąpi napad astmatyczny. Czynność płuc i wydolność fizyczna powinny być możliwie optymalne. Ponadto celem terapii jest, aby astma w miarę możliwości nie upośledzała rozwoju fizycznego, psychicznego i umysłowego u dzieci, ani aktywności fizycznej i społecznej. Należy również starać się unikać powikłań choroby i działań niepożądanych leczenia.

Leki

• Wyróżnia się leki przynoszące ulgę (substancje czynne łagodzące ostre dolegliwości oddechowe) oraz leki kontrolujące (substancje czynne do dłuższej, zapobiegawczej terapii).
• Najczęściej leki stosowane do inhalacji mają postać inhalatora ciśnieniowego lub proszkowego. W przypadku inhalatorów ciśnieniowych należy pamiętać, że zawierają one szkodliwe dla klimatu propelenty.

Leki przynoszące ulgę

• Beta-2 sympatykomimetyki działają rozluźniająco na mięśnie dróg oddechowych, przez co rozszerzają drogi oddechowe i ułatwiają przepływ powietrza podczas wdechu i wydechu.
• Stosuje się leki krótko działające, które wykazują skuteczność przez kilka godzin i długo działające, których efekty terapeutyczne utrzymują się zwykle od 12 do ponad 24 godzin. Leki krótko działające wykazują szczyt swojego działania już po około kilku minutach. Natomiast leki długo działające zaczynają szybciej lub wolniej kontrolować przebieg choroby.
• Innym rodzajem leków rozszerzających drogi oddechowe są tzw. krótko działające środki antycholinergiczne. Stosuje się je w przypadku cięższej postaci astmy lub ostrych napadów astmatycznych.
• Lekiem przynoszącym ulgę (doraźnym) jest inhalator z beta-2 sympatykomimetykami i glikokortykosteroidem w małej dawce.
• Jeśli pacjent potrzebuje doraźnego leku częściej niż dwa razy w tygodniu, zaleca się również stosowanie leku o przedłużonym działaniu (kontrolującego).

Leki kontrolujące

• Korzystanie z leków doraźnych można ograniczyć dzięki długotrwałej terapii przeciwzapalnej.
• Zazwyczaj stosuje się w takim przypadku wziewny glikokortykosteroid (w proszku lub spray'u), który działa przeciwzapalnie i zapobiega napadom astmatycznym. Działanie tego leku zaczyna się powoli.
• Wziewny glikokortykosteroid w różnych dawkach, w zależności od stopnia ciężkości, stanowi podstawę tej długoterminowej terapii i jest łączony z innymi lekami odpowiednio do przebiegu choroby.
• Jako leki kontrolujące stosuje się również długo działające beta-2 sympatykomimetyki i cholinolityki.

Kombinacje

• Wielu producentów już teraz łączy kilka wymienionych leków, np. w spray'u, aby ułatwić pacjentom ich stosowanie.
• Dla niektórych chorych dobrym rozwiązaniem jest również stałe połączenie długo działającego beta-2 sympatykomimetyku (formoterolu) i wziewnego glikokortykosteroidu w małej dawce, które w razie potrzeby można również stosować doraźnie.

Przeciwciała monoklonalne

• Dla pacjentów ze szczególnie nasilonymi dolegliwościami dostępne są inne substancje czynne, które rozszerzają oskrzela lub jeszcze precyzyjniej przeciwdziałają reakcji zapalnej (tzw. przeciwciała monoklonalne). Stosuje się je w niewielkiej grupie chorych.

Optymalny lek

• Zasadniczo chodzi o to, aby zapewnić pacjentom zarówno szybko działające leki w razie napadu astmatycznego, jak i (odpowiednio do potrzeb) długotrwałą terapię, która przeciwdziała zmianom w oskrzelach. Istnieją dokładne zalecenia dla lekarzy, jak leczyć astmę i jakie leki stosować w zależności od nasilenia objawów (stopniowy schemat leczenia).
• W przypadku bardzo łagodnej astmy o stosunkowo rzadkich objawach doraźne leczenie krótko działającymi lekami rozszerzającymi drogi oddechowe może być wystarczające.
• Alternatywnie, w razie potrzeby można zastosować spray z beta-2 sympatykomimetykiem i glikokortykosteroidem w małej dawce.
• W innym przypadku dodatkowo zalecana jest przeciwzapalna, profilaktyczna terapia długoterminowa (glikokortykosteroid ).
• Jeśli stosujesz glikokortykosteroid w postaci spray'u, bardzo ważne jest, aby po jego zażyciu przepłukać usta wodą (kortyzon hamuje miejscowo mechanizmy obronne i dlatego może prowadzić do zakażeń grzybiczych w jamie ustnej, czego można uniknąć poprzez płukanie).
• Jeśli ta terapia nie jest wystarczająca, dołącza się do niej długo działające leki rozszerzające drogi oddechowe lub cholinolityki.
• Przy ciężkiej astmie można również podać glikokortykosteroid w postaci tabletek lub nawet bardziej specyficzne substancje czynne.
• Z jednej strony ważne jest przyjmowanie leków w taki sposób, aby objawy były jak najlepiej kontrolowane. Z drugiej jednak strony lekarze dbają o to, aby tę kontrolę osiągnąć przy użyciu jak najmniejszej ilości ieków, podawanych w możliwie najmniejszej dawce, żeby uniknąć działań niepożądanych.
• W trakcie leczenia terapia nierzadko wymaga skorygowania, dlatego ważne jest regularne wykonywanie testów oddechowych PEF (peak expiratory flow – szczytowy przepływ wydechowy) wykonywane w domu i badania kontrolne. Badania czynnościowe płuc również odgrywają ważną rolę w długoterminowym rokowaniu i powinny być wykonywane regularnie przynajmniej raz w roku podczas terapii.
• Po ostrym napadzie astmatycznym zaleca się jak najszybsze przeprowadzenie kolejnego dokładnego badania.

Szczepienia

• Szczepienia, zwłaszcza przeciwko pneumokokom i wirusom grypy, COVID-19, RSV, krztuścowi są szczególnie ważne dla osób z astmą.

Astma alergiczna

• W przypadku potwierdzonej astmy alergicznej terapia jest dostosowywana do ekspozycji na zidentyfikowany czynnik wyzwalający, np. stężenie pyłków.
• Dodatkowo, jeśli objawy są dobrze kontrolowane dzięki terapii lekami wziewnymi lub w postaci tabletek, można przeprowadzić tzw. immunoterapię swoistą. Tutaj, pod nadzorem lekarza, regularnie przez co najmniej 3 lata podaje się substrat danego czynnika wyzwalającego (alergenu) w tabletkach lub podskórnych zastrzykach.
• Celem terapii jest przyzwyczajenie układu odpornościowego do czynnika wyzwalającego, aby nie dochodziło już do nadmiernych reakcji przebiegających z dusznością.

Astma w ciąży

• Dobre kontrolowanie astmy jest szczególnie ważne podczas ciąży. Dlatego należy kontynuować przyjmowanie przepisanych leków.
• Kontrola astmy powinna być również oceniana podczas badań przebiegu ciąży.
• Kobiety w ciąży z niedostateczną kontrolą astmy powinny być otoczone opieką współpracujących ze sobą pulmonologów i ginekologów.

Sytuacja kryzysowa

• Jeśli napad astmatyczny nie ustaje i oddech pogarsza się pomimo zastosowania odpowiednich leków wziewnych, konieczne jest wezwanie pomocy medycznej.
• W takich przypadkach często niezbędna jest hospitalizacja. W szpitalu lekarz może podać kolejne leki i wspomagać oddychanie maską tlenową.

Co może Pan/Pani zrobić sam?

• Unikaj czynników, które mogą wywołać napad astmatyczny. Zaliczają się do nich dym papierosowy i zimne powietrze, a także np. zwierzęta domowe, pyłki roślin, niektóre leki (ASA, NLPZ czy beta-adrenolityki) bądź czynniki wyzwalające w miejscu pracy.
• Zasadniczo pozytywny wpływ ma sprawność fizyczna i dlatego tak ważny jest regularny trening (należy zachować ostrożność w przypadku astmy wysiłkowej!). 
• Pomocne jest również zrzucenie zbędnych kilogramów przy nadwadze.
• Rzuć palenie.
• Prowadź dziennik, aby monitorować napady astmatyczne i zidentyfikować potencjalne czynniki wyzwalające; do tego celu można użyć odpowiedniej aplikacji.
• Przestrzegaj indywidualnego planu leczenia, który obejmuje samodzielne monitorowanie czynności płuc.
• Na specjalnych szkoleniach można dowiedzieć się o przyczynach i skutkach choroby oraz dostępnych metodach leczenia.
• Ważne jest również, aby nauczyć się prawidłowej techniki inhalacji przy zażywaniu leków wziewnych. Zwłaszcza dla dzieci dostępne są inhalatory, które ułatwiają stosowanie leków. Wybór odpowiedniego inhalatora jest ważny dla wszystkich pacjentów.
• Z pomocą fizjoterapeutów można nauczyć się pewnych technik oddechowych i metod ułatwiających oddychanie w przypadku wystąpienia duszności.

Rokowanie

Dzieci z łagodną astmą mają dobre rokowania. U nawet połowy małych pacjentów objawy ustępują w okresie dojrzewania. W przypadku niektórych dorosłych z czasem w drogach oddechowych może dojść do trwałych zmian, co powoduje ich przewlekłe zwężenie. Osoby z astmą, które palą są szczególnie narażone na rozwój chorób przewlekłych (POChP).

Chorzy, którzy przez wiele lat byli leczeni preparatami kortyzonowymi są podczas wizyt kontrolnych również badani pod kątem niepożądanych zmian w gospodarce kortyzonowej organizmu, które należy w porę leczyć. U dzieci długotrwała terapia dużymi dawkami kortyzonu może prowadzić do zahamowania wzrostu. Również ten aspekt jest regularnie kontrolowany. Ponieważ jednak większość pacjentów z astmą nie przyjmuje kortyzonu w postaci tabletek, lecz w formie wziewnej, dzięki którym kortyzon działa praktycznie tylko w płucach, działania niepożądane są bardzo rzadkie.

Dodatkowe informacje

• Napad astmatyczny u dorosłych
• Astma u dzieci
• Palenie szkodzi zdrowiu
• Astma – informacje dla personelu medycznego

Autor

• Martina Bujard, dziennikarka naukowa, Wiesbaden
• Magda Łabęcka, lekarz, Kraków (edytor)