Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Termin międzynarodowy: Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)
  • Zwana jest również zespołem Sharpa od nazwiska pierwszego badacza, który ją opisał.
• Zapalna choroba układowa o nieznanej przyczynie
• Mieszana choroba tkanki łącznej jest definiowana przez jednoczesne występowanie¹:
  1. wysokiego miana przeciwciał przeciwko rybonukleoproteinie U1 (anty-U1-RNP)
  2. nakładających się objawów i wyników badań co najmniej dwóch układowych chorób reumatycznych, takich jak:
     • toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
     • twardzina układowa/sklerodermia
     • zapalenie mięśni lub zapalenie skórno-mięśniowe 
     • reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Częstość występowania

• Chorobowość
  • choroba rzadka, chorobowość około 2–6 przypadków na 100 000 osób²
• Płeć
  • stosunek liczby kobiet do mężczyzn około 4:1
• Wiek
  • wystąpienie możliwe w każdym wieku, początek choroby zwykle między 15. a 35. rokiem życia

Etiologia i patogeneza

• Etiologia niewyjaśniona, prawdopodobną przyczyną jest przewlekła aktywacja układu odpornościowego po ekspozycji na czynnik środowiskowy, na podłożu predyspozycji genetycznej. 
• Przeciwciała anty-U1-RNP odgrywają kluczową rolę w patogenezie.
• Choroba może dotyczyć prawie każdego narządu, a jej objawy kliniczne mogą być bardzo zróżnicowane.^2-4
  
  • skóra: zespół Raynauda, obrzęknięte dłonie i palce, sklerodaktylia (stwardnienie skóry obwodowo od stawów śródręczno-paliczkowych), wysypka, zapalenie naczyń skóry (ok. 95%)
  • stawy: zapalenie stawów (ok. 60–95%)
  • układ mięśniowy: zapalenie mięśni (ok. 65%)
  • płuca/opłucna: śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie opłucnej (ok. 50%)
  • nadciśnienie płucne (ok. 10–45%)
    • istotna przyczyna zgonu w mieszanej chorobie tkanki łącznej
  • serce: zapalenie osierdzia, dolegliwości ze strony mięśnia sercowego (ok. 40%)
  • przewód pokarmowy: atrofia przełyku, zaburzenia motoryki przełyku (ok. 65%)
  • zajęcie nerek i OUN rzadsze i przeważnie łagodne (ok. 25%)
• Poniższy zespół objawów przemawia bardziej za mieszaną niż za specyficzną chorobą tkanki łącznej⁴:
  • objaw Raynauda, obrzęknięte dłonie i palce
  • nasilone zapalenie stawów
  • nadciśnienie płucne
  • brak istotnego zajęcia nerek i OUN
  • potwierdzenie obecności przeciwciał anty-U1-RNP

ICD-10

• M35.1 Inne zespoły nakładające się
  • Mieszana choroba tkanki łącznej (mixed connective tissue disease – MCTD)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Trudności w rozpoznaniu ze względu na objawy i wyniki badań jak w innych chorobach autoimmunologicznych
  • we wczesnych stadiach często określana jako „niezróżnicowana choroba tkanki łącznej” (undifferentiated connective tissue disease - UCTD)
• Różne systemy diagnostyczne i klasyfikacyjne, z których żaden nie jest powszechnie akceptowany.^5-8
• Czułość i swoistość kryteriów Alarcón-Segovii wynosi odpowiednio 63% i 86%.⁵

Rozpoznania różnicowe

• Zespół Raynauda
• Toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
• Twardzina układowa / sklerodermia
• Zapalenie wielomięśniowe
• Reumatoidalne zapalenie stawów

Wywiad

• We wczesnej fazie choroby często występują⁴:
  • wyczerpanie i zmęczenie
  • stany podgorączkowe
  • zespół Raynauda
  • ból mięśni
    

    Zespół Raynauda
  • bóle stawów
• Charakterystyczne objawy w trakcie rozwoju choroby:
  • obrzęk dłoni
  • obrzęki palców
  • zapalenie błony maziowej (synovitis)
  • sklerodaktylia (stwardnienie skóry obwodowo od stawów śródręczno-paliczkowych)

Badanie przedmiotowe

• Temperatura 
  • niewielka gorączka
• Skóra
  • zespół Raynauda
  • obrzęki palców dłoni i stóp, obrzęk dłoni
  • wapnica skóry (calcinosis cutis)
  • sklerodaktylia
    

    Sklerodaktylia z obrzękiem i wapnicą skóry (calcinosis cutis)
  • powierzchniowe zapalenie naczyń
  • owrzodzenia palców
  • zajęcie skóry często jako pierwszy objaw choroby

• Stawy
  • zapalenie stawów (obrzęk, zaczerwienienie, ograniczenie ruchomości) 
• Mięśnie
  • zapalenie mięśni (osłabienie mięśni, zanik mięśni, bolesność palpacyjna)
• Płuca
  • zapalenie opłucnej (tarcie opłucnowe, wysięk opłucnowy)
• Serce
  • zapalenie osierdzia (tarcie osierdziowe)

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

• OB oraz CRP
• Morfologia krwi: często niedokrwistość oraz leukopenia⁴ 
• Elektroforeza białek (proteinogram): często hipergammaglobulinemia⁴
• CK: podwyższona w przypadku zapalenia mięśni
• Diagnostyka serologiczna
  • przeciwciała przeciwjądrowe z różnicowaniem: przeciwciała anty-U1-RNP (dostępne bezpłatnie dla pacjentów w ramach AOS)
  • dodatnie miano niezbędne do rozpoznania, we wczesnych stadiach czynnik prognostyczny rozwoju mieszanej choroby tkanki łącznej
  • Obecność przeciwciał bez obrazu klinicznego choroby nie umożliwia postawienia rozpoznania.
  • czynnik reumatoidalny: wynik dodatni w 50‒70% przypadków⁴
  • przeciwciała anty-CCP: wynik dodatni w 50% przypadków⁴

EKG

• Zaburzenia przewodzenia elektrycznego serca (blok AV/odnóg, blok AV)
• Cechy przerostu prawej komory w przypadku nadciśnienia płucnego, serca płucnego (cor pulmonale)

RTG klatki piersiowej

• Może wykazać śródmiąższowe zapalenie płuc, wysięk opłucnowy.

Diagnostyka specjalistyczna

Echokardiografia

• Nadciśnienie płucne/serce płucne (cor pulmonale)
  • Mieszane choroby tkanki łącznej należą do chorób reumatologicznych, które szczególnie często wiążą się z nadciśnieniem płucnym (10–45%).
• Wysięk osierdziowy

TK

• Śródmiąższowe zapalenie płuc

Spirometria/pletyzmografia

• Czynność płuc w przypadku śródmiąższowego zapalenia płuc

Badanie elektrofizjologiczne

• Zapalenie mięśni

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia mieszanej choroby tkanki łącznej – skierowanie do reumatologa

Leczenie

Cele leczenia

• Ograniczenie aktywności choroby
• Zapobieganie powikłaniom

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak dostępnego leczenia przyczynowego, choroba jest nieuleczalna.⁹

Farmakoterapia

• Nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną dotyczących leczenia mieszanej choroby tkanki łącznej; postępowanie opiera się na skuteczności leczenia podobnych objawów w innych chorobach autoimmunologicznych.⁹
• Często skuteczne jest leczenie skojarzone, w którym stosowane są:
  • NLPZ
  • hydroksychlorochina
  • glikokortykosteroidy w niskich dawkach
• W przypadku ciężkich przebiegów podawane również^2,9:
  • inne klasyczne (cDMARD) lub biologiczne (bDMARD) leki modyfikujące przebieg choroby
  • leki immunosupresyjne
• W zespole Raynauda antagoniści kanału wapniowego stanowią leczenie pierwszego wyboru.
• Leczenie nadciśnienia płucnego agonistami endoteliny, inhibitorami fosfodiesterazy-5, stymulatorami cyklazy guanylowej

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nadciśnienie płucne
  • najważniejsza przyczyna zgonu u osób z mieszaną chorobą tkanki łącznej.¹⁰
• Postępujące śródmiąższowe zapalenie płuc.⁹
• Zdarzenia sercowo-naczyniowe.¹⁰
• Powikłania jako następstwo farmakoterapii.

Przebieg i rokowanie

• Choroba często ma lżejszy przebieg niż w przypadku innych chorób tkanki łącznej.¹
• Rokowanie jest przeważnie korzystne, śmiertelność nie odbiega znacząco od populacji ogólnej.¹¹
  • przeżycie 5-letnie 98%, 10-letnie 96%¹⁰
• Znaczna zachorowalność, po pierwsze na skutek objawów chorobowych, po drugie ze względu na działania niepożądane/powikłania związane z farmakoterapią.⁹
• Nierzadko pacjenci z mieszaną chorobą tkanki łącznej z czasem są ponownie diagnozowani, ponieważ zmienia się obraz kliniczny oraz wyniki badań immunologicznych.¹²

Kontrola przebiegu

• Regularne kontrole kliniczne i laboratoryjne.
• W razie potrzeby kontrola poprzez wykonanie badań:
  • echokardiografia (w przypadku nadciśnienia płucnego)
  • spirometria/pletyzmografia (w przypadku śródmiąższowego zapalenia płuc)

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Mieszana choroba tkanki łącznej

Ilustracje