Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie skórno–mięśniowe jest chorobą autoimmunologiczną cechującą się obecnością zmian skórnych i/lub objawów zapalenia mięśni.^1-2
• Więcej informacji na temat zapalenia mięśni (myositis) można znaleźć w artykule miopatie zapalne.
• Klasyfikacja:¹
  • Klasyczne zapalenie skórno–mięśniowe (dermatomyositis – DM )
    • zapalenie skórno–mięśniowe rozpoczynające się w wieku dorosłym
    • młodzieńcze zapalenie skórno–mięśniowe (juvenile dermatomyositis – JDM).
  • Kliniczne amiopatyczne (bez zajęcia mięśni) zapalenie skórno–mięśniowe (clinically amyopathic dermatomyositis – CADM)
    • amiopatyczne zapalenie skórno–mięśniowe; zmiany skórne typowe dla DM, potwierdzone biopsją, utrzymujące się ponad 6 miesięcy, brak klinicznych, laboratoryjnych, radiologicznych i histopatologicznych dowodów występowania zapalenia mięśni
    • hipomiopatyczne  (hypomyopatic dermatomysitis – HDM) zapalenie skórno–mięśniowe; zmiany skórne typowe dla DM, potwierdzone biopsją, utrzymujące się ponad 6 miesięcy, brak klinicznych dowodów występowania zapalenia mięśni, ale potwierdzone laboratoryjne, elektrofizyczne, radiologiczne lub histopatologiczne.
  • Przedamiopatyczne zapalenie skórno–mięśniowe
    • typowe zmiany skórne utrzymujące się przez mniej niż 6 miesięcy, brak wystąpienia osłabienia mięśni.
  • Adermatopatyczne zapalenie skórno–mięśniowe  
    • typowy schemat osłabienia mięśni, typowa histopatologia mięśni, brak zajęcia skóry.
• Inna klasyfikacja wyróżnia jeszcze postać paraneoplastyczną zapalenia skórno–mięśniowego (paraneoplastic dermatomyositis – PDM) oraz zapalenie skórno–mięśniowe indukowane lekami (drug–induced dermatomyositis – DIDM).³

Epidemiologia

• Zapadalność na zapalenie skórno–mięśniowe wynosi 2–9/1 000 000. Występują 2 szczyty zachorowań - w wieku dziecięcym (młodzieńcze zapalenie skórno–mięśniowe) i u osób dorosłych.
• Częstość występowania: 21/100 000.¹
• Dzieci
  • Średni wiek w chwili rozpoznania: 5-15 lat.
• Dorośli
  • Choroba pojawia się między 45. a 65. rokiem życia.
  • Występuje we wszystkich grupach wiekowych.
  • Kobiety chorują 2 razy częściej niż mężczyźni.
    • Częstość występowania zapalenia skórno–mięśniowego związanego z nowotworami złośliwymi nie zależy od płci; ryzyko wzrasta wraz z wiekiem.¹
• Możliwe jednoczesne występowanie twardziny układowej, mieszanej choroby tkanki łącznej, tocznia rumieniowatego układowego, rzadziej reumatoidalnego zapalenia stawów i zespołu Sjögrena.¹
• Choroba powiązana ze śródmiąższową chorobą płuc (interstitial lung disease – ILD), chorobami serca, zajęciem przełyku, zwapnieniami¹
  • Istotny związek z nowotworami złośliwymi w przypadku zapalenia skórno–mięśniowego u osób dorosłych.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna nie została całkowicie wyjaśniona, za rozwój zmian zapalnych w mięśniach odpowiedzialne są procesy autoimmunologiczne.
• W przypadku zapalenia skórno–mięśniowego dominuje okołobłoniasty naciek limfocytów T z komórkami CD4.
• Powiązania z określonymi typami HLA.
• Zidentyfikowano wiele przeciwciał dla zapalenia skórno–mięśniowego, z których część jest silnie związana z fenotypem klinicznym lub nowotworem (autoimmunizacja poprzez uwalniane antygeny tkanki nowotworowej).⁴
  • Zapalenie skórno-mięśniowe może poprzedzać rozpoznanie nowotworu, zostać rozpoznane
    w tym samym czasie co choroba nowotworowa lub już po jej wykryciu.²
• Możliwa etiologia wirusowa (wirusy Coxackie i Paramyxovirus), jednak ich rola nie została potwierdzona.⁴

Patofizjologia

• Dochodzi do zapalenia mięśni o podłożu immunologicznym i uszkodzenia naczyń krwionośnych.

Czynniki predysponujące

• Patrz artykuł miopatie zapalne
• W przypadku zapalenia skórno–mięśniowego:¹
  • predyspozycje genetyczne
  • płeć żeńska
  • pochodzenie z Afryki.

ICD–10

• M33 Zapalenie skórno–wielomięśniowe.
  • M33.0 Młodzieńcze zapalenie skórno–mięśniowe.
  • M33.1 Inne zapalenia skórno–mięśniowe.
  • M33.9 Zapalenie skórno–wielomięśniowe, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie jest zazwyczaj oparte na:
  • objawach klinicznych (zmiany skórne i proksymalne osłabienie mięśni)
  • podwyższonym stężeniu enzymów występujących w mięśniach
  • wynikach badań histopatologicznych (nacieki limfocytarne).
• W celu postawienia rozpoznania zapalenia mięśni należy uwzględnić w równym stopniu biopsję mięśni, wyniki badań laboratoryjnych oraz wyniki badań przedmiotowych.

Kryteria diagnostyczne

• Młodzieńcze zapalenie skórno–mięśniowe: 
  • Wiek młodzieńczy, do 16. roku życia.
  • Przebieg ostry lub podostry.
  • Zmiany chorobowe obejmują zwykle symetrycznie mięśnie proksymalne.
  • Aktywność kinazy kreatynowej (CK) prawidłowa lub podwyższona (5 do 50 razy wyższa od wartości referencyjnej).
  • Typowe zajęcie skóry.
  • Dysfagia, zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis), możliwe śródmiąższowa choroba płuc, związane z nowotworami złośliwymi.
  • W przypadku młodzieńczego zapalenia skórno–mięśniowego brak powiązania z nowotworem.
• Charakterystyczne objawy skórne świadczące o zapaleniu skórno-mięśniowym to:
  • obrzęk okołooczodołowy z symetrycznym rumieniem o typowym różowo–fioletowym odcieniu
  • rumień lub płaskie blaszki na twarzy, dekolcie i karku oraz na wyprostnych powierzchniach kończyn i grzbietu dłoni
  • świąd i nadwrażliwość na światło.¹
• Europejska Liga Przeciw Reumatyzmowi (European League Against Rheumatism – EULAR) oraz Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (Amercian College of Rheumatology – ACR) zaproponowały złożony system punktowy bazujący na objawach i wynikach badań laboratoryjnych z lub bez uwzględnienia wyników biopsji, który może być pomocny dla postawienia prawdopodobnego lub pewnego rozpoznania.⁵

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie wielomięśniowe.
• Zakażenie wirusem HIV.
• Liszaj płaski.
• Polimorficzna erupcja świetlna.
• Wyprysk w przebiegu łojotokowego zapalenia skóry.
• Toczeń rumieniowaty układowy.
• Łuszczyca.
• Wyprysk kontaktowy.
• Wyprysk atopowy.
• Włośnica.
• Działania niepożądane leków.

Wywiad

• U 30% pacjentów choroba zaczyna się od objawów skórnych, czasem z objawami mięśniowymi lub z jednocześnie występującymi objawami skórnymi i mięśniowymi (60% przypadków).¹
  
  • Objawy skórne mogą też wystąpić bez zapalenia mięśni (amiopatyczne zapalenie skórno–mięśniowe, 5–20% przypadków).
• Zmęczenie i pogorszenie ogólnego samopoczucia, czasem także gorączka.¹
• Możliwe manifestacje ogólnoustrojowe
  • Choroba wieńcowa, zapalenie osierdzia (pericarditis), kardiomiopatia rozstrzeniowa, ostra niewydolność serca), zajęcie płuc
    • objawy: ból w klatce piersiowej, duszności.
  • Możliwe zajęcie przełyku.¹ 
• Podejrzenie występowania nowotworu lub choroby tkanki łącznej.¹

Objawy mięśniowe

• Najczęstszy, początkowy objaw choroby to narastające, symetryczne osłabienie mięśni, przede wszystkim w obszarze bioder, barków oraz kończyn.
  • pacjent może zgłaszać utrudnione wchodzenie po schodach, unoszenie ramion lub wstawanie z pozycji siedzącej²
• 50% chorych doświadcza symetrycznego bólu w proksymalnych mięśniach lub stawach
  • W dalszym przebiegu choroby zajęcie mięśni przełyku, oddechowych i szyi.

Objawy skórne

• Obrzęk okołooczodołowy z symetrycznym rumieniem o typowym różowo–fioletowym odcieniu (tzw. objaw heliotropu).
• Rumień lub płaskie blaszki na twarzy, dekolcie i karku (objaw „szala”) oraz na wyprostnych powierzchniach kończyn i grzbietu dłoni z sinofioletowymi grudkami nad stawami śródręczno–paliczkowymi i międzypaliczkowymi rąk (tzw. grudki Gottrona; z uwagi na związki Gottrona z nazistami nie zaleca się używania jego nazwiska)
• Często silny świąd (nawet do 80% pacjentów)²
• Nadwrażliwość na promieniowanie UV.^1-2

Badanie fizykalne

Mięśnie

• Symetryczne osłabienie mięśni proksymalnych.
• Ból mięśni przy palpacji u 50% chorych.
• Prawidłowe czucie i odruchy.
• Atrofia mięśniowa (zanik).
• Osłabienie mięśni szyi mogące utrudniać podnoszenie głowy.
• Chrypka lub dysfonia (osłabienie mięśnie krtani).
• Możliwa duszność z powodu osłabienia mięśni klatki piersiowej.
• W niektórych postaciach choroby objawy mięśniowe mogą być słabo wyrażone (HDM) lub nieobecne (CADM).³

Objawy skórne

• Dokładna ocena skóry, w tym skóry głowy, paznokci, fałdów paznokciowych.
• W ostrym stadium choroby symetryczny, sinofioletowy rumień plamisty
  • swoiste objawy skórne w postaci sinofioletowych przebarwień powiek (rumień heliotropowy), często z obrzękiem okołooczodołowym
  • często z czerwonawym, plamistym rumieniem na policzkach, grzbiecie nosa (rumień w kształcie motyla), wyprostnych powierzchniach kończyn lub palców dłoni (grudki i objaw Gottrona).
• Zmiany skórne mogą rozprzestrzeniać się, a także mieć bardziej nieregularny kształt i barwę (poikilodermia). U niektórych pacjentów występują także stwardnienia
  • możliwość powstania typowego wzoru V na szyi lub karku (objaw „szala”).
    

    Zapalenie skórno–mięśniowe
• Hiper– lub hipopigmentacja określonych obszarów.
• Zmiany w obszarze naczyń paznokcia (kapillaroskopia) z m.in. teleangiektazją okołopaznokciową.
• Nadmierne rogowacenie, złuszczanie i pęknięcia naskórka dłoni.²
• Grudki i objaw Gottrona (objawy patognomoniczne; występują u 70% chorych) 
  • grudki Gottrona: sinofioletowe grudki w obszarze grzbietowym nad stawami międzypaliczkowymi lub śródręczno–paliczkowymi oraz na stawach łokciowych, kolanowych i skokowych
  • objaw Gottrona: rumieniowe lub sinawe zmiany skórne o charakterze plam nad wyżej wymienionymi stawami (nie występują w przestrzeniach międzypaliczkowych (w przeciwieństwie do zmian obserwowanych w przypadku tocznia rumieniowatego układowego).
• W młodzieńczej postaci obserwuje się często zwapnienia w obrębie skóry, zwłaszcza w miejscach ucisku.²
• Inne objawy skórne: tzw. ręka mechanika, objaw Raynauda, łysienie niebliznowaciejące, wykwity pęcherzowe, erytrodermia.²
• W 30–60% przypadków objawy skórne pojawiają się na wczesnym etapie choroby.

Obrzęk górnej powieki (rumień heliotropowy)

Możliwe manifestacje ogólnoustrojowe

• Zapalenie wielostawowe o tym samym rozkładzie, jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów
  • Zajęcie stawów częstsze w przypadku nakładania się na inne miopatie zapalne.
• Śródmiąższowa choroba płuc: nieznaczne obustronne trzeszczenia.
• Zaburzenia kardiologiczne: zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca (rzadko, złe rokowanie), zapalenie mięśnia sercowego, dławica piersiowa.²
• Spośród nowotworów w przebiegu DM najczęściej rozpoznawane są rak sutka, jajnika, płuc oraz przewodu pokarmowego.²

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Zazwyczaj podwyższony poziom OB oraz CRP.
• Zazwyczaj podwyższona aktywność kinazy kreatynowej (CK) 
  • Pomiar aktywności kinazy kreatynowej (CK) ma najwyższą czułość i swoistość i w większości przypadków wynik jest od 5 do 50 razy wyższy od wartości referencyjnej.
• Podwyższona aktywnośc enzymów wątrobowych (AspAT, AlAT)

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania serologiczne
• Wykrywanie obecności swoistych dla zapalenia mięśni przeciwciał autoimmunologicznych.²
  • mogą występować u do 80% pacjentów
  • MSAs - swoiste dla zapalenia mięśni (m.in anty-ARS, anty-MDA5), anty-Mi-2, anty-SRP, anty-TIF1)
  • MAAs - nieswoiste, mogą występować również w innych chorobach tkanki łącznej
• Biopsja skóry
  • W przypadku występowania objawów skórnych powiązanych z zapaleniem skórno–mięśniowym.
• Biopsja mięśnia4
  • badanie rozstrzygające w przypadku niepewnego rozpoznania
  • brak wskazań do wykonania w przypadkach o typowym przebiegu i klasycznymi zmianami skórnymi oraz wynikami w badaniach laboratoryjnych i obrazowych
• Kapilaroskopia
  • Badanie mikroskopowe naczyń włosowatych fałdu paznokcia wykazuje w przypadku zapalenia skórno–mięśniowego typowe objawy.
• RTG klatki piersiowej1
  • W przypadku wszystkich pacjentów jako badanie przesiewowe pod kątem podstawowej choroby nowotworowej.
• Kontrola czynności płuc¹
  • U wszystkich pacjentów w celu diagnostyki osłabienia mięśni oddechowych i śródmiąższowej choroby płuc.
  • Wykrycie patologicznych objawów w TK klatki piersiowej.
• TK klatki piersiowej¹
  • U wszystkich pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego.
  • W przypadku nieprawidłowości wykrytych podczas kontroli czynności płuc.
• USG mięśni²
  • w celu oceny zajęcia mięśni
• Elektromiografia (EMG)²
  • charakterystyczny „zapis miogenny”, który świadczy o pierwotnym uszkodzeniu komórek mięśniowych
  • pomocna w różnicowaniu objawów mięśniowych w przebiegu DM od miopatii posteroidowej
• Magnetyczny rezonans jądrowy (nuclear magnetic resonance – NMR)²
  
  • przydatny w wyborze mięśni do biopsji
• Więcej informacji na temat diagnostyki zapalenia mięśni można znaleźć w artykule miopatie zapalne.

Wskazania do skierowania 

• W przypadku podejrzenia zapalenia skórno–mięśniowego lub wątpliwości dotyczących rozpoznania.
• Skierowanie do neurologa, reumatologa i dermatologa.

Leczenie

Cele leczenia

• Zachowanie sprawności poprzez wzmocnienie siły mięśni oraz złagodzenie objawów pozamięśniowych (objawy skórne, dysfagia, duszność, bóle stawów, gorączka).
• Unikanie oraz ograniczenie powikłań.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie przez specjalistów neurologii, reumatologii i dermatologii.
• W przypadku objawów skórnych występujących w zapaleniu mięśni, które nie wymagają leczenia ogólnoustrojowego lub wykazują na nie niewystarczającą odpowiedź, należy wdrożyć dodatkowe działania: np. ochrona przed promieniowaniem UV, miejscowo glikokortykosteroidy lub inhibitory kalcyneuryny albo ogólnoustrojowo glikokortykosteroidy, leki immunosupersyjne lub leki przeciwmalaryczne.

Zalecenia dla pacjentów

• Ochrona przed słońcem
  • unikanie nadmiernej ekspozycji na działanie promieni słonecznych
  • stosowanie produktów do ochrony przeciwsłonecznej z wysokim stopniem ochrony (SPF 50).
• Aktywność fizyczna.

Farmakoterapia

• Ogólnoustrojowe leczenie zapalenia mięśni, patrz artykuł miopatie zapalne.
• Objawy skórne
  • Leki do stosowania miejscowego
    • Glikokortykosteroidy
      • W przypadku zajęcia twarzy należy początkowo ograniczyć czas stosowania do 2–3 tygodni.
      • Terapia interwałowa w przypadku dłuższego stosowania (np. 2 x w tygodniu).
    • Inhibitory kalcyneuryny (takrolimus 0,1%).
  • Leki ogólnoustrojowe
    • Glikokortykosteroidy jako leczenie z wyboru²
      • prednizon: początkowo 0,75- 1 mg/kg m.c./dobę
      • w ciężkich przypadkach, zwłaszcza przy nasilonym zajęciu mięśni: 3-5 pulsów prenizolonu w dawce 1000-1500 mg każdy
        • kontynuować doustnie dawką podtrzymującą, ze stopniowym zmniejszaniem w miarę ustępowania objawów 
      • w przypadku braku poprawy w ciągu 12 tygodni: włączyć leczenie immunosupresyjne
    • Leki immunosupresyjne pozwalają ograniczyć dawkę stosowanych glikokortykosteroidów²
      • metotreksat doustnie lub podskórnie 10-25 mg 1 raz na tydzień4
        • skuteczny w przypadku zarówno zmian skórnych, jak i objawów mięśniowych
        • efekt terapeutyczny po 6-8 tygodniach
      • azatiopryna 1-3 mg/kg m.c./dobę²
        • wysoka skuteczność w zakresie poprawy siły mięśniowej
        • długi początek działania - efekt terapeutyczny obserwowany nawet po kilku miesiącach
        • liczne działania niepożądane (supresja szpiku kostnego, hepatotoksyczność, reakcje nadwrażliwości)
      • mykofenolan mofetylu powoduje wzrost siły mięśniowej nawet u 90% pacjentów²
        • u pacjentów ze zmianami skórnymi nieodpowiadającymi na inne leki immunosupresyjne
        • może być stosowany jako lek pierwszego wyboru w leczeniu skojarzonym z glikokortykosteroidami u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem rozwoju śródmiąższowej choroby płuc
      • ew. rzadziej stosowane: cyklosporyna, cyklofofamid, dapson, leflunomid
    • Leki przeciwmalaryczne - stosowane głównie w leczeniu zmian skórnych²
      • hydroksychlorochina: 200-400 mg na dobę (wskazanie pozarejestracyjnie, off–label)
      • chlorochina początkowo 250 mg 2 razy na dobę przez 2 tygodnie, następnie 250 mg 1 raz na dobę (wskazanie pozarejestracyjne, off–label).
    • Immunoglobuliny (IVIG)²
      • stosowane w przypadku nieskuteczności glikokortykosteroidów i leków immunosupresyjnych
      • dawkowanie: 2 g/kg m.c. przez 2-5 dni 1 raz w miesiącu, aż do uzyskania remisji
    • Leczenie świądu: doustne leki przeciwhistaminowe¹
      • Cetyryzyna 10 mg 1 x na dobę.

Leczenie niefarmakologiczne

• Wczesna fizjoterapia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Stopniowy rozwój i zazwyczaj zajęcie proksymalnych mięśni kończyn.
• W przypadku niektórych pacjentów zapalenie mięśni może ustąpić, podczas gdy objawy skórne utrzymują się.

Powikłania

• Płuca
  • Zachłystowe zapalenie płuc.
  • Śródmiąższowa choroba płuc.
• Serce
  • Zawał serca.
  • Zaburzenia rytmu serca, blok przewodzenia przedsionkowo–komorowego.
  • Niewydolność serca.
  • Zapalenie osierdzia (pericarditis).
  • Zapalenie mięśnia sercowego.
  • Dławica.
• Zakrzepica żył głębokich.
• Choroby przewodu pokarmowego
  • Dysfagia.
  • Zaburzenia wchłaniania.
  • Choroba refluksowa przełyku.
• Nowotwory złośliwe
  • Wyższa zapadalność zwłaszcza w pierwszym roku po rozpoznaniu zapalenia skórno–mięśniowego na nowotwory, takie jak: rak jajnika, rak piersi, rak płuca, rak trzustki, rak pęcherza moczowego, rak żołądka, nowotwory jelita grubego i chłoniak nieziarniczy.
  • Praktycznie nie stwierdza się zachorowań na nowotwory w przebiegu JDM.
  • U dorosłych nowotwór złośliwy może współistnieć w 10-20% przypadków DM.
  • Ryzyko rośnie wraz z wiekiem.
  • Po skutecznym leczeniu nowotworu obserwuje się zmniejszenie nasilenia zmian skórnych i objawów mięśniowych.
• Powikłania leczenia glikokortykosteroidami.
• U dzieci, częściej niż u dorosłych, dochodzi do uogólnienia procesu chorobowego i zajęcia przewodu pokarmowego.²

Rokowanie

• Przy leczeniu immunosupresyjnym zapalenia skórno–mięśniowego i zapalenia wielomięśniowego, dane z badań wykazały remisję u 40% chorych, poprawę stanu u 43% i pogorszenie u 17%.
  • Wskaźniki przeżywalności
    • po 1 roku: 83% 
    • po 5 latach: 77%.
  • Wskaźniki pogarszające rokowanie²:
    • wzrost stosunku liczby neutrofilów do limfocytów (> 4,8)
    • wzrost stosunku  stężenia CRP do stężenia albumin (> 0,0735)
    • przyspieszenie OB 
    • obniżenie stężenia białka (< 5,5 g/dl).
  • Przyczyny zgonu: najczęściej nowotwory złośliwe i powikłania płucne
    • W przypadku braku nowotworów złośliwych wskaźnik przeżycia 5–letniego na poziomie 70–89%.

Kontrola przebiegu

• Osoby z amiopatycznym zapaleniem skórno–mięśniowym należy badać pod kątem zajęcia mięśni co 2 do 3 miesięcy przez co najmniej 2 lata.
• Aby wykluczyć chorobę nowotworową, badania przesiewowe należy wykonywać co roku przez pierwsze 3 lata od momentu postawienia diagnozy.¹
• Więcej informacji można znaleźć w artykule miopatie zapalne.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie skórno–mięśniowe.

Ilustracje

Obrzęk górnej powieki (rumień heliotropowy)

Zapalenie skórno–mięśniowe

Zapalenie skórno–mięśniowe: zmiany w obszarze fałdu paznokcia z m.in. teleangiektazją okołopaznokciową.

Zespół Raynauda

Zwapnienie

Źródła

Wytyczne

• Reich A. et al. Zapalenie skórno-mięśniowe. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2021, 108: 85-105 ptd.com.pl 

Piśmiennictwo

1. BMJ BestPractice, Dermatomyositis, Stand Mai 2022, dostęp: 30.06.2022, bestpractice.bmj.com
2. Reich A., Lis-Święty A., Krasowska D., et al. Dermatomyositis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Dermatol Rev. 2021;108:85–104. DOI: https://doi.org/10.5114/dr.2021.107278
3. Samotij D., Szczęch J., Reich A. et al. Diagnostic and therapeutic advances in dermatomyositis, Dermatol Rev 2015, 102, 183-97, www.termedia.pl
4. Jabłońska S., Majewski S. Choroby skóry i choroby przenoszone droga płciową. s.304. PZWL 2015 wyd. 1. ISBN 978-83-200-4707-3.
5. Lundberg I.E. et al. 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroups, Arthritis Rheumatol 2017, 69, 2271-82, acrjournals.onlinelibrary.wiley.com

Opracowanie

• Joanna Dąbrowska-Juszczak (redaktor)
• Katarzyna Kosiek (recenzent)
• Tomasz Tomasik (redaktor)
• Marlies Karsch–Völk (recenzent/redaktor)